剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式和妊娠結(jié)局研究

羊俊茹　張叢敏

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式選擇及妊娠的結(jié)局。 方法 隨機(jī)于該院選取200例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的產(chǎn)婦，比較經(jīng)陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的情況。結(jié)果 再次剖宮產(chǎn)組（RCS）娩出時間（12.6±2.3）s、產(chǎn)時出血量（391.6±31.2）mL，均高于首次剖宮產(chǎn)者（PCS）（5.4±1.6s，241.5±19.3）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），陰道試產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)的新生兒狀況無明顯差異。結(jié)論 對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩者應(yīng)合理選擇行陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率、減少母嬰并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；再次分娩；分娩方式；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0063-02

[Abstract] Objective To explore the mode of delivery and pregnancy outcome of pregnancy after cesarean section. Methods 200 cases of puerperants underwent again delivery after cesarean section in our hospital were randomly selected. And the status of virginal delivery and repeat cesarean section was compared. Results The delivery time of RCS group was（12.6±2.3） s， amount of bleeding during labor was （391.6±31.2） ml， which were higher than the PCS group's （5.4±1.6s， 241.5±19.3）ml with statistically differences （P<0.05）. There was no significant difference in neonatal status between vaginal delivery and repeat cesarean section. Conclusion For puerperants underwent again delivery after cesarean section， virginal delivery should be selected reasonably so as to reduce the rate of cesarean section and the complications of mothers and infants.

[Key words] Cesarean section； Again delivery； Delivery mode； Pregnancy outcome

隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，選擇再次妊娠分娩的方式十分重要。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)的迅猛發(fā)展，剖宮產(chǎn)以其較低的風(fēng)險率逐漸成為瘢痕子宮妊娠分娩的主流方式，但剖宮產(chǎn)在降低新生兒的死亡率上并無作用，然而成功地陰道試產(chǎn)在出血量和住院天數(shù)上占據(jù)優(yōu)勢[1]。剖宮產(chǎn)后再行經(jīng)陰道試產(chǎn)較為困難，且產(chǎn)程過程中出現(xiàn)子宮破裂的幾率較大，因而手術(shù)風(fēng)險大[2]。且隨無醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)婦于頭胎選擇擇期剖宮產(chǎn)的數(shù)量增多，其再次妊娠分娩的困難程度加劇[3]。為研究分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇與結(jié)局，該研究對該院2010年1月—2013年1月收治的200例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的產(chǎn)婦200例，年齡23～39歲，平均（31.6±2.7）歲，再次妊娠時間為37～41周，產(chǎn)次2～3次，其中2次剖宮產(chǎn)者14例。距上次剖宮產(chǎn)時間1.5～11年，其中<2年的有l(wèi)8例，2～5年的有139例， 5～l0年的有37例，>10年的有6例；上次手術(shù)切口全部為子宮下段橫切口。200例剖宮產(chǎn)史孕婦中再次剖宮產(chǎn)（RCS）者140例，經(jīng)陰道分娩（VBAC）者60例，隨機(jī)選取首次剖宮產(chǎn)者（PCS）140例與RCS進(jìn)行對比，年齡24～37歲，平均（29.6±2.2）歲，孕周38～41周；非瘢痕子宮陰道分娩（VBNC）60例與VBAC進(jìn)行對照比較，年齡24～37歲，平均（28.8±2.4）歲，孕周39～40周，統(tǒng)計對比兩組孕周、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 分娩方式

200例剖宮產(chǎn)史孕婦入院后詳細(xì)詢問妊娠史及前次剖宮產(chǎn)史，并給予定期的產(chǎn)前檢查，以確定子宮下段瘢痕愈合是否良好、有無頭盆不稱，由醫(yī)生與孕婦及家屬共同協(xié)商決定分娩方式。①陰道試產(chǎn)。若無試產(chǎn)禁忌，并且符合以下條件[4]：此次妊娠時間相距前次剖宮產(chǎn)≥2年；B超檢查示子宮下段前壁厚度≥3 mm；子宮下段橫切口無感染、無延裂；該不存在上次剖宮產(chǎn)的指征，無新的指征；宮頸成熟度良好（Bishop評分法≥7分），無頭盆不稱；無妊娠并發(fā)癥和內(nèi)、外科合并癥；孕婦及其家屬知情同意試產(chǎn)者可給予陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)時需注意：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意切口處有無壓痛，并觀察有無子宮先兆破裂的征象。②剖宮產(chǎn)。如具備剖宮產(chǎn)的指征，或孕婦不同意試產(chǎn)時選擇；具有連續(xù)監(jiān)護(hù)的條件可視胎兒情況隨時行剖宮產(chǎn)術(shù)。③再次剖宮產(chǎn)。如前次剖宮產(chǎn)為絕對指征，且此次存在前次的手術(shù)指征，或有子宮先兆破裂的高危因素（B超提示子宮下段厚度<3 mm）或征象則可選擇[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄孕婦的出血量、產(chǎn)程、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)、新生兒Apgar評分、新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）評分[6]，即在新生兒分娩后第14天進(jìn)行的評分，分為行為能力（6項）、被動肌張力（4項）、主動肌張力（4項）、原始反射（3項）和一般估價（3項），于2次喂奶中間進(jìn)行。endprint

