青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床因素及治療探析

周天球

江蘇省南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226001

青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床因素及治療探析

周天球

江蘇省南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226001

目的探討分析青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床因素，以及透明角膜切口超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果。方法臨床確診的青光眼小梁切除+虹膜根切術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障46例46眼，分析病因，行透明角膜切口超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，隨訪6個(gè)月，觀察手術(shù)效果。結(jié)果青光眼術(shù)前即有不同程度晶狀體混濁37眼，青光眼術(shù)后曾出現(xiàn)眼壓過(guò)低10眼，青光眼術(shù)后即出現(xiàn)晶狀體局部混濁4眼，青光眼術(shù)后曾出現(xiàn)術(shù)眼感染1眼。46眼行白內(nèi)障術(shù)后視力均有不同程度的提高，眼壓控制在正常范圍。結(jié)論青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的主要原因有患者自身因素、濾過(guò)術(shù)后眼壓過(guò)低、手術(shù)損傷以及術(shù)后感染。透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)是治療青光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的有效辦法。

青光眼術(shù)后白內(nèi)障；透明角膜切口；超聲乳化

青光眼是一種較為復(fù)雜的眼科常見(jiàn)疾病，患者有病理性高眼壓或者正常眼壓合并視乳頭、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害以及視野改變。若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致失明。在我國(guó)，原發(fā)性青光眼患病率為0.21%～2.25%，40歲以上人群患病率為1.4%。青光眼致盲人數(shù)約為盲人總數(shù)的5.3%～21.0%。

在青光眼的各種治療方法中，抗青光眼濾過(guò)手術(shù)是主要方式之一。但部分青光眼患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障。流行病學(xué)調(diào)查顯示，抗青光眼術(shù)后患者的晶狀體透明度明顯下降，出現(xiàn)皮質(zhì)性、核性、后囊下型等等各種類型的白內(nèi)障。

造成此并發(fā)癥的因素有很多，并且患者的病情也比年齡相關(guān)性白內(nèi)障更為復(fù)雜，有上方濾過(guò)泡、淺前房、瞳孔區(qū)虹膜后粘連、晶狀體核硬度高、懸韌帶損傷、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)低等等各種情況，白內(nèi)障手術(shù)難度更大[1]。為探討分析青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床因素，以及透明角膜切口超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果，該研究選取2010年2月—2013年2月該院收治的青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障患者46例作為研究對(duì)象并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障患者46例46眼，男29例，女17例，年齡在20～75歲之間，平均為50.2歲。所有患者均在該院或外院實(shí)施過(guò)青光眼小梁切除+虹膜根切除術(shù)?；颊哂型暾木驮\資料（包括門診病歷及出院記錄）。術(shù)前視力光感8眼，眼前手動(dòng)16眼，眼前指數(shù)12眼，0.01～0.1共10眼。晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)24眼，Ⅲ級(jí)15眼，Ⅳ級(jí)7眼。11眼伴有虹膜后粘連。術(shù)前平均眼壓（14.7±3.6）mmHg。 術(shù)后隨訪 6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行視力、眼壓、視覺(jué)電生理、驗(yàn)光、人工晶體度數(shù)測(cè)量、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、UBM等檢查，雙氯芬酸鈉及左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼。0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，3.0 mm穿刺刀于10點(diǎn)位避開(kāi)濾過(guò)泡做透明角膜切口，3點(diǎn)位做角膜緣輔助切口，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑（其勝），有虹膜后粘連者鈍性分離虹膜，瞳孔過(guò)小影響操作者用眼內(nèi)剪于瞳孔緣做多個(gè)小的放射狀切開(kāi)，連續(xù)環(huán)形撕囊，如有晶狀體皮質(zhì)溢出則改行開(kāi)罐式截囊，乳酸鈉林格氏液水分離、水分層，囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，吸皮質(zhì)，植入折疊型人工晶體，水密角膜切口，不縫合，妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)白內(nèi)障的因素

根據(jù)患者青光眼手術(shù)出院記錄及門診檢查資料分析青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的因素，主要由以下幾種：

2.1.1 患者自身 有37眼青光眼術(shù)前即有不同程度晶狀體混濁。青光眼術(shù)后白內(nèi)障加重，視力漸進(jìn)性下降。

2.1.2 眼壓過(guò)低 有10眼在青光眼術(shù)后曾出現(xiàn)長(zhǎng)期低眼壓（＜10 mmHg），主要是由于青光眼術(shù)后濾過(guò)過(guò)強(qiáng)引起。

2.1.3 手術(shù)因素 有4眼在青光眼術(shù)前晶狀體無(wú)明顯混濁或皮質(zhì)輕度點(diǎn)狀混濁，術(shù)后住院期間晶狀體出現(xiàn)上方局部明顯混濁，后門診隨訪期間晶狀體短期內(nèi)混濁加重。考慮為術(shù)中手術(shù)器械損傷晶狀體引起。

2.1.4 感染因素 有1眼在青光眼術(shù)前晶狀體無(wú)明顯混濁，術(shù)后曾有感染癥狀，雖經(jīng)治療后感染得到控制，但晶狀體出現(xiàn)混濁，后逐漸加重。

