急性百草枯中毒的綜合治療

濮雪華??吳兵兵??朱志云??葉紀(jì)錄

[摘要] 目的 探討急性百草枯中毒綜合治療的療效。 方法 對(duì)我院的21例百草枯中毒患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者給予了綜合性治療，包括洗胃、活性炭吸附、導(dǎo)瀉、抗氧化、激素沖擊、免疫抑制劑這些常規(guī)治療外，并予血必凈注射液解毒、血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)清除毒素治療。 結(jié)果 21例百草枯中毒患者中，11例存活，6例死亡，4例自動(dòng)出院，死亡率為47.6%。 結(jié)論 急性百草枯中毒患者盡早開展綜合治療，可提高搶救成功率；血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療能降低急性百草枯中毒的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 百草枯；中毒；血液灌流；血液濾過(guò)

[中圖分類號(hào)] R595.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）21-181-03

百草枯，化學(xué)名稱是1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，是一種快速除草劑，對(duì)人毒性極大，成人致死量約為20%原液10～15mL或40mg/kg。百草枯可導(dǎo)致多器官的損傷，尤其是肺纖維化、從而引起呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭，且無(wú)特效解毒藥，臨床病死率高達(dá)25.0%～87.8%[1]。目前對(duì)百草枯中毒，多采用洗胃、利尿、通便、血液灌流、血液透析等方法。血液灌流是救治急性百草枯中毒的重要措施之一，但療效并不能令人十分滿意[2]，故探討其救治方法具有重要的臨床意義。本科2010年3月～2014年2月共收治了21例百草枯中毒患者，其中11例存活，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例急性百草枯中毒患者均有明確服毒史，所服藥物為市售的質(zhì)量濃度為20%的百草枯溶液。其中男11例，女10例；年齡20～72歲，平均（38.5±18.1）歲；服毒量5～100mL；其中有1例合并服用有機(jī)磷農(nóng)藥；就診時(shí)間0.5～20h，平均（6.6±4.2）h；大部分為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入前已給予清水洗胃。

1.2 臨床癥狀

患者入院時(shí)均神志清楚，精神萎靡，以惡心嘔吐、腹痛、頭昏、咽喉疼痛等癥狀為主，有2例患者出現(xiàn)口咽部潰瘍，服藥量較大的患者多在3～7d內(nèi)逐漸出現(xiàn)胸悶氣急，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮合陆?，最終出現(xiàn)多器官功能不全。入院當(dāng)時(shí)尿液百草枯濃度采用連二亞硫酸鈉半定量測(cè)定，有1例患者僅服百草枯一小口，半定量結(jié)果為陰性，尿百草枯監(jiān)測(cè)顯示極淺為3例，尿百草枯監(jiān)測(cè)顯示淺為6例，尿百草枯監(jiān)測(cè)顯示深為9例，尿百草枯監(jiān)測(cè)顯示極深為2例。

1.3 治療方法

所有患者均在入院后立即給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的碳酸氫鈉反復(fù)洗胃，活性炭生理鹽水混懸液口服后，并輔以20%甘露醇導(dǎo)瀉；大量維生素C、維生素E、乙酰半胱氨酸等抗氧化；血必凈注射液100mL靜脈注射每日2次抗炎解毒；防止肺纖維化給予甲基強(qiáng)的松龍500mg，每日1次，連用3d后減量為80mg，每日1次，1周后停藥；同時(shí)使用環(huán)磷酰胺200mg，每日1次，連用3d；普萘洛爾10mg，每日3次口服；抑酸、保護(hù)胃黏膜；補(bǔ)液利尿等治療。入院2h內(nèi)予進(jìn)行血液灌流（HP）治療，使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司所生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器行床旁單泵血液灌流治療，灌流時(shí)血流量150～200mL/min，灌流時(shí)間2.5h。血液灌流后序貫予連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療，血流量200～250mL/min，濾過(guò)時(shí)間21.5h。此后每日行HP+CVVH治療，根據(jù)患者中毒程度連續(xù)使用3～7d?；颊呷朐寒?dāng)時(shí)不予吸氧，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯呼吸困難、動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮旱陀?0mm Hg時(shí)予低流量吸氧治療。入院時(shí)完善常規(guī)及生化檢查，每2～3天行一次胸部CT檢查，了解肺部情況的變化。

