A型肉毒毒素注射結合康復訓練治療痙攣型腦癱療效分析

王 亮 陳 鎮(zhèn) 孫二亮

鄭州大學第三附屬醫(yī)院腦癱康復中心 鄭州 450052

腦性癱瘓（簡稱腦癱）是自受孕開始至嬰兒期的非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常［1］。痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見的類型，占60%～70%，臨床常表現為肢體肌肉痙攣、關節(jié)活動受限、肌張力增高明顯，而肢體肌肉痙攣又是影響患兒肢體運動功能障礙最重要因素之一。因此，有效降低肌張力、增加促進關節(jié)活動度是改善其運動功能的關鍵。近年來我們在常規(guī)康復訓練的基礎上采用A型肉毒毒素（BTX－A）局部注射治療痙攣型腦癱，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011－06－2013－12我院腦癱康復中心收治住院的痙攣型腦癱患兒68例，均符合小兒腦癱座談會制定的診斷及分型標準［1］。依據患兒入院先后順序分為對照組和治療組各34例。對照組中男18例，女16例；年齡1.5～7.0歲，平均（（3.9±1.4）歲；治療組中男20例，女14例；年齡1.5～7.0歲，平均（3.7±1.3）歲。2組患兒性別、年齡、病情程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準：①雙下肢肌張力增高（改良Ashworth量表分級≥2級）；②年齡1歲6個月～7歲，能堅持完成療程者；③未經BTX－A治療及外科手術；④家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①有肉毒毒素注射治療禁忌證者；②有心肺及凝血功能異常等系統(tǒng)疾病者；③不能堅持治療或療程內連續(xù)休息15d以上者。

1.2方法2組患兒均由本科康復醫(yī)師根據患兒的不同情況制定個體化康復訓練方案，主要包括：（1）Bobath療法：主要采用反射性抑制手法，關鍵點調節(jié)，姿勢反射促進手法和扣擊法；（2）運動訓練：下肢關節(jié)活動度訓練、痙攣肌牽伸、按摩；（3）下肢肌力訓練、立位平衡及步行機訓練。均1次／d，40min／次，由康復技師按一對一方式進行訓練，10次／周，3個月為一觀察周期。

A型肉毒毒素注射：選用國產的BTX－A（蘭州生物制品研究所生產，每安瓿含100U），使用前輕輕向瓶內推注生理鹽水，稀釋濃度為25～50U／mL，即配即用。操作時采用“徒手反向牽拉指壓定位法”定位痙攣肌肌腹部位，一般選擇與畸形有關的痙攣肌：大腿內收肌群（長收肌、短收肌、大收?。⒛N繩肌群（股二頭肌、半腱肌、半膜?。?、小腿三頭肌群（腓腸肌、比目魚肌）等。根據痙攣程度、患兒體質量及靶肌肌肉體積大小確定注射劑量及注射點數，注射劑量按3～12 U／kg計算，每部位選擇6～8個注射點，將配制好的BTX—A從標記處垂直進針至肌腹，每次注射前回抽注射器，防止BTX－A注射到血管中，每個注射點注射5～10U，每組肌群注射的最大量為50U，注射完畢后留患兒于治療室嚴密觀察1h。囑家屬注射后24h內禁止擦洗注射部位，24～48h后開始康復訓練。為了避免免疫抵抗作用，一般3個月內不能重復注射。

1.3評定指標（1）采用改良的 Ashworth痙攣量表（MAS）［2］評定下肢痙攣肌肌張力；（2）采用粗大運動功能量表（gross motor function measure scale，GMFM－88）中的D區(qū)（站立）及E區(qū)（走跑跳）評價患兒站立和走跑跳運動功能［3］。由固定的1名康復醫(yī)師分別于治療前和治療后3個月進行評定。

2 結果

2.1 2組患兒MAS評分比較治療前2組痙攣程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，痙攣程度均不同程度減輕，觀察組治療效果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患兒治療前后Ashworth痙攣評分比較 （s）

表1 2組患兒治療前后Ashworth痙攣評分比較 （s）

注：治療前后比較，▽P＜0.05，△P＜0.01；組間比較，☆P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后對照組 34 2.67±0.71 2.40±0.64▽治療組 34 2.71±0.73 1.89±0.56△☆

2.2 2組患兒GMFM評分比較治療后2組粗大運動功能均有顯著性改善，且觀察組較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患兒治療前后GMFM評分比較

3 討論

腦癱是當今兒童致殘的主要疾病之一，其中60%～70%為痙攣型腦癱，主要表現為肌張力增高，關節(jié)活動度減少，肢體活動受限，因肌張力的異常增高，該型患兒不能行走或行走姿勢異常，嚴重影響患兒的運動功能及社會生活能力的發(fā)育。因此，緩解痙攣，降低肌張力，擴大關節(jié)活動度，糾正異常姿勢就顯得尤為重要。

BTX－A是革蘭陽性梭狀芽孢桿菌在無氧條件下繁殖過程中產生的一種外毒素，是神經毒素、血凝素和非血凝蛋白的復合體。臨床上局部注射BTX－A能解除肌肉痙攣，減輕疼痛，改善異常姿勢，矯正痙攣肌導致的功能性畸形［4］。其降低肌張力的主要原理在于選擇性作用于神經肌肉接頭處即突觸處，抑制突觸前膜對神經遞質乙酰膽堿的釋放，引起肌肉弛緩性麻痹［5］，可選擇性使痙攣肌肌張力減低，重新建立主動肌與拮抗肌之間肌力平衡，達到減輕癥狀，調節(jié)姿勢，提高和改善運動功能的目的［6］。

腦癱不僅會出現肌張力異常，也會伴有下肢肌力下降，在常規(guī)康復治療中運用物理療法、運動訓練、肌力訓練等方法，能緩解肌肉痙攣，改善局部血流循環(huán)，降低肌張力，提高下肢肌力。BTX－A一般注射后24～72h痙攣緩解顯效，起效高峰在注射后1～2周，療效可維持3～6個月，隨著痙攣肌的張力降低，為進一步康復訓練創(chuàng)造了條件，故在注射后24h即可開展綜合康復治療，可大大縮短病人康復治療時間，提高康復效果。

結果表明，2組患兒下肢 MAS評分和粗大運動功能均有不同程度的改善，但治療組明顯優(yōu)于照組（P＜0.01）。由此可見常規(guī)康復訓練仍是腦癱有效的治療手段，BTX－A注射可明顯緩解痙攣型腦癱患兒下肢肌群痙攣，二者結合可明顯改善痙攣型腦癱患兒運動功能，具有療效確切、操作簡便等特點，值得臨床進一步推廣應用。

［1］陳秀潔，李樹春 .小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29（5）：309.

［2］郭鐵成，衛(wèi)小梅，陳小紅 .改良Ashworth量表用于痙攣評定的信度研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23（10）：906－909.

［3］史惟，楊紅，廖元貴，等.1～6歲不同級別腦癱患兒粗大運動功能發(fā)育的初步研究［J］.中國康復理論與實踐，2009，15（9）：815－818.

［4］崔蓓，趙春燕，邱力.A型肉毒毒素對偏癱下肢痙攣狀態(tài)的療效［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（7）：81－82.

［5］陳小華，莊志浩.A型肉毒毒素肌肉注射療法在特發(fā)性眼瞼、面肌痙攣中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（1）：15－17.

［6］王雅潔，高寶勤，楊偉力，等.A型肉毒毒素治療腦性癱瘓的劑量反應關系的研究［J］.實用兒科臨床雜志，2002，17（6）：665－666.