應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究

丁新民等

[摘要] 目的 對應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行評價(jià)。方法 選取70例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按就診順序分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各35例。實(shí)驗(yàn)組采用借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法改良的經(jīng)皮肝膽道鏡取石技術(shù)進(jìn)行治療，對照組采用傳統(tǒng)的膽總管切開膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛情況、首次結(jié)石取凈率、最后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并對相關(guān)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（126.35±32.19）此而已min，對照組為（198.28±34.05）min，P<0.01；實(shí)驗(yàn)組出血量為（68.47±15.33）mL，對照組為（112.39±27.36） mL，P<0.01；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛得分為（3.97±1.05）分，對照組為（6.08±1.52）分，P<0.01；實(shí)驗(yàn)組首次結(jié)石取凈率為82.86%，對照組為85.71%，P>0.05；實(shí)驗(yàn)組最后殘石率為5.71%，對照組為8.57%，P>0.05；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為0，對照組為14.29%，P<0.05；實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為（13.48±2.63）d，對照組為（18.69±3.02）d，P<0.05；實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用為（8769±384）元，對照組為（10453±406）元，P<0.05。 結(jié)論 經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)應(yīng)用到肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，可達(dá)到與切開手術(shù)同樣的取石效果，且還具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、降低并發(fā)癥、減輕疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)患者康復(fù)等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)；復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石；經(jīng)皮肝道鏡取石術(shù)

[中圖分類號] R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）-0050-02

肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的重要組成部分，在我國的發(fā)生率約占全部膽石癥的16%～18%[1]。復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石治療具有一定的難度，術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率較高。為對應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行評價(jià)。該研究對2012年3月—2014年2月該院肝膽（微創(chuàng)）外科收治的35例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石采用借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法改良的經(jīng)皮肝膽道鏡取石技術(shù)進(jìn)行治療，旨在為復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石尋找一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取70例復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者按就診順序分成實(shí)驗(yàn)組和對照組各35例。實(shí)驗(yàn)組中男16例，女19例；年齡43～85歲，平均（51.26±8.69）歲；病史2～15年，平均（5.31±1.09）年。對照組中男15例，女20例；年齡41～82歲，平均（50.85±8.92）歲；病史2～16年，平均（5.28±1.15）年。所有患者均經(jīng)B超、CT或MRCP檢查而確診，兩組在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①自愿接受按分組所擬定的治療方案。②符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③合并膽管炎且急性發(fā)作，保守治療效果差，需要手術(shù)治療。④肝內(nèi)膽管擴(kuò)張達(dá)5 mm以上。⑤既往有上腹部手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有出血傾向，精神病、嚴(yán)重心理障礙或不能配合、過分敏感及顧慮深重患者；②抵抗力低下、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心、肺功能不全、癌癥等不能耐受手術(shù)患者；③拒絕接受分組治療方案的患者。

1.3 方法

兩組都由副高以上醫(yī)生主刀，麻醉方式為全麻或硬膜外麻。實(shí)驗(yàn)組采用借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法改良的經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療：①所需器械與設(shè)備。Wolf腎鏡，帶穿刺引導(dǎo)探頭的彩超機(jī)，c臂x線機(jī)，光源與攝像系統(tǒng)，可調(diào)壓脈沖式腔內(nèi)灌注泵，斑馬導(dǎo)絲，8～20 F系列筋膜擴(kuò)張器，14 F、16 F、18 F、20 Fpeel-away 鞘管，Cook網(wǎng)籃，膽道球囊擴(kuò)張器。②操作方法。根據(jù)術(shù)前CT或MRCP檢查而確定穿刺點(diǎn)，一般左側(cè)肝管位于劍突下右緣腹壁，右肝內(nèi)膽管位于右側(cè)腋中線第10～11肋間，在彩超及c臂x線雙重引導(dǎo)下按常規(guī)進(jìn)行穿刺操作。穿刺過程中若順利無出血，且患者無異常時(shí)可繼續(xù)沿導(dǎo)絲在透視引導(dǎo)下逐級擴(kuò)張經(jīng)皮肝竇道，直至14～18 F，后將相應(yīng)的鞘管套在擴(kuò)張器上并送入肝內(nèi)膽管，后拔出擴(kuò)張器，留下鞘管，鞘管的另一端留在體外，以建立一條外界與肝內(nèi)擴(kuò)張膽管直通的竇道。硬質(zhì)膽道鏡通道接生理鹽水，由導(dǎo)絲引入經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，尋找結(jié)石并行碎石處理。而后用水流“沖吸”技巧將碎石經(jīng)鞘管沖出，也可用網(wǎng)籃套取、鉗夾取出碎石。部分膽管因角度較大不能進(jìn)入者改用纖維膽道鏡取石。碎石完成后，留置相應(yīng)大小的瘺管，按常規(guī)縫合并妥善固定，完成1期碎石取石。所有操作在鞘內(nèi)、膽道內(nèi)進(jìn)行，器械不與竇道壁接觸。操作過程中，若患者出血較多或病情不允許，可隨時(shí)中止操作，置入引流管，經(jīng)皮肝膽道引流3～7 d，通過竇道2期手術(shù)。術(shù)后3～7 d復(fù)查，如有殘余結(jié)石，可再次取石。

