不穩(wěn)定型心絞痛的治療進(jìn)展

覃興航

[摘要] 不穩(wěn)定型心絞痛，unstableangina，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一種臨床狀態(tài)。主要包括有初發(fā)心絞痛，惡化勞力性心絞痛，靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛的治療是緩解癥狀，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量，本文在藥物治療，介入治療，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療等方面論述不穩(wěn)定型心絞痛的治療進(jìn)展，為患者的治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型心絞痛；治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（a）-0192-02

不穩(wěn)定型心絞痛，UAP，最新指南指出，冠心病分為急性冠脈綜合癥和慢性冠脈病，而急性冠脈綜合癥主要包括：不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死（又分為ST抬高型和非ST抬高型），而不穩(wěn)定心絞痛又包括既往指南定義的變異性心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡化性心絞痛、靜息心絞痛等等。UAP分型：為自發(fā)性心絞痛；進(jìn)展性心絞痛（包括初發(fā)性心絞痛和惡化型心絞痛）；梗死后心絞痛[1-2]。該文綜述近些年不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的治療進(jìn)展。

1 抗血小板藥物治療

UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）或者AMI（急性心肌梗死），發(fā)病常是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂出血，使血小板凝聚[3]。治療不穩(wěn)定型心絞痛常應(yīng)用抗血小板藥物，首選阿司匹林治療，在心絞痛急性期應(yīng)用300 mg/d，連用3 d，之后維持在75～150 mg/d之間。如果患者不能應(yīng)用阿司匹林藥物，可選擇替代藥物噻氯匹定或者氯吡格雷，但是使用時(shí)需要注意檢查患者血象，如出現(xiàn)有白血球減少或者血小板減少的現(xiàn)象要立即停藥[4]。血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑，用于治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛，人嵌合Fab片段abciximab可改善癥狀，同時(shí)，Tirofiban能預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死的心臟缺血事件。

2 抗凝血酶藥物治療

低分子肝素，分子量4 000～6 000，具有肝素的所有藥理作用[5]，此外，①低分子肝素的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅰa比例增強(qiáng)，不易引起血小板滅活，不易引起出血；②低分子肝素生物利用度高達(dá)90%超過30%的普通肝素，且體內(nèi)存留的時(shí)間長(zhǎng)，半衰期是普通肝素的2倍以上。常規(guī)應(yīng)用個(gè)體差異小，對(duì)血小板功能無較大影響。應(yīng)用低分子肝素鈉不需要檢測(cè)凝血，停止用藥后沒有反跳現(xiàn)象，使用方便，臨床應(yīng)用較好；③纖維蛋白溶解作用明顯。低分子肝素腹部皮下注射，0.4 mL/12H，5～7 d/療程，使用方便，心肌梗死和緊急血管重建事件明顯減少。

3 硝酸脂類藥物治療

治療不穩(wěn)定型心絞痛，硝酸脂類藥物是目前治療中主要的方法。硝酸脂類藥物致使血管擴(kuò)張，從而減輕心臟的負(fù)荷（前后負(fù)荷），減少心肌耗氧量，減少心臟做功，平衡心肌的需氧量和耗氧量[6]。硝酸酯類藥物可以直接使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，解除冠狀動(dòng)脈的痙攣，使側(cè)支循環(huán)得到改善，減輕缺血性的疼痛。硝酸甘油，硝酸異山梨醇酯，5-單硝酸異山梨醇酯是臨床上常用的改善心絞痛制劑。依據(jù)患者的病情，硝酸脂類藥物分為口服制劑和靜脈滴注制劑，口服，間隔5 min1次，3次之后，硝酸脂類藥物（硝酸甘油或者硝酸異山梨醇酯）持續(xù)靜脈滴注，首次10 μg/min，之后每間隔3～5 min，需要增加10 μg/min，一直到患者的癥狀得到緩解。在使用中需要注意，硝酸脂類藥物要間歇性給藥，預(yù)防耐藥性的出現(xiàn)，降低治療效果。有關(guān)資料[7]顯示，硝酸脂類藥物可以抑制血小板聚集（ADP凝血酶介導(dǎo)）和TXA2合成。

4 鈣拮抗劑和β受體阻滯劑治療

β受體阻滯劑的作用機(jī)理是減慢心率，降低負(fù)性肌力，降低體循環(huán)血壓，從而使心肌耗氧量減少。減慢心率是使患者心臟舒張期延長(zhǎng)進(jìn)而使心臟灌注增加，調(diào)節(jié)缺血性心肌氧供需量失衡，減輕患者的胸痛，減少并發(fā)癥急性期的發(fā)生率及病死率。對(duì)于沒有禁忌癥的患者，β受體阻滯劑可以給所有的UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）患者，同時(shí)β受體阻滯劑可以和硝酸脂類藥物聯(lián)合應(yīng)用[8]。美托洛爾，阿替洛爾，艾司洛爾，阿羅洛爾等是常用的臨床β受體阻滯劑，使用方法有口服及靜脈滴注。應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，減少發(fā)生心肌梗死。據(jù)有關(guān)資料顯示，鈣拮抗劑和β受體阻滯劑治療混合型心絞痛，有較好的作用，顯著抗心絞痛，抗心肌缺血，對(duì)合并有高血壓疾病的心絞痛患者更為適用。