2.2 白內(nèi)障術(shù)后眼部情況

2.2.1 術(shù)后視力 所有患者術(shù)后視力均有不同程度提高，隨訪6個(gè)月，視力0.1者 4眼，0.12～0.2者7眼，0.25～0.5者 29眼，0.6以上者6眼。

2.2.2 術(shù)后眼壓 術(shù)后有7眼出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，予前房放液、0.25%鹽酸倍他洛爾滴眼后眼壓降至正常范圍，其余39眼術(shù)后眼壓在正常范圍。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者均未出現(xiàn)后囊膜破裂，未損傷濾過(guò)泡。術(shù)后角膜水腫、后彈力層明顯皺褶7眼；瞳孔區(qū)滲出膜形成5眼，予球旁注射甲強(qiáng)龍，妥布霉素地塞米松眼水眼膏點(diǎn)眼。2～9 d后并發(fā)癥消退。

3 討論

青光眼術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障的因素有很多，對(duì)患者和家屬的生活質(zhì)量和秩序造成了直接影響。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其發(fā)病率約為35%[2]。在該研究中，引起青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的因素有四種，即患者自身因素、眼壓過(guò)低、手術(shù)損傷和感染原因。因此要求青光眼手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前檢查時(shí)要格外謹(jǐn)慎注意，如果患者眼部有多種疾病要對(duì)治療方案及時(shí)調(diào)整[3]。術(shù)中切除虹膜時(shí)處理不當(dāng)或動(dòng)作粗暴導(dǎo)致器械損傷晶狀體都會(huì)造成白內(nèi)障，因此要求術(shù)者一定要確保手術(shù)操作的安全、合理和細(xì)致性。在做虹膜根切口時(shí)，脫出于切口外的虹膜大小要適中，并且盡量一次剪凈，這樣可以避免手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出前房。剪除后用切口外按摩的方法復(fù)位虹膜。如果必須在切口內(nèi)整復(fù)，應(yīng)選用圓滑的虹膜恢復(fù)器從切口的兩端伸入，在切口內(nèi)復(fù)位虹膜，而不要進(jìn)入前房。同時(shí)，術(shù)前一定要做好消毒工作，確保手術(shù)安全。當(dāng)抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)或淺前房等并發(fā)癥時(shí)，由于房水中的脂質(zhì)過(guò)氧化物含量增高，房水抗氧化活性降低，白內(nèi)障的發(fā)生率會(huì)大大增加。

青光眼患者由于長(zhǎng)期高眼壓、淺前房，角膜內(nèi)皮有不同程度損傷，再加上抗青光眼手術(shù)后濾過(guò)泡的位置影響、虹膜張力低、后粘連、瞳孔小或散大，因而再做白內(nèi)障手術(shù)時(shí)操作空間小、難度大，要求術(shù)者要有良好的手術(shù)操作基本功。同時(shí)，這些患者在行白內(nèi)障手術(shù)以后，眼血-房水屏障功能破壞，房水蛋白濃度長(zhǎng)時(shí)間增高，炎癥反應(yīng)較普通白內(nèi)障患者顯著，需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間[4]。此外，術(shù)后角膜失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)也較普通白內(nèi)障患者更高。因此，抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障在超聲乳化技術(shù)開(kāi)展的早期階段一直不被認(rèn)可。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，通過(guò)對(duì)各種手術(shù)方式的比較，抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)逐漸得到了廣泛的認(rèn)可[5]。透明角膜切口超聲乳化技術(shù)具有切口小，角膜內(nèi)皮損傷少，術(shù)后反應(yīng)較輕的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于有濾過(guò)泡的患者，透明角膜切口白內(nèi)障手術(shù)不損傷結(jié)膜和鞏膜，保證了原濾過(guò)功能的完好性，使眼壓維持穩(wěn)定，而且為青光眼的二次手術(shù)留有空間。切口的位置可以選擇鼻上或顳上無(wú)濾過(guò)泡象限的角膜緣以便于操作。對(duì)于瞳孔機(jī)化無(wú)法散大者，可用眼內(nèi)剪在瞳孔緣做多個(gè)放射狀切開(kāi)，但缺點(diǎn)是術(shù)后瞳孔偏大，對(duì)光反射消失。術(shù)中應(yīng)選擇較好的粘彈劑，既能很好的保護(hù)角膜內(nèi)皮，又能保證術(shù)后便于被快速吸除干凈。超聲乳化可以避免娩核對(duì)角膜內(nèi)皮和虹膜的刺激。囊袋內(nèi)植入折疊型人工晶體不刺激睫狀溝，術(shù)后眼壓控制良好。術(shù)后水密角膜切口，可不予縫合，避免醫(yī)源性散光。因此，通過(guò)對(duì)46例患者的觀察，證明透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)是治療青光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的有效辦法。

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[5]王金華,張虹,劉劍萍,等.抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)的前房炎癥反應(yīng)臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006（2）：135-137.

R775

A

1674-0742（2014）05（b）－0076-02

周天球(1979.11-)，男，江蘇南通人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：主要從事青光眼白內(nèi)障研究。

2014-01-27）