連續(xù)性血漿濾過吸附治療嚴重感染并多臟器功能障礙綜合征的臨床效果

尹康+++++許慶林++++++朱宏泉++++++謝艷梅++++++祖國亮++++++歐陽松茂++++++幸莉萍

[摘要] 目的 研究連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）治療嚴重感染并多臟器功能障礙綜合征（MODS）的臨床效果。 方法 選擇2011年1月～2013年12月本院ICU收治的48例患者，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各24例。在相同基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予CPFA聯(lián)合高容量血液濾過（HVHF）治療，對照組僅行HVHF治療。觀察患者的生命體征變化，行血、腎、血氣常規(guī)檢測，并檢測治療即刻、5 h、10 h的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，以評價治療的安全性及臨床療效。 結(jié)果 兩組治療后的生命體征、生化指標及APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療即刻的TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療5、10 h的TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 CPFA在降低致炎性細胞因子水平、提升抗炎/致炎因子水平方面的效果顯著，對嚴重感染并MODS患者具有顯著的臨床意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血漿濾過吸附；高容量血液濾過；多臟器功能障礙綜合征；炎性因子

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0019-03

多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）為嚴重致死性疾病，多由嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、重要手術(shù)導致，起病到死亡時間短，可累及多個器官或系統(tǒng)[1]。嚴重感染所致MODS早期多表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[2]（較為常見），臨床多以降低致炎性因子水平、提升抗炎/致炎因子比例水平為主要治療方案，推薦行血液凈化處理[3]。早期多單行高容量血液濾過（HVHF）治療，雖有一定效果，但炎性因子清除效果有限，不足以滿足患者的治療需求。目前，連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）技術(shù)在國外獲得了一定的推廣，臨床驗證顯示其能夠補充HVHF的炎性因子清除效果，但國內(nèi)研究尚處于起步階段。為了深入研究該技術(shù)是否同樣適用于國內(nèi)，本研究選取48例患者進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年12月本院ICU收治的48例患者，均因嚴重感染致MODS，將患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組24例，男女比例為18∶6，年齡18～71歲，平均（45.1±2.1）歲，起病至入住ICU的時間為（7.1±2.4）h；對照組24例，男女比例為19∶5，年齡19～77歲，平均（44.2±1.9）歲，起病至入住ICU的時間為（6.3±2.8）h。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

以Marshall評分標準確定為MODS；符合ACCP/SCCM推薦的SIRS診斷標準；APACHEⅡ評分≥8分；排除腎臟替代治療禁忌證患者；排除本人或家屬拒絕簽署知情協(xié)議書者。

1.3 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療，同時，觀察組給予CPFA聯(lián)合HVHF技術(shù)治療，對照組僅給予HVHF治療。

1.3.1 CPFA 主要儀器、設(shè)備包括多功能血液凈化機（瑞典“GAMBRO”，型號Prismaflex）、血漿分離機（金寶，PN2000N，包括配套碳酸氫鹽透析液）、吸附器（珠海麗珠，HA300-Ⅱ）等。血漿分離速度（35±5）ml/min，以葡萄糖、生理鹽水及肝素混合液預(yù)沖0.5 h，開始引血，持續(xù)5 h。結(jié)束后觀察組更換裝置，改行HVHF。

1.3.2 HVHF 主要儀器包括多功能血液凈化機（瑞典“GAMBRO”）、血濾器（瑞典金寶，Prismaflex M100 Set）、置換液（金寶）。前稀釋流速6 L/h，凈化時間為10 h，單次消耗置換液60 L。

1.4 觀察項目

統(tǒng)計治療前后生命體征和生化指標改變情況，包括MAP、心率、HCO3-、SCr、TBiL和APACHEⅡ評分，以評價治療的安全性；統(tǒng)計治療即刻、治療5 h、治療10 h的炎癥因子水平，包括TNF-α、IL-6、CRP，以評價治療的炎性因子清除效果。

1.5 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征、生化指標及APACHEⅡ評分的比較

兩組治療前后的MAP、HCO3-、SCr、TBiL和APACHEⅡ評分以及對照組治療前后的HR比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后的上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組生命體征、生化指標及APACHEⅡ評分的比較（x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組治療各階段炎癥因子水平的比較

兩組治療即刻的TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療5、10 h的TNF-α、CRP水平較治療即刻顯著下降（P<0.05）；觀察組治療5、10 h的TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療各階段炎癥因子水平的比較（x±s）

與同組治療即刻比較，*P<0.05；與對照組治療后同時間比較，#P<0.05

3 討論

MODS致死率極高，約70%左右，為降低其威脅，近年來大批學者對該疾病的病理、生理變化進行了深入的分析，并通過廣泛的動物實驗驗證，機體炎癥反應(yīng)失控是嚴重感染形成MODS的主要原因[4]，該過程與炎性因子的過度表達呈正相關(guān)[5]。

常見抗炎因子，如TNF-α、IL-6、CRP等，在正常含量下，均有助于抵抗病菌，然而全身釋放、過度產(chǎn)生下，則會產(chǎn)生負面效果，因此，目前針對MODS的治療，主要還是血液凈化[6]。本研究中，兩組行不同的血液凈化方式治療均達到了一定的效果，顯示HVHF在這方面有一定效果，然而從治療各階段炎癥因子的含量看，對照組顯著高于觀察組，這又提示僅開展HVHF其炎癥因子清除作用尚不理想，主要是因為HVHF的血液進化作用主要在于利用血流對流作用，在濾過膜中清除炎癥介質(zhì)[7]，然而此作用效果較低，濾過膜吸附飽和快，不頻繁更換血濾器[8]、增加置換液用量[9]，難以滿足炎性介質(zhì)清除需求。