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況

RCS組胎兒娩出時間、產(chǎn)時出血量等均高于PCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前臨床上剖宮產(chǎn)指證逐漸放寬，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療事故的風(fēng)險，對有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕婦，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某種程度上能降低新生兒圍生期的死亡率，其指征有：頭盆不稱、胎兒或胎位異常、胎兒窘迫、臍帶脫垂、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、先兆子宮破裂、重度子癇前期、子癇、前置胎盤、胎盤早剝及合并有產(chǎn)科或內(nèi)外科疾病等[8]，而隨剖宮產(chǎn)率的上升而來的則是再次妊娠的分娩方式選擇的問題[9]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式選擇，陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)的爭論仍有待解決，并且目前國內(nèi)外再次分娩的剖宮產(chǎn)率仍然較高[10]。針對目前擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的選擇較多，分析可能與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境、患者對醫(yī)療意外的理解及承受的程度有限等多因素有關(guān)。根據(jù)研究的結(jié)果，經(jīng)陰道分娩組在嚴(yán)密的觀察監(jiān)護(hù)下，多數(shù)可安全分娩。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，經(jīng)陰道分娩在產(chǎn)婦生命體征、輸血、子宮切除等方面均明顯優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)術(shù)。但再次剖宮產(chǎn)及陰道分娩的新生兒出生時的狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NBNA評分法能早期發(fā)現(xiàn)由于腦損傷引起的新生兒神經(jīng)行為異常，可充分利用早期神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)的特點，改變環(huán)境并使其及早訓(xùn)練，以最大限度使嬰兒代償性康復(fù)，從NBNA評分看出新生兒的神經(jīng)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

該研究顯示，RCS組娩出時間（12.6±2.3）s、產(chǎn)時出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS組[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），所以再次剖宮產(chǎn)并不是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有報道稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率在35%～80%，且陰道分娩并不會增加子宮破裂的危險性[12]。該資料分析表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩相比較，二者在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息數(shù)及住院時間方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此可以說明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如果具備陰道分娩的條件，在嚴(yán)密監(jiān)測和做好搶救準(zhǔn)備的條件下，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦首選陰道分娩，以改善分娩結(jié)局，提高分娩質(zhì)量。王花花等人研究結(jié)果[11]，也提示了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩者可合理選擇行陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩需綜合考量，嚴(yán)格掌握分娩指征，充分溝通，合理選擇行陰道分娩，以降低產(chǎn)后的并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李燕，劉艷紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式分析[J].河北醫(yī)藥，2009， 10（9）：2238-2239.

[2] 張梅娣，程暉.剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠的分娩方式分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（5）：25-26.

[3] 歐萍，洪淑瓊，魏安玲，等.剖宮產(chǎn)與自然分娩對嬰幼兒生長發(fā)育的影響[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（6）：75-76.

[4] 王愛香.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩164例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2012，11（11）：22-23.

[5] 劉書琴.180例產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的處理分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（23）：107-108.

[6] 陶錦.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式與預(yù)后分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，22（26）：2890-2892.

[7] 陳誠，常青，王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：278-281.

[8] Hasbargen U，Margarita SM，Peter H，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy： case report[J].Human Reproduction，2002，17： 2180-2182.

[9] 鄒敏，劉正飛.492 例瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（5）：36-39.

[10] Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation flower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet，2004，87（3）：215-219.

[11] 石永青.剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析[J].中國婦幼保健，2010，25（ 29）：4204-4205.

[12] 王花花.疤痕子宮再次足月妊娠的分娩方式探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2010， 21（16）：85-86.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況

RCS組胎兒娩出時間、產(chǎn)時出血量等均高于PCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前臨床上剖宮產(chǎn)指證逐漸放寬，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療事故的風(fēng)險，對有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕婦，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某種程度上能降低新生兒圍生期的死亡率，其指征有：頭盆不稱、胎兒或胎位異常、胎兒窘迫、臍帶脫垂、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、先兆子宮破裂、重度子癇前期、子癇、前置胎盤、胎盤早剝及合并有產(chǎn)科或內(nèi)外科疾病等[8]，而隨剖宮產(chǎn)率的上升而來的則是再次妊娠的分娩方式選擇的問題[9]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式選擇，陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)的爭論仍有待解決，并且目前國內(nèi)外再次分娩的剖宮產(chǎn)率仍然較高[10]。針對目前擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的選擇較多，分析可能與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境、患者對醫(yī)療意外的理解及承受的程度有限等多因素有關(guān)。根據(jù)研究的結(jié)果，經(jīng)陰道分娩組在嚴(yán)密的觀察監(jiān)護(hù)下，多數(shù)可安全分娩。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，經(jīng)陰道分娩在產(chǎn)婦生命體征、輸血、子宮切除等方面均明顯優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)術(shù)。但再次剖宮產(chǎn)及陰道分娩的新生兒出生時的狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NBNA評分法能早期發(fā)現(xiàn)由于腦損傷引起的新生兒神經(jīng)行為異常，可充分利用早期神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)的特點，改變環(huán)境并使其及早訓(xùn)練，以最大限度使嬰兒代償性康復(fù)，從NBNA評分看出新生兒的神經(jīng)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

