損傷控制在重癥腹腔感染中的應用

劉紅權++++++謝元才+++++周林

[摘要] 目的 分析損傷控制在重癥腹腔感染中的應用效果。 方法 將本院收治的78例重癥腹腔感染患者隨機分為觀察組39例和對照組39例。對照組患者行常規(guī)救治，觀察組患者應用損傷控制救治理念實施救治。對比分析兩組患者的預后情況及救治前后的相關生化指標。 結果 觀察組患者的死亡率為7.69%，對照組為17.95%，觀察組患者的死亡率低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的平均住院時間長于對照組（P<0.05）。治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組（P<0.05）。 結論 在重癥腹腔感染中，通過損傷控制救治理念及方案的應用，能有效提高救治的成功率，提高感染病情控制效果，降低死亡率。

[關鍵詞] 重癥腹腔感染；損傷控制；手術；感染控制；并發(fā)癥

[中圖分類號] R826.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（c）-0034-03

損傷控制（damage control，DC）是近年來創(chuàng)傷外科新興的一種外科救治原則，即在嚴重創(chuàng)傷性患者的救治中，最大程度簡化手術操作，以促進傷情得到及時控制，保留條件使患者有更好的機會再次行系統(tǒng)性手術治療。近年來，隨著DC發(fā)展理念的進一步深入，其治療原則逐漸擴展至非創(chuàng)傷危重患者的救治中，如重癥腹腔感染。而在非創(chuàng)傷性重癥患者的救治中，DC的主要應用目的在于以維護患者的生理功能、保住患者生命為主導，對損傷部位進行臨時性、有效性處理，減少救治措施、步驟，降低復雜性，以盡快控制損傷[1]。本研究以本院收治的78例嚴重腹腔感染患者為研究對象，其中39例患者應用DC取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年12月收治的78例重癥腹腔感染患者為研究對象，所有患者均行腹部CT、常規(guī)生化檢查及腹腔穿刺等確診。其中，男40例，女38例；年齡28～68歲，平均（45.6±5.4）歲；腹腔感染病因：膽管感染23例，重癥急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染17例，急性膽囊炎14例，急性彌漫性腹膜炎15例，消化道瘺9例。所有患者均符合DC的適應證：①低體溫；②代謝性酸中毒；③凝血功能障礙[2]。根據(jù)患者救治方案的不同，將78例患者隨機分為觀察組39例和對照組39例。兩組患者的性別、年齡、腹腔感染病因及一般體征等基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組39例患者行常規(guī)救治，主要包括常規(guī)急診手術、應用抗生素抗感染、解除器官功能障礙、免疫調控、控制凝血等。

觀察組39例患者應用DC救治理念，應用原則：①加強外科手術的DC，減輕手術操作對患者機體功能的損傷；②加強腹腔感染相關并發(fā)癥尤其是腹腔間室綜合征（ACS）、腹腔大出血的控制，以促進患者康復[3]。具體救治措施如下。

1.2.1 常規(guī)救治 包括應用抗生素抗感染、解除器官功能障礙、免疫調控及控制凝血等，救治方案同對照組。

1.2.2 手術DC 即在給予患者手術救治過程中，改變常規(guī)完整、復雜的手術救治方案，而采取簡單、快捷的手術方案，以縮短手術時間，降低手術損傷，盡快控制感染病情的惡化。具體措施：①清除腹腔內化膿壞死組織。手術中對腹腔內化膿壞死組織的清除應嚴格按照DC救治原則，保證適可而止，將適量的殘留組織留作引流處理，而不實現(xiàn)對所有的化膿壞死組織完全清除[4]。避免清除時間過長而延滯患者救治時機；避免毒素和細菌大量入血，進一步加重對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的損害。②術中腹腔沖洗。術中實現(xiàn)對患者腹腔的一次性徹底沖洗，以提高感染清除效果，控制感染損傷。③引流處理。嚴格遵循DC救治原則，在術中及術后引流處理上，保證引流通暢有效；在引流途徑的建立上應盡量符合患者的解剖生理要求，避免引流管對周圍組織的損傷。④感染控制。在感染控制的救治中，根據(jù)DC救治原則，先進行感染源的充分控制，再進行殘余感染的控制，在暫緩病情的同時，為患者創(chuàng)造進一步手術的機會[5]。同時，通過對感染控制方法效果/風險的權衡來選擇最佳的方案，以盡量較少對機體的損傷。

