竇旁腦膜瘤的手術(shù)策略

張圣邦等

[摘要] 目的 探討竇旁腦膜瘤臨床特點(diǎn)及其治療策略。方法 回顧分析經(jīng)顯微手術(shù)治療的竇旁腦膜瘤16例臨床資料、影像學(xué)資料、手術(shù)方法及預(yù)后。結(jié)果 按Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)，該組Ⅰ級切除11例，Ⅱ級切除5例，無手術(shù)死亡患者。術(shù)后出血再次手術(shù)1例，術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力下降2例，1個(gè)月后肌力恢復(fù)約4級。結(jié)論 竇旁腦膜瘤周圍血管豐富，易出現(xiàn)再灌注損傷，出血、梗死常見，術(shù)中采用顯微外科技術(shù)，妥善保護(hù)重要血管，控制術(shù)中出血，術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，有利于減少并發(fā)癥、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦膜瘤；靜脈竇；顯微手術(shù)

[中圖分類號] R739.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（b）-0034-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and microsurgical approaches of sinnus meningiomas. Methods The clinical data， imaging data， operation methods and prognosis of 16 cases of sinnus meningiomas treated by microsurgery were analyzed retrospectively. Results Simpson Grade I resection was achieved in 11 cases，Grade II in 5 cases and no patient died after surgery. Bleeding occurred in 1 case after surgery and the second operation was performed. Weakness and paralysis of contralateral lower extremities occurred in 2 cases. Muscle strength of the cases with paralysis of contralateral extremity recovered to grade Ⅳ 1 month later. Conclusion As sinus meningiomas having blood vessels in plenty， reperfusion damage， bleeding and cerebral infarction easily occurred after surgery. Using microsurgical technique in operation， properly protecting important blood vessels， controlling intraoperative bleeding， postoperative timely reviewing cranial CT， help to reduce the complications and improve the life quality of the patients.

[Key words] Meningioma； Venous sinus； Microsurgery

腦膜瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤，好發(fā)于大腦凸面、竇旁、鐮旁、顱底等位置，竇旁腦膜瘤約占17%～20%，由于其常侵犯矢狀竇、橫竇甚至竇匯區(qū)，周圍引流靜脈豐富，易出現(xiàn)血管再灌注損傷，術(shù)后再出血，局部腦缺血、梗死等，給手術(shù)治療帶來一定困難。為探討竇旁腦膜瘤臨床特點(diǎn)及其治療策略。現(xiàn)分析2009年9月—2013年9月該院收治的竇旁腦膜瘤16例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組16例，男6例，女10例；年齡41～74歲，平均62.6歲；病程3個(gè)月～4年。首發(fā)癥狀，頭痛、頭暈12例，單側(cè)肢體無力3例，視力下降2例，癲癇發(fā)作1例。門診隨訪11例，電話隨訪5例，無腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 影像學(xué)資料

均行頭顱CT或磁共振平掃加增強(qiáng)。位于額部8例，頂部4例，枕部2例，后顱窩2例。上矢狀竇旁13例，竇匯旁2例，橫竇旁1例。侵犯大腦鐮7例，腫瘤最大徑1.8～8.3 cm不等，平均3.9 cm。硬膜病變伴明顯“鼠尾征”者9例。腫瘤導(dǎo)致顱骨骨質(zhì)增生、骨質(zhì)局部破壞3例。16例患者腫瘤邊緣距靜脈竇均≤1 cm，靜脈竇明顯受侵、部分狹窄4例；與腫瘤關(guān)系密切，但無明顯受侵及狹窄11例。

1.3 手術(shù)方法

所有病例均在全麻下采用顯微外科技術(shù)切除腫瘤。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤定位，設(shè)計(jì)切口，切口設(shè)計(jì)以充分顯露腫瘤及受侵硬膜及靜脈竇為標(biāo)準(zhǔn)。枕部、后顱窩腫瘤采用側(cè)俯臥位，其余采用仰臥位，將腫瘤位置置于最高點(diǎn)。電凝硬腦膜動(dòng)脈，沿腫瘤邊緣約1 cm向竇側(cè)剪開硬腦膜，竇側(cè)硬膜剪開時(shí)注意保護(hù)引流靜脈，若竇未侵犯，界限清楚，可直接剪開竇側(cè)硬膜，若竇受侵犯或界限不清，應(yīng)在顯微鏡下逐漸顯露竇側(cè)腫瘤邊緣，保護(hù)好重要引流靜脈，沿竇邊緣離斷受侵硬膜。邊電凝邊切斷腫瘤基底，分離腫瘤和和相關(guān)竇的粘連，循大腦鐮或小腦幕切斷腫瘤基底，阻斷血供。沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與腦組織，少用電凝，以免瘤腦界限不清，造成分離困難。若腫瘤較大，整塊切除困難，可先瘤內(nèi)分塊切除減壓，減壓充分，瘤體松動(dòng)后再分離腫瘤與腦組織界面，切除腫瘤。術(shù)中保護(hù)好中央溝靜脈，對于腫瘤與靜脈分離困難者可殘留少許腫瘤，對瘤周代償回流的粗大靜脈同樣要小心保護(hù)。注意保護(hù)功能區(qū)皮質(zhì)，盡量遠(yuǎn)離中央溝靜脈及中央前后會進(jìn)入手術(shù)區(qū)。對受累矢狀竇的處理：腫瘤僅侵犯矢狀竇外壁，在切除腫瘤后電灼其附著處竇壁；侵犯竇壁全層或侵入竇腔內(nèi)的腫瘤組織，在切除受累竇壁和（或）侵入竇腔內(nèi)瘤組織后直接接縫合修補(bǔ)或筋膜縫合修補(bǔ)竇壁。本組竇受侵4例，未侵犯全層，未切除竇壁，給予充分電灼。顱骨明顯受侵給予磨鉆磨除和（或）咬骨鉗咬除，硬腦膜缺損者予以人工硬腦膜修補(bǔ)。