2 結(jié)果

所有這21例百草枯中毒的患者中，11例存活，6例死亡，4例放棄治療。其中10例口服量<30mL且在中毒后12h內(nèi)給予以上綜合治療方案的患者均搶救成功，其中在中毒后6h內(nèi)入院的3例患者未出現(xiàn)臟器損害；5例口服量>50mL的患者雖在中毒后12h內(nèi)給予以上治療方案，但其中1例在服藥24h內(nèi)死亡，另有1例在第5天死于多器官功能衰竭，另外3例患者放棄治療。6例患者口服量30～50mL，其中1例口服量為30mL，在中毒后4h入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，19h入我院的患者雖給予積極的綜合治療，但最終仍死于多器官功能衰竭；1例口服量為50mL的患者，服藥當(dāng)時(shí)即嘔吐出一部分藥物，并在中毒后30min入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃導(dǎo)瀉等處理后，3h入我院經(jīng)綜合治療后存活至今，未殘留明顯器官功能障礙；另外4例患者均在入院5～14d內(nèi)逐漸出現(xiàn)多器官功能衰竭，其中1例自動(dòng)出院，余下3例死亡。

3 討論

人體一旦誤服或者口服百草枯后，百草枯隨血液分布到各個(gè)臟器，可能造成造成肺、腎、肝等器官的損害，其機(jī)制主要與百草枯產(chǎn)生大量超氧陰離子（O2-），從而引起細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、活化核因子（nuclear factor，NF-κB）、干擾線粒體呼吸鏈和引起細(xì)胞凋亡相關(guān)[3]。肺臟能主動(dòng)攝取百草枯，使其在肺臟中呈高濃度聚集，因而肺臟是主要的靶器官[4]。百草枯中毒主要表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞減少、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與炎癥介質(zhì)釋放，最終導(dǎo)致肺泡和肺間質(zhì)的不可逆纖維化。除了服藥史，血液百草枯濃度是診斷百草枯中毒和判斷預(yù)后最有效最直接的指標(biāo)。但是本院不具備該項(xiàng)檢查的條件。故我們采用尿液中百草枯濃度的半定量檢測(cè)，其原理是連二亞硫酸鈉在堿性環(huán)境中遇到百草枯會(huì)變成藍(lán)色。尿液中百草枯的半定量測(cè)定有助于百草枯中毒的確診和判斷患者的預(yù)后[5]。

對(duì)于百草枯的治療方案，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行了大量的研究，但目前仍無(wú)公認(rèn)的治療方案。治療百草枯中毒，首先是洗胃、催吐和使用活性炭或者白陶土吸附以減少胃腸道的吸收。同時(shí)可以給予甘露醇、硫酸鎂等灌腸導(dǎo)瀉，加速毒物的排出。血液凈化是搶救百草枯中毒的重要手段，包括血液灌流、血液濾過(guò)和血漿置換。多年的循證醫(yī)學(xué)研究表明，血液灌流能有效清除血液中百草枯，從而有效治療百草枯中毒[6]。有研究表明，血液灌流比單純的血液濾過(guò)或血液透析療效更加顯著[7]。王國(guó)蓉等[8]研究表明，38例百草枯中毒患者中，行序貫性血液凈化治療組有效率為66.70%，而對(duì)照組有效率僅為23.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但血液灌流亦有其缺點(diǎn)，不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。而且體外循環(huán)的血液溫度不穩(wěn)定，易造成體外循環(huán)管路中血液凝固。如果采取增加抗凝藥物的劑量來(lái)預(yù)防體外循環(huán)凝血，則可能會(huì)造成患者重要臟器出血。若將血液灌流和血液濾過(guò)起來(lái)治療百草枯中毒，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，不但可以更有效解除百草枯中毒，還可以清除血液中的炎癥介質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，減少百草枯對(duì)全身各臟器的損害，減少M(fèi)ODS發(fā)生，降低病死率[9]。激素和免疫抑制劑主要通過(guò)抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用。我們目前一般使用環(huán)磷酰胺和甲潑尼龍。Lin等[10]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺+甲潑尼龍沖擊治療組的病死率為25%，低于只采用了常規(guī)治療的對(duì)照組（71%）。血必凈注射液可以抑制過(guò)高或過(guò)低的免疫反應(yīng)，拮抗單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放；減少纖維蛋白原含量；保護(hù)肺血管內(nèi)皮，提高抗炎、抗毒能力，及組織修復(fù)、再生能力。邱澤武[11]對(duì)百草枯中毒大鼠進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血必凈+地塞米松治療組，無(wú)論是臨床癥狀、病理表現(xiàn)，還是炎癥介質(zhì)，均優(yōu)于對(duì)照組。