1.2.3 腹腔感染并發(fā)癥DC 即在腹腔感染并發(fā)癥的救治中，盡量采用最簡單、最有效的控制方案，以控制并發(fā)癥進一步影響病情。①ACS控制：ACS是重癥腹腔感染患者較為常見的并發(fā)癥，臨床救治中，首選腹腔開放減壓術治療方案。而在手術實施后，遵循DC救治原則，不行一期關腹術，避免機體在高度張力狀態(tài)下引發(fā)繼發(fā)性ACS。此時，應采取腹腔臨時關閉方案，如腹腔部分關閉或切口敞開，待腹腔壓力降至正常水平后，再予以完全關腹，二期縫合切口[6]。②腹腔出血控制：腹腔出血是重癥腹腔感染患者的又一常見并發(fā)癥。臨床救治中，在腹腔出血不止的情況下選擇復雜和損耗時間長的手術止血方案無疑會進一步加重低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的癥狀。因此，針對腹腔出血的控制應根據(jù)DC原則選擇快速止血方案，如填塞止血法及填塞止血法基礎上的“負壓填塞法”或“三明治填塞法”[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 預后情況 觀察并統(tǒng)計兩組患者的死亡率及住院時間。

1.3.2 生化指標 于患者救治前及救治后7 d，分別對兩組患者的生化指標進行檢查，包括白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數(shù)和體溫。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間兩均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后情況的比較

觀察組患者的死亡率為7.69%，對照組為17.95%，觀察組患者的死亡率低于對照組（P<0.05）；觀察組患者的平均住院時間長于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后各項生化指標的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數(shù)和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進展快、持續(xù)時間長的腹腔感染，如不進行及時治療，極易導致全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，導致嚴重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術、抗感染及免疫調控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡便、有效的救治措施盡快恢復患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對78例重癥腹腔感染患者，采用病例對照研究的方法對比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應用效果，結果顯示，DC救治措施的實施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結果顯示，觀察組患者的死亡率低于對照組。①DC原則的應用能夠對已經(jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實施簡單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復雜、操作時間過長的手術治療方案對患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時機，導致感染病情進一步惡化，從而實現(xiàn)挽救生命的目的[9]；②DC原則的應用是將維護的患者生理內穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過急性反應期后再予以進一步的損傷修復，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施對患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對照組，表明通過DC原則的應用，通過對感染控制方法效果/風險的權衡來選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過DC救治理念及原則的應用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 黎介壽.“損傷控制”在非創(chuàng)傷腹部外科患者中的應用[J/OL].中華肝臟外科手術學電子雜志，2012，1（1）：5-7.

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[8] 楊帆，趙允召，岳超，等.腹部術后腹腔感染的損傷控制治療1例報告[J].中國實用外科雜志，2012，32（1）：97-98.

[9] 洪亮.損傷控制醫(yī)護方法在腹部臟器創(chuàng)傷中治療進展[J].遼寧醫(yī)學院學報，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正賦.探討損傷控制性手術治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 賈國洪，尚培中，李永慶，等.損傷控制性手術在腹部槍擊傷治療中的應用（附一例報告）[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：林利利）

2.2 兩組患者治療前后各項生化指標的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數(shù)和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進展快、持續(xù)時間長的腹腔感染，如不進行及時治療，極易導致全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，導致嚴重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術、抗感染及免疫調控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡便、有效的救治措施盡快恢復患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對78例重癥腹腔感染患者，采用病例對照研究的方法對比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應用效果，結果顯示，DC救治措施的實施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結果顯示，觀察組患者的死亡率低于對照組。①DC原則的應用能夠對已經(jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實施簡單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復雜、操作時間過長的手術治療方案對患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時機，導致感染病情進一步惡化，從而實現(xiàn)挽救生命的目的[9]；②DC原則的應用是將維護的患者生理內穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過急性反應期后再予以進一步的損傷修復，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施對患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對照組，表明通過DC原則的應用，通過對感染控制方法效果/風險的權衡來選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過DC救治理念及原則的應用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