CPFA則綜合了血液凈化的多種作用，尤其是引入并顯著強化了其吸附機制[10]，在本研究中，觀察組的TNF-α、IF-6、CRP在治療各階段均顯著下降，同時，對血流動力學和內(nèi)環(huán)境的影響并不顯著，兩組的生命體征和生化指標改變情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，在唐新亞等[11]的類似研究中，得到了相同的結(jié)論。

總之，在傳統(tǒng)HVHF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CPFA，可有效提升嚴重感染并MODS的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 余姝，毛慧娟，俞香寶，等.配對血漿濾過吸附串聯(lián)透析治療對多臟器功能障礙綜合征患者內(nèi)皮細胞功能的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18（2）：110-114.

[2] 毛慧娟，余姝，張渡，等.配對血漿濾過吸附治療多臟器功能障礙綜合征對血清細胞因子水平影響的研究[J].中國血液凈化，2009，8（2）：70-75.

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[5] 柴瑞麗.連續(xù)性血液凈化對外科術(shù)后MODS的作用以及對血漿細胞因子IL-18的影響[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2009.

[6] 張振宇，艾克拜爾·亞力坤，楊小朋，等.高容量血液濾過對多器官功能障礙犬內(nèi)毒素及CD14的影響[J].中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（9）：930-934.

[7] 尹良紅，管保章，羅靜蘭，等.持續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血漿置換在危重患者中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2010，50（44）：47-49.

[8] 徐艷梅，許傳文.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效觀察[J].廣東醫(yī)學，2012，33（23）：3615-3618.

[9] 鐘桴，高巖，鄧穎敏，等.連續(xù)性血液濾過救治兒童急性腎功能衰竭[J].中國急救醫(yī)學，2010，30（2）：180-181.

[10] 譚友文，葉云，姜林仙，等.血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過對肝功能衰竭患者短期生存期的影響[J].中華傳染病雜志，2014，32（4）：243-246.

[11] 唐新亞，任建安，顧國勝，等.腹腔感染合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療前后血漿氨基酸水平變化[J].中華消化外科雜志，2010，9（6）：451-455.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：許俊琴）

常見抗炎因子，如TNF-α、IL-6、CRP等，在正常含量下，均有助于抵抗病菌，然而全身釋放、過度產(chǎn)生下，則會產(chǎn)生負面效果，因此，目前針對MODS的治療，主要還是血液凈化[6]。本研究中，兩組行不同的血液凈化方式治療均達到了一定的效果，顯示HVHF在這方面有一定效果，然而從治療各階段炎癥因子的含量看，對照組顯著高于觀察組，這又提示僅開展HVHF其炎癥因子清除作用尚不理想，主要是因為HVHF的血液進化作用主要在于利用血流對流作用，在濾過膜中清除炎癥介質(zhì)[7]，然而此作用效果較低，濾過膜吸附飽和快，不頻繁更換血濾器[8]、增加置換液用量[9]，難以滿足炎性介質(zhì)清除需求。

CPFA則綜合了血液凈化的多種作用，尤其是引入并顯著強化了其吸附機制[10]，在本研究中，觀察組的TNF-α、IF-6、CRP在治療各階段均顯著下降，同時，對血流動力學和內(nèi)環(huán)境的影響并不顯著，兩組的生命體征和生化指標改變情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，在唐新亞等[11]的類似研究中，得到了相同的結(jié)論。

總之，在傳統(tǒng)HVHF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CPFA，可有效提升嚴重感染并MODS的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：許俊琴）

常見抗炎因子，如TNF-α、IL-6、CRP等，在正常含量下，均有助于抵抗病菌，然而全身釋放、過度產(chǎn)生下，則會產(chǎn)生負面效果，因此，目前針對MODS的治療，主要還是血液凈化[6]。本研究中，兩組行不同的血液凈化方式治療均達到了一定的效果，顯示HVHF在這方面有一定效果，然而從治療各階段炎癥因子的含量看，對照組顯著高于觀察組，這又提示僅開展HVHF其炎癥因子清除作用尚不理想，主要是因為HVHF的血液進化作用主要在于利用血流對流作用，在濾過膜中清除炎癥介質(zhì)[7]，然而此作用效果較低，濾過膜吸附飽和快，不頻繁更換血濾器[8]、增加置換液用量[9]，難以滿足炎性介質(zhì)清除需求。

CPFA則綜合了血液凈化的多種作用，尤其是引入并顯著強化了其吸附機制[10]，在本研究中，觀察組的TNF-α、IF-6、CRP在治療各階段均顯著下降，同時，對血流動力學和內(nèi)環(huán)境的影響并不顯著，兩組的生命體征和生化指標改變情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，在唐新亞等[11]的類似研究中，得到了相同的結(jié)論。

總之，在傳統(tǒng)HVHF的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CPFA，可有效提升嚴重感染并MODS的治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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[11] 唐新亞，任建安，顧國勝，等.腹腔感染合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療前后血漿氨基酸水平變化[J].中華消化外科雜志，2010，9（6）：451-455.

（收稿日期：2014-08-18 本文編輯：許俊琴）