對(duì)于百草枯中毒患者治療的體會(huì)：（1）綜合救治工作越早開展越好?？诜俨菘葜卸镜幕颊撸缙谕话闱闆r尚可，表現(xiàn)為咽喉腫痛、惡心嘔吐，并不表現(xiàn)為呼吸困難，但臨床醫(yī)師切不可被表面現(xiàn)象所迷惑，忽視了早期救治，其開展綜合救治的時(shí)間越短、服藥量越少、搶救成功率越高[12-14]。（2）充分認(rèn)識(shí)到血液灌流+血液濾過(guò)聯(lián)合治療的應(yīng)用價(jià)值。在百草枯中毒后盡早行聯(lián)合治療，可以提高百草枯的搶救成功率，降低患者的死亡率。（3）廣泛開展百草枯安全用藥的宣傳教育。提高農(nóng)民的防范意識(shí)，一旦中毒后應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療。目前全球有30多個(gè)國(guó)家禁止使用百草枯。我國(guó)也可以借鑒相關(guān)國(guó)家的做法，逐漸停止生產(chǎn)和使用百草枯[15-16]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賀曉艷，孫琦，李忠旺，等.急性百草枯中毒人鼠肺組織炎癥因子表達(dá)的變化及意義[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009，27：149-152.

[2] Einfeld DA，Rosenberg JW，Winchester JF.Three controversial issue in extracorporeal toxin removal[J].Semin Dial，2006，19：358-362.

[3] Neves FF，Sousa RB，Pazin-Filho A，et a1.Severe paraquat poisoning：clinical and radiological findings in a survivor[J].J Bras Pneumol，2010，36（4）：513-516.

[4] Hwang KY，Lee EY，Hong SY.Paraquat intoxication in Korea[J].Archives of Environmental Health，2002，57：162-167.

[5] Gawarammana IB，Buckley NA.Medical management of paraquat ingestion[J].Br J Clin Pharmacol，2011， 72（5）：745-757.

[6] 張瑞萍.循證醫(yī)學(xué)在中毒領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（11）：829.

[7] Kang MS，Gil HW，Yang JO，et a1.Comparison between kidney and hemoperfusion for paraquat elimination[J].J Korean Med Sci，2009，24（Suppl 1）：S156-160.

[8] 王國(guó)蓉，邴學(xué)華，尤潤(rùn)生，等.序貫性血液凈化治療百草枯中毒[J].中華腎臟病雜志，2009，9（25）：722.

[9] 吳清.血液灌流聯(lián)合血液透析救治百草枯中毒體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（6）：17-18.

[10] Lin JL，Leu ML，Liu YC，et a1.A prospective clinical trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat-poisoned patients[J].Am J Respir Crit Care Med，1999，159（2）：357-360.

[11] 邱澤武，王英，彭瑞云，等.中藥注射液血必凈聯(lián)合激素防治鼠百草枯中毒后的肺損傷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（3）：252-256.

[12] 林濤， 汪紅霞.重復(fù)血液灌流治療對(duì)急性百草枯中毒的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：27-28.

[13] 鄧惠鋒 .31例急性百草枯中毒患者的臨床急救護(hù)理分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：61-62.

[14] 成中鳳.急性百草枯中毒的臨床診療分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：100-101.

[15] 梁友軍， 王小強(qiáng)，宿君慧.1例急性百草枯中毒治療觀察分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，5（33）：155-156.

[16] 許亞麗， 馬銀龍，許紅峰.百草枯中毒誤診誤治原因分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（5）：3-4.

（收稿日期：2014-07-08）