利尿劑在抗心衰治療中的地位

姚舜杰??朱宗華

[摘要] 利尿藥在治療心力衰竭具有顯著的療效，是臨床治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。目前臨床上關(guān)于利尿藥在抗心衰治療中的制劑類型選擇、劑量控制、給藥方法等合理用藥方法存在許多問題。本研究對近年來利尿劑在抗心衰治療中的作用機(jī)制、劑型選擇、劑量控制以及藥物不良反應(yīng)等研究狀況進(jìn)行綜述，以期為利尿藥在抗心衰治療中更加安全有效提供參考。

[關(guān)鍵詞] 利尿藥；心力衰竭；臨床治療；合理用藥

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）21-36-03

在治療心力衰竭的藥物中，利尿藥是唯一一類能夠解除心力衰竭水鈉潴留的藥物，其改善心力衰竭臨床癥狀見效最快，在臨床治療心力衰竭具有重要的地位，常被用作抗心衰治療中的基礎(chǔ)藥物。目前臨床上關(guān)于利尿藥的制劑類型、劑量、用法以及聯(lián)合用藥的應(yīng)用還缺少統(tǒng)一性的指南，醫(yī)師大多憑借經(jīng)驗(yàn)選擇用藥，此外利尿藥在治療心力衰竭的預(yù)后影響仍然有待深入研究。采用利尿藥治療心力衰竭是一把雙刃劍，科學(xué)合理的用藥能夠起到治療疾病，促進(jìn)患者的康復(fù)，而錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)挠盟帟?dǎo)致患者體內(nèi)電解質(zhì)嚴(yán)重失衡，致使病情惡化，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究就利尿類藥物治療心力衰竭的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 利尿藥與心力衰竭

1.1 利尿藥分類及作用機(jī)制

臨床利尿藥按照作用機(jī)制[1]主要可分為：滲透性利尿藥、碳酸酐酶抑制、袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥。其中以袢利尿藥、噻嗪類利尿藥、保鉀利尿藥作為常用。袢利尿藥又稱為高效利尿藥，利尿效果最強(qiáng)，其作用強(qiáng)度與劑量有關(guān)，劑量越大，利尿強(qiáng)度越明顯。此類藥物作用與腎臟襻上升支的粗段，通過抑制Na+-K+-2Cl-協(xié)轉(zhuǎn)運(yùn)，影響尿的稀釋和濃縮，排Na+量可達(dá)原尿Na+量的15%，作用迅速且強(qiáng)度較大，能增加腎臟血流量，對水電解質(zhì)的影響較大。噻嗪類利尿藥是一類Na+-Cl-協(xié)轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑類藥物，抑制髓襻上升支粗段皮質(zhì)和遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-協(xié)轉(zhuǎn)運(yùn)，通過減少原尿Na+重吸收而發(fā)揮利尿作用，具有中等強(qiáng)度的利尿作用。保鉀利尿藥按照作用機(jī)制可分為鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑類和阻斷腎小管上皮Na+通道類藥物。鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑類藥物，其結(jié)構(gòu)與醛固酮具有相似性，競爭性抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，從而發(fā)揮利尿作用，其代表藥物為螺內(nèi)酯。阻斷腎小管上皮Na+通道類藥物主要作用與腎小管遠(yuǎn)端及集合管，阻斷管腔側(cè)Na+通道而發(fā)揮利尿作用，利尿強(qiáng)度較弱，其代表藥物主要有阿米洛利和氨苯蝶啶。

1.2 常用抗心衰利尿藥

目前臨床使用利尿藥治療心力衰竭大多憑借醫(yī)師的用藥經(jīng)驗(yàn)，雖然一些國家有關(guān)于利尿藥治療心力衰竭的用藥指南，但大多是基于專家意見或臨床經(jīng)驗(yàn)推薦，缺乏有效的科學(xué)證據(jù)支持和臨床可操作性。一般情況下，常根據(jù)心衰患者的病情狀況選擇適當(dāng)?shù)睦蛩幬镞M(jìn)行相應(yīng)的治療。對于輕-中度慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者，一般選用利尿效果一般的藥物進(jìn)行治療，輕度液體潴留、伴高血壓心衰患者常采用噻嗪類藥物治療[2]，通常給予氫氯噻嗪或吲噠帕胺，當(dāng)噻嗪類藥物治療無效后，可選用利尿強(qiáng)度更高的袢利尿藥[3]。對于急性失代償性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）等病情進(jìn)展迅速的心衰，應(yīng)立即選用利尿強(qiáng)度大的袢利尿藥給予搶救治療，據(jù)美國ADHF 注冊登記（ADHERE）統(tǒng)計(jì)[4]，90%的患者采用利尿藥進(jìn)行搶救治療。美國心臟協(xié)會將呋塞米、托拉塞米、布美他尼作為治療心力衰竭的推薦用藥，螺內(nèi)酯利尿強(qiáng)度較小，在治療心衰時(shí)常作為一種保鉀利尿劑治療心力衰竭引起的水腫及其他水腫性疾病[5]。

2 臨床合理用藥

利尿藥是目前臨床唯一能夠控制心力衰竭液體潴留的藥物，常作為治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。我國心力衰竭的診治建議標(biāo)準(zhǔn)為：利尿藥為治療基礎(chǔ)，ACEI/ARB和β受體阻滯藥（BB）為治療核心，地高辛為重要輔助的治療藥物。因此，合理使用利尿藥物是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如果利尿藥用量不足，導(dǎo)致利尿效果較差，患者體內(nèi)存在液體潴留，降低ACEI的療效，同時(shí)還增加BB用藥風(fēng)險(xiǎn)。反之，利尿藥用量過大，導(dǎo)致患者血容量不足，增加ACEI/ARB產(chǎn)生低血壓和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 劑量的控制

