掌側斜T型鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折

汪勇剛等

[摘要] 目的 探討掌側斜T型鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析2011年2月—2013年2月該院收治的36例老年橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，通過術后隨訪，采用相應的影像學測量參數(shù)及臨床評分對手術效果進行評價。 結果 36例患者均獲得隨訪，時間6～17個月，平均9月。術前掌傾角、尺偏角、關節(jié)面臺階及橈骨短縮分別為-（7.5±6.2）°、（8.4±3.8）°、（3.5±0.3）mm、（2.2±0.58）cm，而末次隨訪時分別為（9.3±4.7）°、（19.6±2.8）°、（0.42±0.68）mm、（0.3±0.26） cm，手術前后相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，腕關節(jié)Gartland -Werley 功能評分中優(yōu)20例，良10例，可5例，差1例，總體優(yōu)良率83.3%。 結論 采用掌側入路斜T型鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折，能有效維持骨折斷端的復位，術后腕關節(jié)功能恢復良好，療效滿意。

[關鍵詞] 老年；橈骨遠端骨折；鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0118-02

我國逐漸步入老齡化的社會，而老年患者的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折越來越頻繁，因骨折不穩(wěn)定，手法復位后石膏托固定效果差，術后腕關節(jié)活動受限，功能差，因而，大多數(shù)學者主張對于無手術禁忌癥的患者應積極手術治療[1]。該研究回顧性分析該院2011年2月—2013年2月期間采用掌側入路斜T型鎖定鋼板治療的36例老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者36例，男10例，女26例，年齡60～74歲，平均年齡68歲，左側16例、右側20例。骨折AO分型：Bl型4例，B2型8例，B3型6例，C1型11例，C2型5例，C2型2例。術前掌傾角-7.5±6.2°，尺偏角（8.4±3.8）°，關節(jié)面臺階（3.5±0.3）mm， 橈骨莖突縮短移位（2.2±0.58）cm。所有患者均為新鮮閉合性為不穩(wěn)定骨折，從受傷到手術2～7 d。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展，旋后位平放于手術臺上，患肢近端氣囊止血帶止血。所有病例均采用腕掌側入路，起自腕橫紋，沿橈側腕屈肌與橈動脈之間做直切口，長約4 cm～7 cm，逐層切開暴露，向尺側牽開橈側腕屈肌，向橈側牽開橈動脈和拇長屈肌腱，術中注意保護橈動脈和正中神經(jīng)，將旋前方肌橈骨附著處縱行切開，顯露骨折端，清除斷端間積血與軟組織，直視下復位骨折斷端，恢復橈骨長度、掌傾角和尺偏角，若術中骨缺損明顯取自體髂骨或人工骨植骨，插入合適長度的掌側斜T型鎖定鋼板，置釘固定，C臂X線機透視見骨折復位滿意及螺釘未進入腕關節(jié)腔后沖洗切口，徹底止血，留置橡膠手套引流片一根，逐層關切口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)予以脫水消腫，預防感染，切口換藥等治療，術后24 h拔除引流片。術后第1天進行指間關節(jié)和掌指關節(jié)主動活動，術后1周進行腕關節(jié)功能練習，由患者健側手輔助被動活動逐漸過渡到患側腕關節(jié)的主動活動，循序漸進行腕關節(jié)主被動功能鍛煉。術后1個月、3個月、6個月及1年時復查腕關節(jié)正側位片，了解骨折愈合情況。

1.4 療效評價

標準采用Gartland -Werley 腕關節(jié)功能評分標準對患者術后腕關節(jié)功能進行評價[2]。術后復查腕關節(jié)正側位片，測量患者術后的掌傾角、尺偏角、腕關節(jié)面以及橈骨的長度等指標，并和術前的X 線檢查結果進行對比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17. 0 軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)加減標準差（x±s）來表示，采用t 檢驗。

2 結果

36例患者均獲隨訪，時間6～17個月，平均9個月，術后無切口感染、骨髓炎等并發(fā)癥。末次隨訪時無1例內(nèi)固定松動、骨折再移位，骨折均愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均4個月。末次隨訪時，掌傾角、尺偏角、關節(jié)面臺階及橈骨短縮分別為（9.3±4.7）°、（19.6±2.8）°、（0.42±0.68）mm、（0.3±0.26）cm，與術前相比，得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。臨床療效采用Gartland -Werley 腕關節(jié)功能評分標準評定：優(yōu)20例，良10例，可5例，差1例，總體優(yōu)良率83.3%。

