我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)途徑

[摘 要]在“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”的時(shí)代背景下，本著“兼顧公平效率”的原則提出建立多層次自由選擇、適度保障的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的制度框架，以期平衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距，并最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)；醫(yī)保；統(tǒng)籌

一、引言

城鄉(xiāng)一體化是我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的必由之路，社會(huì)保障體系建設(shè)的城鄉(xiāng)一體化則是國(guó)家發(fā)展城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中的重大基礎(chǔ)性工程，在城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)已經(jīng)率先走向制度整合的背景下，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為一體化的居民醫(yī)保更顯緊迫性。強(qiáng)調(diào)加快整合進(jìn)程，從根本上說(shuō)是構(gòu)建公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保的迫切要求。我國(guó)雖然基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但還不是制度、管理、經(jīng)辦服務(wù)一體化的體系。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割已成為這一制度公平、可持續(xù)發(fā)展的最大制約因素。越拖延時(shí)間，管理與運(yùn)行成本越高，公共資源浪費(fèi)越大，制度的公平性、可持續(xù)性越差。因此，加快整合進(jìn)程，是健全全民醫(yī)保的首要選擇，是制度步入成熟、定型、穩(wěn)定發(fā)展的新階段[1]。

二、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系存在的問(wèn)題

（一）居民對(duì)醫(yī)保認(rèn)識(shí)存在偏差

當(dāng)前很多城鎮(zhèn)居民對(duì)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”的比較感受是，居民醫(yī)保沒(méi)有“新農(nóng)合”政策“實(shí)惠”，導(dǎo)致很多城鄉(xiāng)結(jié)合部城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)低收入居民參加居民醫(yī)保的積極性不高，對(duì)居民醫(yī)保抱有較大意見(jiàn)。眾所周知，居民醫(yī)?；I資水平高于“新農(nóng)合”，其根本原因在于制度設(shè)計(jì)的定位高于“新農(nóng)合”，但實(shí)踐中百姓的直觀感受和普遍反映是“居民醫(yī)保繳費(fèi)高、報(bào)銷比例低”。

（二）醫(yī)保需求受限

制度分割下的身份或戶籍限制，使同一群體不同經(jīng)濟(jì)收入水平的醫(yī)保需求不能自由體現(xiàn)。如農(nóng)村中的富人有錢也不能享有如同城鎮(zhèn)居民一樣具有較高水平的基本醫(yī)療保障待遇，而更多低收入城鎮(zhèn)居民更想享有“新農(nóng)合”的政策優(yōu)惠。實(shí)踐中二者交叉越位參保或者重復(fù)參?，F(xiàn)象在縣級(jí)以下基層十分普遍。

（三）醫(yī)保管理職能重復(fù)設(shè)置

由于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工和居民）和“新農(nóng)合”分別由人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生部門管理，使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能重復(fù)設(shè)置，造成資源浪費(fèi)。更為重要的是由于制度和管理體制的分割導(dǎo)致各項(xiàng)制度間的財(cái)政責(zé)任難以統(tǒng)籌兼顧，出現(xiàn)倚重倚輕、相互攀比等不應(yīng)有現(xiàn)象，不利于公共服務(wù)均等化。

（四）相關(guān)政府部門對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未形成共識(shí)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保首先涉及到新農(nóng)合是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，以及應(yīng)當(dāng)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)的問(wèn)題。多年來(lái)，盡管新農(nóng)合的制度模式在籌資方式、運(yùn)行機(jī)制、待遇支付等方面都具有醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征，與以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下依托集體經(jīng)濟(jì)建立起來(lái)的“老農(nóng)合”之間存在本質(zhì)的區(qū)別，不再具有“合作醫(yī)療”的性質(zhì)，但有些相關(guān)部門不愿承認(rèn)新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)屬性，并對(duì)近年來(lái)在農(nóng)村為廣大農(nóng)民建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)戴上“新農(nóng)合”的帽子，以顯示這是“合作醫(yī)療”而不是“醫(yī)療保險(xiǎn)”，并以此與醫(yī)療保險(xiǎn)劃清界限。還有一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療所具有的醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性，也沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)療保險(xiǎn)的人社部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。對(duì)于衛(wèi)生部門既管醫(yī)院、又管新農(nóng)合的所謂“一手托兩家”的制度性缺陷和弊端認(rèn)識(shí)不清，認(rèn)為可以由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策，并由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在目前實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的市、縣（區(qū)）中，就有一小部分地方政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合歸并，由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理。衛(wèi)生部門也不愿放棄對(duì)新農(nóng)合的管理權(quán)。新農(nóng)合是2003年由衛(wèi)生部門開(kāi)始試點(diǎn)并推廣建立的（比2007年才啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作提前了4年），在衛(wèi)生部門的積極努力和財(cái)政部門的大力支持下，截至2008年全國(guó)農(nóng)村參合人數(shù)就已經(jīng)達(dá)到8.15億人，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2011年全國(guó)參合人數(shù)達(dá)到8.32億人。因此，衛(wèi)生部門不可能輕易放棄對(duì)新農(nóng)合的管理權(quán)和工作成果。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、部門分割的狀態(tài)下，在國(guó)務(wù)院沒(méi)有對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的歸屬部門作出明確規(guī)定的情況下，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，在一定程度上已經(jīng)演變?yōu)橄嚓P(guān)部門之間的職能劃分以及權(quán)利之爭(zhēng)[2]。