對照組采用傳統(tǒng)的膽總管切開膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療：患者麻醉成功后，在右肋緣下作斜切口，按常規(guī)進(jìn)行切開并分離粘連，顯露膽總管并切開，先用取石鉗取出肝外大膽管內(nèi)的結(jié)石，然后用腎鏡探查膽道，直接鉗夾取出或用水流沖洗出小結(jié)石，也可用網(wǎng)籃取石法，較大的結(jié)石需用液電碎石器或鈥激光擊碎結(jié)石后再取出。操作結(jié)束后留置T形管，縫合膽總管。術(shù)后14 d后可行T管造影復(fù)查，如有殘余結(jié)石，可于術(shù)后1個(gè)月后經(jīng)T管竇道再次取石。兩組術(shù)后根據(jù)膽道造影觀察結(jié)石殘留情況，明確拔管時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛情況、首次結(jié)石取凈率、最后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評分法（VAS）[2]于手術(shù)結(jié)束后48 h向患者進(jìn)行調(diào)查，分值范圍0～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法endprint

該研究所有數(shù)據(jù)均由 SPSS13.0 數(shù)據(jù)分析軟件處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

3 討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽道疾病中較為常見，具有發(fā)生率高、結(jié)石殘留率高、復(fù)發(fā)率高、治療難度大等特點(diǎn)[3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術(shù)史。②出現(xiàn)膽道狹窄或局部肝萎縮。③肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石。④伴隨肝硬化、門脈高壓、重癥膽管炎等肝內(nèi)炎性病變者?！叭コ≡?，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

膽總管切開膽道鏡取石術(shù)是使用較多的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式，其將膽管切開可將大量結(jié)石取出，并利用膽道鏡對膽管進(jìn)行充分的探查，能最大限度的清除殘留的結(jié)石。趙傳印等[6]對96例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)石殘留率為5.3%。而該組資料中行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的一組結(jié)石殘留率為8.57%，該組稍高，造成此差異的原因可能與患者結(jié)石大小、膽道狹窄程度有關(guān)。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方式之一，也被譽(yù)為治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)術(shù)后住院時(shí)間較長[8]，且需多次手術(shù)操作，同時(shí)術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥也較多，故在臨床不常用。將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)應(yīng)用到復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，以Wolf腎鏡代替膽道鏡、纖維膽道鏡、液電碎石機(jī)，使肝內(nèi)與外界建立通道，并在通道內(nèi)進(jìn)行碎石，取石等操作，加好的避免了器械與通道壁的接觸，有效的減少了術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

該研究選擇35例采用借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法改良的經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的患者與35例行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)兩種方式治療后首次結(jié)石取凈率、最后殘石率都差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的一組手術(shù)時(shí)間較短，出血較少，疼痛較輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用也更少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）。因此，經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)應(yīng)用到肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，可達(dá)到與切開手術(shù)同樣的取石效果，且具有減輕疼痛、促進(jìn)康復(fù)、降低治療費(fèi)用的優(yōu)勢，是一種安全、微創(chuàng)、高效的方法，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱成林，黃強(qiáng)，劉臣海，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)與內(nèi)鏡取石的療效對比與危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（10）：781-785.

[2] 陳建榮，顧琤，于進(jìn)玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（2）：109-111.

[3] 杜豐杰，李森，孫洪強(qiáng)，等.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的臨床體會[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（3）：205-207.

[4] 王弼.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石126例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（7）：756-758.

[5] 儲修峰，吳志明.肝膽管結(jié)石綜合治療中碎石術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2010（3）：260-263.

[6] 趙傳印，朱馥榮.改良腹腔鏡下膽總管切開取石的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（8）：787-788.

[7] 張悅，李安國，李凱.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥，2012，52（22）：39-40.

