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    兩種手術(shù)路徑對食管癌患者圍手術(shù)期呼吸功能的影響

    2014-11-13 15:25:44張金敏張松林三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院湖北宜昌443003
    吉林醫(yī)學 2014年18期
    關(guān)鍵詞:胸骨胸腔食管癌

    張金敏,張松林,胡 旭(三峽大學第一臨床醫(yī)學院,宜昌市中心人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443003)

    胸中上段食管癌切除由于手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)時間較長,以及胸腔胃的擴張,導致患者術(shù)后呼吸功能明顯降低,這已被許多臨床研究所證實[1-3]。而且,不同的手術(shù)路徑對肺功能的影響程度不一樣,食管胃主動脈弓上吻合較弓下吻合對呼吸功能影響大,經(jīng)左側(cè)胸腔較經(jīng)食管床對呼吸功能影響大[4]。但是,胃代食管經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后路徑對呼吸功能影響的研究尚未見報道。選擇2009年7月~2013年5月期間收治的38例胸中上段食管癌患者行胃代食管頸部吻合,通過動態(tài)監(jiān)測胃經(jīng)胸骨后頸部吻合和經(jīng)食管床頸部吻合患者呼吸功能的變化,以探討兩種手術(shù)途徑對圍手術(shù)期呼吸功能的影響。

    表1 兩組患者術(shù)前VC%、FEV1%、PaO2(mm Hg)及術(shù)后各時間點與術(shù)前差值的比較()

    表1 兩組患者術(shù)前VC%、FEV1%、PaO2(mm Hg)及術(shù)后各時間點與術(shù)前差值的比較()

    注:術(shù)后各時間點的值為術(shù)后各時間點所測值與術(shù)前差值的絕對值;與食管床組相應(yīng)時間點比較,①P<0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

    組別 例數(shù) 指標 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d食管床組 22 VC% 95.62±24.75 68.33±20.51 62.74±18.66 56.54±14.67 53.66±17.95 42.79±10.45 FEV1% 102.54±19.55 75.58±20.65 72.05±17.86 65.77±10.69 61.12±9.85 50.83±11.22 PaO2 96.50±4.44 28.35±6.72 22.98±4.37 18.25±4.00 15.06±6.18 11.05±3.64胸骨后組 16 VC% 93.24±19.01 65.76±18.48 59.95±20.72 48.92±18.44① 45.18±12.58① 33.07±11.28①FEV1% 100.93±15.77 73.14±18.62 69.44±14.58 62.88±15.21 52.49±13.72① 41.58±8.65①PaO2 98.15±5.32 27.65±3.66 20.70±5.15 14.05±5.36① 9.75±3.34① 6.50±3.17①

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:選擇我院2009年7月~2013年5月期間術(shù)前無肺功能降低、術(shù)后無并發(fā)癥的胸中上段食管癌患者為研究對象,共38例,男32例,女6例,年齡42~77歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)食管吞鋇和纖維胃鏡檢查確診為食管鱗狀細胞癌。按不同術(shù)式進行分組:所有患者均采用左頸—右胸—腹部三切口手術(shù),以胃代食管在頸部進行器械吻合,其中經(jīng)胸骨后頸部吻合16例(胸骨后組),經(jīng)食管床頸部吻合22例(食管床組)。38例患者均按食管癌術(shù)前準備,并鼓勵患者進行腹式呼吸及咳嗽排痰鍛煉后行手術(shù)治療。術(shù)中以靜脈與吸入復合維持麻醉,根據(jù)術(shù)中手術(shù)操作要求,實時采用左側(cè)單肺通氣。所有患者術(shù)后無心、肺等并發(fā)癥發(fā)生。

    1.2 方法:本資料病例全部采用德國耶格公司的JAEGER肺功能儀及德國Bayer公司血氣分析儀在術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天、第14天下午5:00進行肺功能測定與血氣分析。主要記錄患者肺活量(VC)、第1秒用力肺活量(FEV1)及動脈血氧分壓(PaO2)。檢測要求在患者完全清醒、空腹并取坐位下進行,且能徹底排痰。所有患者檢測前1小時用停止吸氧,并以同杜叮50 mg塞肛予以止痛治療。

    1.3 統(tǒng)計學分析:使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者肺活量占預(yù)計值百分比(VC%)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比(FEV1%)、PaO2術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各組術(shù)后不同時間點的VC%、FEV1%和PaO2較術(shù)前均有明顯下降,術(shù)后第1天降至最低水平(P<0.01),后逐漸恢復,直至術(shù)后第14天仍明顯低于術(shù)前水平(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后各時間點指標檢測結(jié)果見表1。