三、完善我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的途徑

（一）根據(jù)參保人和地方財(cái)政的經(jīng)濟(jì)承受能力確定適度的保障水平

由于經(jīng)濟(jì)承受能力是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌所要考慮的首要問(wèn)題，因此經(jīng)濟(jì)承受能力測(cè)算也應(yīng)包含個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力和政府經(jīng)濟(jì)承受能力兩個(gè)方面：我們認(rèn)為要著手制定這樣一個(gè)制度首先要測(cè)算近年來(lái)不同年齡段城鄉(xiāng)居民的發(fā)病住院率、人均住院費(fèi)用、人均醫(yī)療保健支出等數(shù)據(jù)，并盡可能考慮參保居民的實(shí)際負(fù)擔(dān)，以此確定不同人群的籌資水平和報(bào)銷待遇；其次要按照區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和地方財(cái)力狀況，根據(jù)政府的財(cái)政承受能力來(lái)確立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)力水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）依法完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本水平的醫(yī)療待遇，超過(guò)基本醫(yī)療的醫(yī)療需求以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的疾病風(fēng)險(xiǎn)則需要通過(guò)完善多層次醫(yī)療保障體系來(lái)解決。為解決個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題和滿足超出基本醫(yī)療之外的更高醫(yī)療需求，各級(jí)政府要推動(dòng)有經(jīng)濟(jì)能力的企業(yè)和單位積極建立各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，工會(huì)組織也可以建立工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的工會(huì)職工互助保障。針對(duì)國(guó)家公務(wù)員，要盡快建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。當(dāng)然，在建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系時(shí)，必須統(tǒng)籌考慮基本保險(xiǎn)和各類補(bǔ)充保險(xiǎn)，保證為個(gè)人自付留有一定空間，防止由于過(guò)度保障損害對(duì)個(gè)人的約束機(jī)制。要牢牢抓住參?；I資金這個(gè)重要環(huán)節(jié)，明確要求各級(jí)各部門領(lǐng)導(dǎo)親自過(guò)問(wèn)醫(yī)改工作，狠抓參?；I資率，運(yùn)用法律的、經(jīng)濟(jì)的手段，確?；鹫魇展ぷ黜樌_(kāi)展，提高、增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，在籌資工作的基礎(chǔ)上，制定目標(biāo)管理責(zé)任制度，由各級(jí)政府與各主管部門簽訂籌資目標(biāo)管理責(zé)任狀，確?；鸹I集工作在目前相當(dāng)困難的情況下能夠月月如期完成任務(wù)，首先從中型城市開(kāi)始，然后逐漸建立統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)化、規(guī)范化

首先，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。通過(guò)規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化參保手續(xù)，提高經(jīng)辦效率；針對(duì)靈活就業(yè)人員的特殊性，則要求把服務(wù)對(duì)象由單位延伸到個(gè)人，設(shè)置個(gè)人服務(wù)窗口，方便個(gè)人參保。其次，加強(qiáng)基金管理。利用信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警體系和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，為防范基金風(fēng)險(xiǎn)、提高基金利用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用支出、維護(hù)基金平衡提供技術(shù)支持。第三，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。通過(guò)完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和質(zhì)量的監(jiān)控，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。第四，通過(guò)實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，控制總量，盤(pán)活存量，轉(zhuǎn)崗分流，提高效率。同時(shí)進(jìn)一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理，建立藥品配供中心。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，完善規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，推動(dòng)醫(yī)改工作在新的層面上不斷發(fā)展。還要發(fā)揮參保單位作用，健全監(jiān)控管理機(jī)制。我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行集中統(tǒng)一的管理機(jī)制，這對(duì)方便老百姓就醫(yī)、減輕單位工作量、提高管理的社會(huì)化程度，有積極作用[3]。

（四）國(guó)務(wù)院對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保作出決策和統(tǒng)一部署

由國(guó)務(wù)院對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保盡早作出決策和統(tǒng)一部署。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是一個(gè)關(guān)系到我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)的全局和發(fā)展戰(zhàn)略的重大課題，應(yīng)當(dāng)由國(guó)務(wù)院盡快做出統(tǒng)一的決策，并進(jìn)行相關(guān)的頂層設(shè)計(jì)。首先在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面加緊實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一制度，并由人社部門對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一管理。只有國(guó)務(wù)院出面協(xié)調(diào)并從國(guó)家和人民的根本利益出發(fā)作出正確的決策，才能克服有關(guān)部門的本位主義，解決相關(guān)部門之間的職能和權(quán)利之爭(zhēng)，從根本上改變醫(yī)保領(lǐng)域的城鄉(xiāng)制度分設(shè)和部門割據(jù)的狀況，在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛實(shí)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，三項(xiàng)基本醫(yī)保制度分立、體制分割格局及其引起的一系列社會(huì)問(wèn)題迫切需要著眼制度整體規(guī)劃和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)思考。統(tǒng)籌全民醫(yī)保制度一體化發(fā)展，對(duì)于消除身份、制度隔閡，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平地享有多層次的基本醫(yī)療保障權(quán)益；對(duì)于促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化和城鎮(zhèn)化，乃至于平衡城鄉(xiāng)居民公共財(cái)政補(bǔ)貼均等化都具有重要意義。在基本維持當(dāng)前現(xiàn)有三項(xiàng)基本醫(yī)保制度籌資水平基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變理念、實(shí)現(xiàn)管理體制的一體化，這對(duì)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：郝迪婧（1983-），女，河南開(kāi)封人，助教，碩士，從事高校管理學(xué)課程教學(xué)與研究工作，研究方向?yàn)槿肆Y源管理。