3 討論

3.1 手術復位的必要性

橈骨遠段骨折是老年人最常見的骨折之一，對于多數(shù)老年患者橈骨遠端簡單的穩(wěn)定骨折，采用手法復位石膏固定的臨床療效滿意，而對于橈骨遠端的不穩(wěn)定性骨折，效果往往卻不滿意[3]。金建偉等[4]認為老年患者常有嚴重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量差，在外傷暴力的作用下，骨折粉碎嚴重，橈骨嚴重短縮，常伴有不通程度的關節(jié)面的塌陷，通過手法整復難以達到滿意的復位，或即使復位滿意，但因在骨折復位后遺留的骨缺損，導致缺乏骨結構支撐，往往不穩(wěn)定，維持復位的效果比較困難，在后期較易出現(xiàn)橈骨長度、掌傾角及尺偏角的變化，及關節(jié)面的不匹配，造成腕關節(jié)的疼痛及功能受限。Baratz等[5]研究表明腕關節(jié)面移位超過2 mm， 局部應力在明顯增加的同時且大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕的位置和運動變化，并導致腕部創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響腕關節(jié)的功能。因此，該研究認為針對手法復位石膏固定的不滿意以及橈骨遠端解剖結構對腕關節(jié)功能的重要性，對于老年患者橈骨遠端骨折的不穩(wěn)定，臨床上應采取積極的手術治療方式。

3.2 掌側斜T型鎖定鋼板的優(yōu)點

普通鋼板是通過螺釘加壓作用來維持骨折復位，而老年患者原本的橈骨遠端骨質(zhì)疏松或者骨折端的嚴重粉碎使普通鋼板固定相對困難，即使勉強固定了也不會很牢固，易引起螺釘松動而導致骨折塊移位，不能做到早期功能鍛煉，影響了手術效果。采用掌側斜T型鎖定鋼板固定具有明顯優(yōu)勢：一方面，掌側斜T型鎖定鋼板是依據(jù)橈骨遠端解剖特點設計，與橈骨遠端掌面貼合，術中基本不需塑形，操作簡單，且安置時不需剝離骨膜，能有效保護骨折端的血液供應，減少對骨折愈合的影響；另一方面，掌側斜T型鎖定鋼板的螺釘和鋼板成鎖定狀態(tài)，具有良好的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性，可以有效防止脫釘及骨折的再移位，可以進行早期的功能鍛煉，并能有效防止術后由于長期制動而出現(xiàn)關節(jié)僵硬、肢體遠端腫脹等后遺癥[6-7]。endprint

3.3 療效分析

該研究中治療的36例老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，末次隨訪時總體優(yōu)良率83.3%（30/36），低于金建偉等[4]研究的90.0%（18/30），筆者認為兩者術后臨床療效的差異除了與術者的手術技巧有關外，在很大程度上與該研究中的C2及C3型嚴重的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折所占的比例較高有關，因此類型骨折的腕關節(jié)面粉碎嚴重，術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎也相對較重，且術中固定相對困難，穩(wěn)定性差，術后常常需輔以石膏或小夾板外固定，功能鍛煉的時間相對滯后，因而術后腕關節(jié)功能的恢復也相對較差[8]。該研究中唯一的1例術后差評的患者術前X片檢查證實為C3型，且患者橈骨短縮明顯，約3.5 cm，且骨折粉碎嚴重，通過本研究筆者體會到：①術中所使用的鎖定釘長度應比測量的長度短2 mm ，避免穿透對側骨皮質(zhì)，刺激伸肌腱。②術中骨缺損明顯時應取自體髂骨或人工骨飽滿植骨。③術后依據(jù)骨折固定的穩(wěn)定情況，制定個體化功能康復訓練計劃。

綜上所述，采用掌側斜T型鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折具有復位準確、固定可靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點，療效滿意，是治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的好方法，值得推廣。

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（收稿日期：2014-03-17）endprint