該研究顯示，RCS組娩出時間（12.6±2.3）s、產(chǎn)時出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS組[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），所以再次剖宮產(chǎn)并不是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有報道稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率在35%～80%，且陰道分娩并不會增加子宮破裂的危險性[12]。該資料分析表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩相比較，二者在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息數(shù)及住院時間方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此可以說明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如果具備陰道分娩的條件，在嚴(yán)密監(jiān)測和做好搶救準(zhǔn)備的條件下，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦首選陰道分娩，以改善分娩結(jié)局，提高分娩質(zhì)量。王花花等人研究結(jié)果[11]，也提示了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩者可合理選擇行陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩需綜合考量，嚴(yán)格掌握分娩指征，充分溝通，合理選擇行陰道分娩，以降低產(chǎn)后的并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李燕，劉艷紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式分析[J].河北醫(yī)藥，2009， 10（9）：2238-2239.

[2] 張梅娣，程暉.剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠的分娩方式分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（5）：25-26.

[3] 歐萍，洪淑瓊，魏安玲，等.剖宮產(chǎn)與自然分娩對嬰幼兒生長發(fā)育的影響[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，8（6）：75-76.

[4] 王愛香.剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩164例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2012，11（11）：22-23.

[5] 劉書琴.180例產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的處理分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（23）：107-108.

[6] 陶錦.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式與預(yù)后分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，22（26）：2890-2892.

[7] 陳誠，常青，王琳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：278-281.

[8] Hasbargen U，Margarita SM，Peter H，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy： case report[J].Human Reproduction，2002，17： 2180-2182.

[9] 鄒敏，劉正飛.492 例瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（5）：36-39.

[10] Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation flower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecol Obstet，2004，87（3）：215-219.

[11] 石永青.剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析[J].中國婦幼保健，2010，25（ 29）：4204-4205.

[12] 王花花.疤痕子宮再次足月妊娠的分娩方式探討[J].海南醫(yī)學(xué)，2010， 21（16）：85-86.

（收稿日期：2014-03-28）endprint

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況

RCS組胎兒娩出時間、產(chǎn)時出血量等均高于PCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前臨床上剖宮產(chǎn)指證逐漸放寬，醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療事故的風(fēng)險，對有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕婦，多采用最安全有效的分娩方式[7]。某種程度上能降低新生兒圍生期的死亡率，其指征有：頭盆不稱、胎兒或胎位異常、胎兒窘迫、臍帶脫垂、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、先兆子宮破裂、重度子癇前期、子癇、前置胎盤、胎盤早剝及合并有產(chǎn)科或內(nèi)外科疾病等[8]，而隨剖宮產(chǎn)率的上升而來的則是再次妊娠的分娩方式選擇的問題[9]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式選擇，陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)的爭論仍有待解決，并且目前國內(nèi)外再次分娩的剖宮產(chǎn)率仍然較高[10]。針對目前擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的選擇較多，分析可能與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境、患者對醫(yī)療意外的理解及承受的程度有限等多因素有關(guān)。根據(jù)研究的結(jié)果，經(jīng)陰道分娩組在嚴(yán)密的觀察監(jiān)護(hù)下，多數(shù)可安全分娩。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，經(jīng)陰道分娩在產(chǎn)婦生命體征、輸血、子宮切除等方面均明顯優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)術(shù)。但再次剖宮產(chǎn)及陰道分娩的新生兒出生時的狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。NBNA評分法能早期發(fā)現(xiàn)由于腦損傷引起的新生兒神經(jīng)行為異常，可充分利用早期神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強(qiáng)的特點，改變環(huán)境并使其及早訓(xùn)練，以最大限度使嬰兒代償性康復(fù)，從NBNA評分看出新生兒的神經(jīng)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

該研究顯示，RCS組娩出時間（12.6±2.3）s、產(chǎn)時出血量（391.6±31.2）mL，均高于PCS組[（5.4±1.6）s，（241.5±19.3）mL]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），所以再次剖宮產(chǎn)并不是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者安全合理的分娩方式。有報道稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率在35%～80%，且陰道分娩并不會增加子宮破裂的危險性[12]。該資料分析表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩相比較，二者在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息數(shù)及住院時間方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此可以說明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如果具備陰道分娩的條件，在嚴(yán)密監(jiān)測和做好搶救準(zhǔn)備的條件下，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦首選陰道分娩，以改善分娩結(jié)局，提高分娩質(zhì)量。王花花等人研究結(jié)果[11]，也提示了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩者可合理選擇行陰道分娩，以降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩需綜合考量，嚴(yán)格掌握分娩指征，充分溝通，合理選擇行陰道分娩，以降低產(chǎn)后的并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-28）endprint