鈣拮抗劑的作用機(jī)理是[9]，使外周血管得到擴(kuò)張，使動(dòng)脈血壓得到降低，使外周阻力得到下降，使心肌手術(shù)力得到減弱，使心肌耗氧量得到減少。同時(shí)，鈣拮抗劑可以使冠狀動(dòng)脈得到擴(kuò)張，使動(dòng)脈痙攣得到解除，使心肌供血增加。鈣拮抗劑硝苯地平和β受體阻滯劑同時(shí)服用，適用于變異型心絞痛。注意，使用時(shí)要應(yīng)用長(zhǎng)效的硝苯地平控釋劑，地爾硫，氨氯地等，效果更好，有效率可高達(dá)94%。

5 聯(lián)合治療（小劑量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林）

治療方法，尿激酶UK靜脈滴注[10]，60min中0.5U/kg，連續(xù)滴注3 d。在第1天尿激酶UK靜脈滴注1 h前要靜脈推注30 mg低分子肝素和口服0.3 g阿司匹林。之后皮下注射1 mg /kg低分子肝，要求12 h/次，總共6 d。口服0.3 g阿司匹林，1次/d，在6 d后改為0.1 g/（次·d）。小劑量尿激酶UK，低分子肝素，阿司匹林三者聯(lián)合用于不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病急驟者，三者聯(lián)合用藥可以明顯降低心絞痛及急性心肌梗死AMI的發(fā)生率。據(jù)有關(guān)資料顯示，西藥聯(lián)合中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛效果良好[11]。rhEPO（重組人促紅細(xì)胞生成素）具有保護(hù)缺血-再灌注心臟的作用。rhEPO可以促進(jìn)血管作用，增加缺血后的血流量，增加細(xì)胞的能量及氧氣的儲(chǔ)備功能，可以降低細(xì)胞的損傷，防止細(xì)胞凋亡，改善心肌功能，保護(hù)完整的血管內(nèi)皮[12]。對(duì)于溶栓治療，有關(guān)資料顯示[13]，用溶栓方法治療UAP是反而增加AMI（急性心肌梗死）的發(fā)生率，但是對(duì)于高危UAP患者，給予充分的抗血小板抗凝治療時(shí)，給予小劑量的溶栓劑治療時(shí)，可以有較好的效果，對(duì)于溶栓劑的使用，要是具體情況。endprint

6 介入治療

不穩(wěn)定型心絞痛，UAP，如果出現(xiàn)高?；颊邞?yīng)緊急介入治療。高?；颊叩谋憩F(xiàn)是：靜息心絞痛48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作；發(fā)作持續(xù)時(shí)間>20 min；心絞痛發(fā)作時(shí)下降幅度ST段大于1 mm；排除急性心肌梗死AMI，肌鈣蛋白I或者T升高。有資料顯示[14]，緊急介入的治療效果明顯好于非緊急介入的，可以迅速緩解患者的疼痛癥狀并減低心臟事件的發(fā)生。另有資料顯示，UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）患者擇期進(jìn)行手術(shù)與PTCA（立即進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）的效果比較，PTCA的效果顯著，成功率達(dá)100%。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者要擇期進(jìn)行PTCA，但是不能控制病情的患者要立即進(jìn)行PTCA[15]。

7 移植手術(shù)治療

冠狀動(dòng)脈旁路的移植手術(shù)治療的前提條件是，左冠狀動(dòng)脈的主干病變已經(jīng)由冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)確定，或者左冠狀動(dòng)脈彌漫性的狹窄病變，內(nèi)科系統(tǒng)治療不佳，患者不宜介入性治療。不穩(wěn)定型心絞痛，UAP患者多支病變，并且有左心功能失調(diào)，應(yīng)該選擇急診移植手術(shù)，采用冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)可以是患者血管重建高達(dá)82%[16]。如果患者已經(jīng)確診為左冠狀動(dòng)脈彌漫性的狹窄病變或者左冠狀動(dòng)脈的主干病變，要首先選擇應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路的移植術(shù)治療。

8 高位硬膜外阻滯法治療

不穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈病變時(shí)不能對(duì)代謝的物質(zhì)進(jìn)行舒張反應(yīng)致使冠狀動(dòng)脈處于收縮，而心肌缺血，從而發(fā)生疾病[17]。HTEA（高位硬膜外阻滯），可以覆蓋心臟T1-T5，可以增粗狹窄冠脈血管，降低患者的左心室舒張末壓，可以使心肌血向心內(nèi)膜下層流注，可以使側(cè)支血流重新分布，可以預(yù)防收縮狹窄后冠狀動(dòng)脈，可以直接減少釋放兒茶酚胺，可以減少梗死范圍，可以減少心肌缺血后的頓抑時(shí)間，可以維持住冠脈灌注壓，可以改善心功能，可以減少缺血，可以使心律失常的閾值得到提高，可以緩解心交感神經(jīng)阻滯的疼痛，可以使冠脈痙攣解除，可以防止形成血栓。有資料顯示[18]，UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）患者經(jīng)過HTEA（高位硬膜外阻滯）治療，心絞痛緩解高達(dá)100%，ST壓低值減少顯著，心肌供血改善明顯。另有資料顯示，TEA（硬膜外阻滯）可以緩解心絞痛時(shí)間數(shù)小時(shí)直至數(shù)天，可以減少注射次數(shù)，可以提高患者的生活質(zhì)量[19-20]。但是對(duì)于遠(yuǎn)期的冠心病心絞痛治療會(huì)干擾病程，應(yīng)具體事情具體對(duì)待。

9 結(jié)語

目前發(fā)生冠心病的患者越來越多，UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）患者也越來越多，為患者帶來巨大痛苦。為了提高UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）的治療，醫(yī)務(wù)工作者正在進(jìn)行努力中，怎樣解除患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，為患者選擇最佳的治療方法，是我們正在努力追求的目標(biāo)。

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（收稿日期：2014-02-27）endprint