    3 討論

    食管次全切除行胃代食管頸部吻合是治療胸中上段食管癌的標準術(shù)式,其胃代食管途徑有經(jīng)食管床、胸骨后、左側(cè)胸腔和胸前皮下隧道等,其中食管床、胸骨后途徑較為常用[5]。由于手術(shù)創(chuàng)傷及胸腔胃或縱膈胃的擴張,食管胃頸部吻合術(shù)對患者術(shù)后呼吸功能有不同程度的影響。研究表明,術(shù)后胸腔胃壓迫肺組織是開胸食管癌根治術(shù)后肺功能下降的首要原因,尤其是經(jīng)左胸腔途徑術(shù)后胸腔胃的擴張限制了患側(cè)肺的膨脹,從而導致患者呼吸功能的降低,這提示不同的手術(shù)路徑對呼吸功能的影響程度不一致。本研究比較了胸中上段食管癌切除術(shù)后胃代食管頸部吻合的兩種手術(shù)路徑對圍手術(shù)期呼吸功能的影響。

    有學者認為食管癌術(shù)后早期由于手術(shù)的胸壁創(chuàng)傷、肺機械損傷、疼痛刺激等因素,使肺有效通氣量明顯下降,麻醉劑和麻醉鎮(zhèn)痛藥可抑制呼吸,降低呼吸肌張力,使膈肌上移,從而使功能殘氣量減少[6]。本組研究亦表明,兩組患者VC%在術(shù)后第5天出現(xiàn)明顯差異,這提示開胸術(shù)后早期,兩種手術(shù)路徑對肺的通氣功能的影響近似,以呼吸肌受損為主。5 d后,隨著胃腸減壓的停止,進流質(zhì)飲食導致食管床胃不同程度的擴張,尤其是在胃組織未能有效折疊及術(shù)后存在胃排空障礙的患者中尤為突出,導致肺容積減少,肺通氣量減少;相反,經(jīng)胸骨后路徑在患者進食后并不影響肺容積和肺通氣量。

    與VC%類似的是,本組研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)路徑對術(shù)后早期FEV1%的影響無明顯差異,直至術(shù)后第7天進食流質(zhì)飲食后,經(jīng)食管床組患者FEV1%明顯低于胸骨后組。可能的原因是:隨著進食量的增加,以及胃排空不同程度的延遲,導致胃對術(shù)側(cè)肺組織不同程度的擠壓,使部分肺泡及細支氣管處于閉合狀態(tài),從而增加了總體肺組織的通氣阻力,而經(jīng)胸骨后的胃組織對肺無直接擠壓作用,因而不會對肺的通氣功能造成影響。

    本組研究發(fā)現(xiàn),兩組患者在術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度的PaO2下降,5 d后出現(xiàn)明顯差異。這結(jié)果與肺功能指標基本一致,提示術(shù)后早期低氧血癥主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān);而5 d后PaO2下降主要由于胃腸減壓停止及逐漸進食,氣體及食物進入胃腔并在胃內(nèi)消化潴留,使食管床胃不同程度膨脹,在肺組織膨脹受限的同時還使通氣與血流比例失調(diào),這更加證實了胸胃擴張影響術(shù)后患者呼吸功能的恢復。而經(jīng)胸骨后組胃組織位于胸腔外,進食后擴張小,對肺的呼吸功能影響較小。因此,經(jīng)食管床組患者術(shù)后需要適當延長供氧時間,充分糾正低氧血癥。

    綜上所述,胃代食管頸部吻合經(jīng)食管床和經(jīng)胸骨后路徑對胸中上段食管癌患者圍手術(shù)期的呼吸功能均有不同程度的影響,其中以食管床組較為明顯。因此,采用腔鏡等微創(chuàng)方法減少手術(shù)創(chuàng)傷,采用制作管狀胃等方法有效折疊胃組織,對改善患者圍手術(shù)期呼吸功能具有積極意義。

    [1] 崔玉尚,張志庸,阿伊都·阿布都熱伊木.開胸術(shù)后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析[J].中華外科雜志,2003,41(12):909.

    [2] 廖澤飛,馬良赟,林勇龍,等.管狀胃代食管與傳統(tǒng)食管癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥的對比研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(2):201.

    [3] Crozier TA,Sydow M,Siewert JR,et al.Postoperative pulmonary complication rate and long term changes in respiratory function following esophagectomy with esophagogastrostomy[J].Acta Anaesthesiol Scand,1992,36(1):10.

    [4] 王勇杰,沈 毅,張 莉,等.不同手術(shù)路徑對食管中段癌患者術(shù)后呼吸功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2005,45(6):40.

    [5] 中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會.食管癌規(guī)范化診治指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2011:39.

    [6] Ikeguchi M,Maeta M,Kaibara N.Respiratory function after esophagectomy for patients with esophageal cancer[J].Hepatogastroen terology,2002,49(47):1284.

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