頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)法與外科學(xué)分區(qū)法的一致性比較

韋亞楠，李 潛，王 雁

(河南省腫瘤醫(yī)院超聲科 河南鄭州 450008)

超聲在頸部淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯，現(xiàn)已成為頸部淋巴結(jié)首選的影像學(xué)檢查方法，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)及中國(guó)超聲指南均明確要求甲狀腺腫瘤術(shù)前須行超聲檢查，對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)外科手術(shù)方案選擇，因此要求超聲能對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行精確分區(qū)。張晟等［1］認(rèn)為超聲診斷醫(yī)生雖可根據(jù)淋巴結(jié)的聲像圖表現(xiàn)做出定量及定性診斷，但對(duì)于頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)仍然認(rèn)識(shí)不夠。自2007年我們已經(jīng)開(kāi)始借助頸部淋巴結(jié)的外科學(xué)分區(qū)及影像學(xué)分區(qū)，在查閱大量書(shū)籍及與頭頸外科醫(yī)生反復(fù)切磋下終于將超聲聲像圖上難以顯示的一些外科學(xué)分區(qū)標(biāo)志用相應(yīng)的聲像圖上可以顯示的標(biāo)志替代，對(duì)頸部淋巴結(jié)的超聲分區(qū)做了初步探討。那么究竟頸部淋巴結(jié)的超聲學(xué)分區(qū)與外科學(xué)分區(qū)的一致性如何，本文對(duì)此又做了統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月期間于河南省腫瘤醫(yī)院行超聲檢查診斷為伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部腫瘤患者327例，其中男132例，女195例，年齡17～75歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)伴頸部腫大淋巴結(jié)且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)確實(shí)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器 采用PHILIPS IU 22、IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～12 MHz。

1.3 檢查方法 被檢者取仰臥位，頸部仰伸或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，根據(jù)超聲聲像圖上能夠顯示的解剖標(biāo)志對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)進(jìn)行精確定位，記錄腫大淋巴結(jié)分布的區(qū)域。隨訪手術(shù)中根據(jù)外科學(xué)分區(qū)法對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)的定位以及病理結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū) 以外科學(xué)分區(qū)法為標(biāo)準(zhǔn)［2-3］，借鑒影像學(xué)分區(qū)法［4］，將外科學(xué)分區(qū)定義的邊界定義到超聲學(xué)分區(qū)上，將超聲難以辨認(rèn)的或超聲難以同時(shí)顯示的外科學(xué)分區(qū)解剖學(xué)標(biāo)志用其他解剖結(jié)構(gòu)替代。Ⅰ區(qū):頦下—雙側(cè)二腹肌前腹之間及頜下腺后緣之前發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)即為Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)。Ⅱ區(qū):頜下腺后緣之后、胸鎖乳突肌后緣之前、頸總動(dòng)脈分叉之上的淋巴結(jié)界定為Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，頸內(nèi)靜脈后緣作為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅲ區(qū):頸總動(dòng)脈分叉處之下至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界分別為胸鎖乳頭肌前緣、后緣。Ⅳ區(qū):主要指頸內(nèi)靜脈及鎖骨下動(dòng)脈交角處、頸總動(dòng)脈外側(cè)的淋巴結(jié)。Ⅴ區(qū):上界為胸鎖乳突肌和斜方肌交界處，下界為鎖骨，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣。Ⅵ區(qū):上界為舌骨，下界為胸骨上窩。兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣之內(nèi)。

2.2 頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)與外科學(xué)分區(qū)對(duì)比 327例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部腫瘤患者中，303例頸部淋巴結(jié)超聲定位與外科學(xué)定位一致，有86例超聲漏診頸部Ⅵ區(qū)腫大淋巴結(jié)。24例超聲提示的頸部腫大淋巴結(jié)分布的區(qū)域與外科手術(shù)及病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域數(shù)不一致，主要分布在Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)，見(jiàn)表1。