2 結(jié)果

按Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)，本組Ⅰ級切除11例，Ⅱ級切除5例，無感染、腦脊液漏及手術(shù)死亡，術(shù)中顯露良好。術(shù)后3～48 h全部復(fù)查頭顱CT，術(shù)區(qū)出血1例，水腫較術(shù)前加重5例，局部明顯缺血2例。術(shù)區(qū)出血1例，出血量約20 mL，位于中央前回前方，給予再次手術(shù)。水腫、缺血給予加強(qiáng)脫水、擴(kuò)血管等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)短暫肢體偏癱2例，出院時(shí)肌力恢復(fù)約4級。頭痛、頭暈患者癥狀明顯減輕或消失，癲癇發(fā)作患者未再發(fā)作癲癇。肌力、視力下降患者均有不同程度改善。隨訪3個(gè)月～2年，無腫瘤復(fù)發(fā)，全部恢復(fù)工作或正常生活。

3 討論

腦膜瘤是顱內(nèi)腦外常見的良性腫瘤，切除徹底可以根治，患者可正常生活或工作。竇旁腦膜瘤位置特殊，常侵犯重要的靜脈竇、引流靜脈等，尤其是矢狀竇和功能區(qū)的重要引流靜脈。又因?yàn)槭橇夹阅[瘤，生長緩慢，癥狀較輕，容易忽視，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積一般較大，顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，增加了手術(shù)難度。近年來，隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，顯微技術(shù)的廣泛應(yīng)用，竇旁腦膜瘤手術(shù)切除技術(shù)得到進(jìn)一步的改善和提高。

3.1 手術(shù)入路與腫瘤切除

手術(shù)入路是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，竇旁腦膜瘤手術(shù)入路應(yīng)以良好顯露腫瘤所侵犯的靜脈竇及腫瘤基底為原則，根據(jù)腫瘤的具體位置采用不同手術(shù)入路。腫瘤位于矢狀竇一側(cè)一般取同側(cè)中線皮瓣，骨瓣應(yīng)以暴露矢狀竇和利于顯露腫瘤基底為宜，而不是一味追求骨瓣直徑大于瘤體[1]。強(qiáng)調(diào)大骨瓣而沒有很好暴露腫瘤基底和失狀竇，只能增加無效暴露，反而不利于腫瘤切除。暴露矢狀竇，利于顯露腫瘤，增加手術(shù)操作視角[2]；顯露腫瘤基底可以早期阻斷血供，輕松切除腫瘤。對于腫瘤較大累及上矢狀竇或腫瘤侵犯到對側(cè)的，取跨中線切口，跨矢狀竇骨瓣，利于充分顯露腫瘤前后兩端失狀竇及瘤周正常腦膜，有利于切斷供血?jiǎng)用}，避免在病灶血管區(qū)內(nèi)操作[3]。腫瘤位于后顱窩近橫竇或竇匯的采取枕下小腦幕入路，骨瓣應(yīng)充分暴露橫竇和（或）竇匯。良好的顯露后利于處理腫瘤基底及受侵犯的靜脈竇，控制術(shù)中出血。竇旁腦膜瘤的血供主要源自腫瘤所附著的基底，多為大腦凸面硬腦膜、大腦鐮、小腦幕等，血液多向靜脈竇回流。手術(shù)多采用電凝腫瘤基底，阻斷血供，鏟斷腫瘤基底，切除腫瘤，最后處理受累靜脈竇。腫瘤較小的阻斷血供后，沿瘤腦界面分離粘連，完整切除腫瘤。腫瘤較大的應(yīng)一邊阻斷血供，一邊瘤內(nèi)分塊切除減壓，減壓充分后再分離腫瘤與腦組織粘連，切除腫瘤，這樣有利于保護(hù)腫瘤周圍腦組織，利于分離腫瘤與腦組織粘連，避免強(qiáng)行切除造成腦組織挫傷或出血。