[8] Cheon YK，Cho YD，Moon JH，et al.Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment forhepatolithiasis[J].Surgery，2009，146（5）：843-853.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

該研究所有數(shù)據(jù)均由 SPSS13.0 數(shù)據(jù)分析軟件處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

3 討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽道疾病中較為常見，具有發(fā)生率高、結(jié)石殘留率高、復(fù)發(fā)率高、治療難度大等特點(diǎn)[3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術(shù)史。②出現(xiàn)膽道狹窄或局部肝萎縮。③肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石。④伴隨肝硬化、門脈高壓、重癥膽管炎等肝內(nèi)炎性病變者。“去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

膽總管切開膽道鏡取石術(shù)是使用較多的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式，其將膽管切開可將大量結(jié)石取出，并利用膽道鏡對膽管進(jìn)行充分的探查，能最大限度的清除殘留的結(jié)石。趙傳印等[6]對96例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)石殘留率為5.3%。而該組資料中行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的一組結(jié)石殘留率為8.57%，該組稍高，造成此差異的原因可能與患者結(jié)石大小、膽道狹窄程度有關(guān)。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方式之一，也被譽(yù)為治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)術(shù)后住院時(shí)間較長[8]，且需多次手術(shù)操作，同時(shí)術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥也較多，故在臨床不常用。將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)應(yīng)用到復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，以Wolf腎鏡代替膽道鏡、纖維膽道鏡、液電碎石機(jī)，使肝內(nèi)與外界建立通道，并在通道內(nèi)進(jìn)行碎石，取石等操作，加好的避免了器械與通道壁的接觸，有效的減少了術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

該研究選擇35例采用借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法改良的經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的患者與35例行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)兩種方式治療后首次結(jié)石取凈率、最后殘石率都差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的一組手術(shù)時(shí)間較短，出血較少，疼痛較輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用也更少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）。因此，經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)應(yīng)用到肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，可達(dá)到與切開手術(shù)同樣的取石效果，且具有減輕疼痛、促進(jìn)康復(fù)、降低治療費(fèi)用的優(yōu)勢，是一種安全、微創(chuàng)、高效的方法，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱成林，黃強(qiáng)，劉臣海，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)與內(nèi)鏡取石的療效對比與危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志，2012，27（10）：781-785.

[2] 陳建榮，顧琤，于進(jìn)玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（2）：109-111.

[3] 杜豐杰，李森，孫洪強(qiáng)，等.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的臨床體會[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（3）：205-207.

[4] 王弼.復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石126例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（7）：756-758.

[5] 儲修峰，吳志明.肝膽管結(jié)石綜合治療中碎石術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2010（3）：260-263.

[6] 趙傳印，朱馥榮.改良腹腔鏡下膽總管切開取石的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（8）：787-788.

[7] 張悅，李安國，李凱.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥，2012，52（22）：39-40.

[8] Cheon YK，Cho YD，Moon JH，et al.Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment forhepatolithiasis[J].Surgery，2009，146（5）：843-853.

（收稿日期：2014-04-21）endprint

該研究所有數(shù)據(jù)均由 SPSS13.0 數(shù)據(jù)分析軟件處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

3 討論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽道疾病中較為常見，具有發(fā)生率高、結(jié)石殘留率高、復(fù)發(fā)率高、治療難度大等特點(diǎn)[3]，其主要是指符合以下情況中的兩種[4]：①既往具有膽道手術(shù)史。②出現(xiàn)膽道狹窄或局部肝萎縮。③肝內(nèi)膽管彌漫性結(jié)石。④伴隨肝硬化、門脈高壓、重癥膽管炎等肝內(nèi)炎性病變者?！叭コ≡?，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流”是治療該病的基本原則[5]。

膽總管切開膽道鏡取石術(shù)是使用較多的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式，其將膽管切開可將大量結(jié)石取出，并利用膽道鏡對膽管進(jìn)行充分的探查，能最大限度的清除殘留的結(jié)石。趙傳印等[6]對96例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)石殘留率為5.3%。而該組資料中行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的一組結(jié)石殘留率為8.57%，該組稍高，造成此差異的原因可能與患者結(jié)石大小、膽道狹窄程度有關(guān)。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方式之一，也被譽(yù)為治療腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)術(shù)后住院時(shí)間較長[8]，且需多次手術(shù)操作，同時(shí)術(shù)后膽瘺、出血等并發(fā)癥也較多，故在臨床不常用。將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)應(yīng)用到復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，以Wolf腎鏡代替膽道鏡、纖維膽道鏡、液電碎石機(jī)，使肝內(nèi)與外界建立通道，并在通道內(nèi)進(jìn)行碎石，取石等操作，加好的避免了器械與通道壁的接觸，有效的減少了術(shù)后感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

該研究選擇35例采用借鑒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法改良的經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的患者與35例行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)兩種方式治療后首次結(jié)石取凈率、最后殘石率都差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的一組手術(shù)時(shí)間較短，出血較少，疼痛較輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用也更少差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或0.05）。因此，經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)應(yīng)用到肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中，可達(dá)到與切開手術(shù)同樣的取石效果，且具有減輕疼痛、促進(jìn)康復(fù)、降低治療費(fèi)用的優(yōu)勢，是一種安全、微創(chuàng)、高效的方法，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-21）endprint