3 討論

頸部淋巴結(jié)的超聲學(xué)分區(qū)法是以外科學(xué)分區(qū)法為標(biāo)準(zhǔn)，借鑒影像學(xué)分區(qū)法，將外科學(xué)分區(qū)定義的邊界定義到超聲學(xué)分區(qū)上，將超聲難以辨認(rèn)的或超聲難以同時(shí)顯示的外科學(xué)分區(qū)標(biāo)志用其他解剖標(biāo)志替代，如超聲聲像圖上Ⅰb區(qū)的分界標(biāo)志之一—二腹肌后腹不易辨認(rèn)，故借鑒影像學(xué)分區(qū)法，可以用頜下腺后緣替代二腹肌后腹作為Ⅰb區(qū)的后界分界標(biāo)志。Ⅱ區(qū)的前界系莖突舌骨肌，聲像圖上不易辨認(rèn)，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和借鑒影像學(xué)分區(qū)法，同樣以頜下腺后緣取而代之。超聲因?yàn)橐粋€(gè)探頭掃查視野有限，頸側(cè)部掃查時(shí)，不能同時(shí)顯示作為Ⅱ區(qū)分界標(biāo)志的舌骨體的影像，文獻(xiàn)資料顯示［5］，舌骨大角延伸至頸總動(dòng)脈分叉處，相當(dāng)于舌骨體下緣水平，故在超聲聲像圖上可以將頸總動(dòng)脈分叉處作為Ⅱ區(qū)的分界標(biāo)志。又如，在Ⅲ區(qū)中部水平，胸骨舌骨肌側(cè)緣與胸鎖乳突肌前緣幾乎在同一水平，所以，可以用胸鎖乳突肌前緣替代胸骨舌骨肌側(cè)緣作為Ⅲ區(qū)前界的標(biāo)志，如此，我們?cè)陬i部淋巴結(jié)外科學(xué)分區(qū)的基礎(chǔ)上，借鑒影像學(xué)分區(qū)法，得到了頸部淋巴結(jié)的超聲學(xué)分區(qū)，經(jīng)臨床實(shí)踐，得到本院臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

表1 不一致的頸部淋巴結(jié)分布的區(qū)域(n，%)

本研究結(jié)果顯示，若僅從超聲學(xué)與外科學(xué)對(duì)頸部淋巴結(jié)定位的一致性方面來(lái)說(shuō)，兩者的一致性高達(dá)90%以上。24例超聲學(xué)定位與外科學(xué)定位不一致主要分布在Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)。根據(jù)我們已經(jīng)研究出來(lái)的頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)的標(biāo)志，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)為頜下腺后緣之后、胸鎖乳突肌后緣之前、頸總動(dòng)脈分叉之上的淋巴結(jié);Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)為頸總動(dòng)脈分叉處之下至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處之上，胸鎖乳頭肌前緣、后緣之間;那么Ⅲ區(qū)水平，頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)應(yīng)該歸為Ⅱ區(qū)還是Ⅲ區(qū)有待我們進(jìn)一步探討。303例中有86例超聲沒(méi)有發(fā)現(xiàn)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)而手術(shù)證實(shí)存在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這屬于超聲對(duì)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的漏診。超聲對(duì)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的檢出率較低，可能原因有如下幾點(diǎn):①頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)亦稱頸前間隙，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)［6］。分析發(fā)現(xiàn)超聲遺漏的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)大多分布于兩側(cè)氣管食管溝，且長(zhǎng)徑多小于10 mm，該區(qū)位置較深，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，對(duì)這類頸部淋巴結(jié)超聲檢出率不高。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，常規(guī)灰階超聲對(duì)病變的確定依賴于界面兩側(cè)聲阻抗的差異，正?；虿±斫M織的聲阻抗差值有千分之一即可形成界面反射，因此對(duì)不同的軟組織分辨率很高;但是如果界面兩側(cè)聲阻抗差值不足以引起反射，聲像圖上顯示不出相應(yīng)的差異，病變則不易診斷，而頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)聲阻抗與周圍組織差異小，故容易漏診。②超聲偽像的影響:超聲波在組織中傳播所發(fā)生的聲速及聲衰減的變化、反射、折射、聲束的擴(kuò)散等現(xiàn)象非常明顯［8］，且超聲成像是以3個(gè)物理假定為前提的［9］，而頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)受氣管里氣體、氣管后方及側(cè)方聲影干擾就更易形成偽像，從而影像Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)檢出率。這些屬于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的解剖位置、腫大淋巴結(jié)的大小以及超聲圖像產(chǎn)生過(guò)程中成像的原理、技術(shù)、方法、診斷的主客觀等因素出現(xiàn)偽像的影像造成了Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)檢出率低，但從超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)的分區(qū)及頸部淋巴結(jié)的外科學(xué)分區(qū)上來(lái)說(shuō)，兩者還是一致的。

綜上所述，超聲可以對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行精確的定位，有助于外科醫(yī)生在術(shù)前制定更佳的淋巴結(jié)清掃方案，減少不必要的清掃范圍，在節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)獲得更佳療效。

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