3.2 控制術(shù)中、術(shù)后出血

竇旁腦膜瘤多由頸內(nèi)、外動(dòng)脈系統(tǒng)雙重供血，周圍引流靜脈豐富，腫瘤切除后可發(fā)生血管再灌注損傷，處理不當(dāng)可造成患者術(shù)中大量失血，術(shù)后再出血，導(dǎo)致不良后果。在本組病例中，出現(xiàn)1例術(shù)后再出血?？紤]為瘤床止血不徹底，麻醉恢復(fù)期血壓控制不理想引起?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為以下措施可減少術(shù)中出血、術(shù)后再出血。術(shù)中開骨瓣時(shí)控制性低血壓[4-5]，血壓控制在90/60 mmHg左右；迅速開顱，縮短開顱時(shí)間，減少出血；掀開骨瓣時(shí)，仔細(xì)分離硬膜與顱骨的粘連，避免撕裂硬膜血管和矢狀竇，對于矢狀竇小的破口，以明膠海綿覆蓋于裂口之上，壓迫一段時(shí)間以后，出血自然止住[6]；先阻斷腫瘤動(dòng)脈血供，后切除腫瘤、處理引流靜脈，腫瘤邊緣游離受侵硬膜，沿腫瘤周邊環(huán)形剪開硬腦膜，電凝離斷腫瘤在竇壁及大腦鐮的基底；腫瘤切除后瘤床徹底止血，瘤床受壓已破碎腦組織可予以吸除，利于瘤腔徹底止血，必要時(shí)可緩慢升高血壓反復(fù)考驗(yàn)止血是否徹底；麻醉恢復(fù)期應(yīng)控制血壓平穩(wěn)，避免強(qiáng)刺激，使血壓驟然升高，可使用降壓藥（烏拉地爾等）將收縮壓控制在140 mmHg以下。術(shù)后嚴(yán)密觀察意識、病情變化，及時(shí)行顱腦CT檢查尤為重要。若術(shù)后3 h意識未回復(fù)到術(shù)前水平，立即給與復(fù)查頭顱CT，早期發(fā)現(xiàn)血腫和水腫。本組1例術(shù)后3 h意識恢復(fù)不理想，立即予以CT復(fù)查，顯示術(shù)后出血，給予二次手術(shù)清除血腫，術(shù)后出現(xiàn)短暫對側(cè)肢體偏癱，經(jīng)精心治療，出院時(shí)患者恢復(fù)理想，避免了不良后果。

3.3 靜脈竇、引流靜脈的處理

對于腫瘤周圍的靜脈竇、重要引流靜脈應(yīng)妥善保護(hù)。沿靜脈竇邊緣約0.3 cm處切除腫瘤，防止損失靜脈竇造成出血和（或）術(shù)后水腫，若腫瘤未侵犯竇腔內(nèi)，靜脈竇壁一般給與電灼即可，對于靜脈竇受侵嚴(yán)重閉塞，確認(rèn)側(cè)枝循環(huán)代償良好，可考慮切除切除受侵靜脈竇，否則一般不予切除。有人則采取更為積極的一次徹底切除腫瘤，同時(shí)行矢狀竇的修補(bǔ)甚或重建。但矢狀竇修補(bǔ)和重建對技術(shù)和手術(shù)器械要求極高，操作復(fù)雜，且有矢狀竇栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥可能[7]。徐庚等[8-9]認(rèn)為腫瘤Simpson I 級切除并行矢狀竇再造反而增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，手術(shù)的重點(diǎn)在于保存患者的神經(jīng)功能。本組未行矢狀竇修補(bǔ)重建。仔細(xì)分離腫瘤瘤附近的重要引流靜脈，尤其是中央溝靜脈，粘連嚴(yán)重時(shí)，可在靜脈表面殘留薄層腫瘤[10]，用微電流電凝殘留腫瘤，一旦靜脈破裂出血.用明膠海綿壓迫止血，切忌盲目電凝，以免加重靜脈損傷致靜脈血栓形成，引起靜脈閉塞[11]。引流靜脈分離保護(hù)妥善后切除腫瘤，防止切除腫瘤時(shí)損失引流靜脈，造成術(shù)后腦功能障礙。

3.4 術(shù)后復(fù)發(fā)

竇旁腦膜瘤容易復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槟[瘤未能全切，故手術(shù)應(yīng)力爭全切除腫瘤。對受侵的硬腦膜、顱骨處理尤為重要，徹底切除受侵犯硬腦膜、顱骨，可明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)。受侵犯顱骨予以充分磨除或咬除，防止腫瘤殘留復(fù)發(fā)，該組3例顱骨受侵，予以充分磨除或咬除，所有病例骨瓣均給與復(fù)位。腫瘤殘留可予伽瑪?shù)吨委煟瑦盒阅X膜瘤術(shù)后應(yīng)盡早放療，可較長時(shí)間控制腫瘤生長。

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（收稿日期：2014-01-06）