[參考文獻]

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[10] 李正賦.探討損傷控制性手術治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 賈國洪，尚培中，李永慶，等.損傷控制性手術在腹部槍擊傷治療中的應用（附一例報告）[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：林利利）

2.2 兩組患者治療前后各項生化指標的比較

治療前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數(shù)和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白和體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

腹腔感染是因膽管感染、急性膽囊炎、急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染以及急性腹膜炎等引起的腹部感染性疾病，而重癥腹腔感染則主要指感染范圍大、病情進展快、持續(xù)時間長的腹腔感染，如不進行及時治療，極易導致全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，導致嚴重的器官功能障礙，甚至死亡。目前，臨床上針對重癥腹腔感染的治療以常規(guī)手術、抗感染及免疫調控為主，雖能在一定程度上控制感染，但仍有不少患者不能康復，病死率仍>20%[8]。而DC的救治原則是宏觀外科理念的拓展，即以簡便、有效的救治措施盡快恢復患者的生理狀態(tài)，在提高患者生命質量的前提下分期處理致命的損傷。本研究中，針對78例重癥腹腔感染患者，采用病例對照研究的方法對比分析常規(guī)救治措施與DC救治措施的應用效果，結果顯示，DC救治措施的實施能有效提高患者的救治效果，降低死亡率。本研究結果顯示，觀察組患者的死亡率低于對照組。①DC原則的應用能夠對已經(jīng)處于生理極限的重癥腹部感染患者實施簡單、有效的治療措施，以最快控制患者的感染，而避免傳統(tǒng)復雜、操作時間過長的手術治療方案對患者造成的醫(yī)源性損傷以及延滯患者救治時機，導致感染病情進一步惡化，從而實現(xiàn)挽救生命的目的[9]；②DC原則的應用是將維護的患者生理內穩(wěn)態(tài)及生命放在首位，待患者渡過急性反應期后再予以進一步的損傷修復，從而使治療的目的、程序更為合理，以提高患者的生存率[10-11]；③DC救治措施對患者感染病情的控制效果優(yōu)于常規(guī)救治措施。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的白細胞計數(shù)低于對照組，即觀察組患者感染病情的控制效果優(yōu)于對照組，表明通過DC原則的應用，通過對感染控制方法效果/風險的權衡來選擇最佳方案，可有效提高救治效果。

綜上所述，在重癥腹腔感染中，通過DC救治理念及原則的應用，能有效提高救治成功率，提高感染病情的控制效果，降低死亡率。

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[5] 謝玉宏.損傷控制性外科理論在合并腹部創(chuàng)傷的嚴重多發(fā)傷的應用分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（5）：45-47.

[6] 丁威威，黎介壽.腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復蘇策略[J].解放軍醫(yī)學雜志，2014，39（3）：180-183.

[7] 胡世林，李洪波.損傷控制外科手術治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床研究[J].當代醫(yī)學，2014，20（2）：7-8.

[8] 楊帆，趙允召，岳超，等.腹部術后腹腔感染的損傷控制治療1例報告[J].中國實用外科雜志，2012，32（1）：97-98.

[9] 洪亮.損傷控制醫(yī)護方法在腹部臟器創(chuàng)傷中治療進展[J].遼寧醫(yī)學院學報，2014，35（2）：95-97.

[10] 李正賦.探討損傷控制性手術治療嚴重腹部創(chuàng)傷的臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（6）：35-36.

[11] 賈國洪，尚培中，李永慶，等.損傷控制性手術在腹部槍擊傷治療中的應用（附一例報告）[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（3）：104-106.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：林利利）