利尿藥用藥通常從小劑量開始，例如呋塞米起始用量20mg/d，氫氯噻嗪起始用量25mg/d，逐漸增加用藥劑量，待尿量明顯增加，臨床病情（肺部啰音消失，水腫消退，體質(zhì)量穩(wěn)定）得到有效控制后降低用藥劑量，以最小有效量為用藥劑量，維持長期用藥[6]。用藥時(shí)間可1d一次或2d一次，甚至1～2次/周，劑量每次半片[7]。通過監(jiān)控患者每日的液體出入量、體重變化及其他相應(yīng)臨床癥狀，掌握利尿藥的療效。若患者出現(xiàn)體重3d內(nèi)增加量突然>2kg，可增加利尿劑用量[8]，若患者無液體潴留而出現(xiàn)低血壓、氮質(zhì)血癥，則降低用藥劑量。

2.2 藥物的選擇

根據(jù)患者臨床癥狀的評估情況選擇合適的藥物進(jìn)行治療，患者未出現(xiàn)臨床癥狀（NYHAⅠ級）無需用藥；對呈現(xiàn)臨床癥狀的Ⅱ、Ⅲ級患者給予噻嗪類利尿藥；對呈現(xiàn)臨床癥狀的Ⅲ、Ⅳ級患者可考慮使用袢利尿藥；對腎功能不全患者（Cr>180μmol/L）在噻嗪類用藥無效后，可考慮使用袢利尿藥，劑量加倍；對水腫嚴(yán)重的患者，可采用聯(lián)合用藥方式，給予噻嗪類和袢利尿藥[9]。美國利尿藥優(yōu)化策略治療急性心力衰竭評價(jià)（the diuretic optimization strategies evaluation，DOSE）研究結(jié)果表明[10]，大劑量呋塞米治療方案對患者臨床癥狀的改善效果更加明顯。最新關(guān)于呋塞米治療急性心力衰竭的DOSE研究表明[11]，大劑量和小劑量呋塞米藥物治療的主要終點(diǎn)（72h內(nèi)患者對癥狀的總體自評）和次要終點(diǎn)（72h內(nèi)患者的呼吸困難、體質(zhì)量變化、體液凈損失、受充血影響的患者比例、腎功能惡化、心力衰竭惡化等發(fā)生情況）無顯著性差異（P>0.05），且大劑量可明顯改變患者的臨床癥狀，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此研究結(jié)果可能會對目前的臨床用藥產(chǎn)生一定的影響，采用起效迅速的大劑量治療方案可能更受臨床青睞[12]。另外，推注與靜脈滴注療效相當(dāng)?shù)难芯拷Y(jié)果，可能會給臨床給藥方式產(chǎn)生一定的影響，簡單方便的推注可能會作為臨床給藥方式的首選。endprint

2.3 利尿藥抵抗

患者在使用利尿藥物一段時(shí)間后，當(dāng)出現(xiàn)利尿后效應(yīng)以及利尿藥“剎車現(xiàn)象”等利尿藥抵抗現(xiàn)象后，應(yīng)限制限制鈉鹽攝入[13]，停用非甾體藥物，排除相關(guān)干擾因素，通過靜脈應(yīng)用袢利尿藥，持續(xù)靜脈用藥以及聯(lián)合用藥等方式，改善腎功能及腎灌注。目前的研究表明利尿藥抵抗是一種體內(nèi)多機(jī)制對抗血容量和鈉丟失自我保護(hù)的結(jié)果[14]。

3 用藥安全性

長期使用利尿藥易引起電解質(zhì)紊亂[15-16]，神經(jīng)-激素激活[17]，低血壓和氮質(zhì)血癥、耳毒性以及腎功能不全等[18-19]不良發(fā)應(yīng)。在長期用藥，用藥劑量較大以及采用聯(lián)合用藥方式等易引發(fā)利尿藥藥物不良反應(yīng)時(shí)，需嚴(yán)格檢測藥物不良反應(yīng)。此外，在使用利尿藥進(jìn)行治療的同時(shí)應(yīng)限制日常鈉鹽的攝入量，防止停藥后水鈉潴留的發(fā)生反彈[20]。

4 小結(jié)

目前臨床關(guān)于利尿藥治療心力衰竭仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，關(guān)于其制劑的選擇、劑量的選擇、用法的選擇、藥物聯(lián)合選擇等都存在許多的隨意性，臨床尚無規(guī)范統(tǒng)一的用藥指南，其預(yù)后效果還有待繼續(xù)深入。在臨床使用利尿藥治療心力衰竭時(shí)，如何依據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)以及臨床研究試驗(yàn)，選擇合理用藥的方案促進(jìn)患者早日康復(fù)，并避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等藥物不良反應(yīng)，是每一名醫(yī)生在臨床用藥應(yīng)當(dāng)慎重考慮的問題。在使用利尿藥治療心力衰竭時(shí)，應(yīng)在充分考慮臨床研究的基礎(chǔ)上參考臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，勿盲目依靠臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的病情進(jìn)展，制定詳細(xì)合理的治療方案，合理有效的選擇利尿藥的劑型、劑量以及治療方法等，以提高臨床療效，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證利尿藥在抗心衰治療中更加安全有效。

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（收稿日期：2014-08-21）endprint