下脛腓聯(lián)合分離外科治療研究進展

李全輝　謝加兵　朱鑒　陶振京　朱勁松

【摘要】 下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折的常見伴發(fā)傷，下脛腓聯(lián)合損傷可致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，早期正確的診斷和治療是預后良好的關(guān)鍵。處理不當易造成踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前在下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和治療上存在較多爭議，主要涉及下脛腓聯(lián)合損傷后穩(wěn)定程度的判定及固定方式的選擇。本文對下脛腓聯(lián)合損傷從解剖學、生物力學、損傷機制、診斷及治療進展方面進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 下脛腓聯(lián)合分離； 踝關(guān)節(jié)； 動力性內(nèi)固定； 臨床方案

下脛腓聯(lián)合也稱下脛腓關(guān)節(jié)，生理狀態(tài)時可隨著踝關(guān)節(jié)的運動而出現(xiàn)相應的運動，是一個微動的彈性關(guān)節(jié)。在臨床上，踝關(guān)節(jié)的骨折常伴有下脛腓聯(lián)合損傷，約占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[1]。下脛腓聯(lián)合損傷主要是踝關(guān)節(jié)受外翻、外旋暴力，造成維持踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的損傷，從而導致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。早期正確及時處理踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用，是治療踝部損傷的關(guān)鍵，否則易造成踝關(guān)節(jié)習慣性扭傷和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。隨著醫(yī)學的發(fā)展及對下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的認識增加，對于下脛腓聯(lián)合損傷，多數(shù)臨床醫(yī)生建議不應采用堅強固定，推薦最好采用動力性固定[3]。本文就下脛腓聯(lián)合損傷的治療進展綜述如下。

1 下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

下脛腓關(guān)節(jié)由腓骨下端、脛骨的腓切跡及下脛腓聯(lián)合前韌帶（AITFL）、下脛腓聯(lián)合后韌帶（PITFL）、骨間韌帶（IOL）、下脛腓橫韌帶（TITFL）及骨間膜的遠端部分構(gòu)成。下脛腓聯(lián)合韌帶在維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定的過程中，各韌帶在維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性所占據(jù)的比例各不相同，依次為下脛腓聯(lián)合前韌帶35%、下脛腓橫韌帶33%、骨間韌帶22%、下脛腓聯(lián)合后韌帶10%，其中任何2條韌帶損傷都可能導致下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4]。Grass等[5]施加5N的外旋力于踝關(guān)節(jié)，當切斷AITFL時，下脛腓聯(lián)合分離2.3 mm，切斷AITFL和IOL時可造成下脛腓聯(lián)合分離4.5 mm，當AITFL、PITFL和IOL均切斷時下脛腓聯(lián)合分離達7.3 mm，距骨外旋增加10°。研究表明下脛腓聯(lián)合不僅具有維持踝關(guān)節(jié)正常對應關(guān)系的功能，而且具有傳導應力和調(diào)節(jié)腓骨負荷比例的功能[5-7]。下脛腓關(guān)節(jié)損傷后其運動模式、傳遞和調(diào)節(jié)腓骨負重的作用及機制均會發(fā)生變化，導致腓骨負重比例下降和腓骨遠端移位增大。處于負重狀態(tài)下的距骨外旋將增加，從而造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生應力異常，使軟骨組織分配張力及承載力消弱，導致踝關(guān)節(jié)負重狀態(tài)和踝穴的結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2 下脛腓聯(lián)合損傷機制

下脛腓關(guān)節(jié)損傷機制有多種，其中外旋應力是最重要機制，還有外翻、跖屈、旋前以及內(nèi)旋等[8-9]。當足向外向后旋轉(zhuǎn)時，腓骨遠端主要發(fā)生外旋和后移，AITFL最先受到外力作用。如果外力大于AITFL的張力和彈性，韌帶將發(fā)生撕裂；當繼續(xù)作用的應力伴有足外展時，IOL、骨間膜以及PITFL依次損傷，這些主要韌帶完全斷裂將導致下脛腓聯(lián)合分離。Funk等[10-11]認為，當距骨在踝穴中，足處于旋前或旋后位時，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的主要原因是外旋暴力，從解剖中也能證明這一點。

3 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷

3.1 體格檢查 下脛腓關(guān)節(jié)損傷的診斷主要根據(jù)臨床檢查和影像學診斷。下脛腓關(guān)節(jié)損傷的臨床查體試驗有：（1）Cotton試驗，即距骨有內(nèi)外方向的過多活動為陽性；（2）外旋試驗，即膝關(guān)節(jié)屈曲90°踝關(guān)節(jié)于中立位給予足踝施加外旋應力引起下脛腓前韌帶或后韌帶或骨間膜處疼痛為陽性；（3）擠壓試驗，即在腓骨下脛腓處向脛骨擠壓下脛腓韌帶處疼痛為陽性；（4）腓骨橫移試驗，即腓骨前后移動引起下脛腓處疼痛為陽性；（5）側(cè)向試驗，即踝關(guān)節(jié)于中立位一手握住脛腓骨一手握住跟部并施加向內(nèi)向外的力引起疼痛或有撞擊聲為陽性。臨床體征如：下脛腓聯(lián)合處局限性壓痛、踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動受限等，這些體征也有助于診斷。Bekerom等[12]認為，下脛腓關(guān)節(jié)損傷診斷最可靠的查體試驗是擠壓試驗，但是Cotton試驗的可靠性比外旋試驗更好。在體格檢查時，由于旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)時患者會更感到不適感，所以旋轉(zhuǎn)比按壓韌帶的檢查效果更好。此外，查體陰性伴不能排除診斷的需要更進一步的影像學檢查。

3.2 影像學檢查 診斷下脛腓關(guān)節(jié)損傷時通常要攝前、后、側(cè)位及踝穴位X線片。王茂林等[13]將正常下脛腓聯(lián)合X線片與增寬的下脛腓聯(lián)合X線片對比發(fā)現(xiàn)，正常的下脛腓間隙在前后位及踝穴位X線片上小于6 mm，下脛腓重疊在正位X線片上大于6 mm，在踝穴位X線片上大于1 mm。他們認為最可靠的參數(shù)是在正位或踝穴位X線片上測量的下脛腓間隙。Ebraheim等[14]尸體研究中發(fā)現(xiàn)，CT能發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合分離達到2 mm和3 mm，而臨床X只可以診斷一部分3 mm的下脛腓聯(lián)合分離。因此，Ebraheim等[14]這一研究結(jié)果表明CT在診斷下脛腓關(guān)節(jié)損傷比X線更敏感。隨著核磁共振（MRI）在踝關(guān)節(jié)損傷中普及，MRI可發(fā)現(xiàn)2 mm以下的運動變化和分離損傷，主用于診斷韌帶損傷，了解骨折線走行、下脛腓分離程度，顯示骨挫傷，關(guān)節(jié)積液及軟骨下?lián)p傷[15-16]。Guillodo等[17]通過研究認為，超聲檢查對下脛腓聯(lián)合損傷診斷，具有多方位觀察下脛腓聯(lián)合在不同病理情況下的變化規(guī)律，無創(chuàng)、價格低廉、方便快捷，具有較高應用價值的影像診斷方法。

3.3 踝關(guān)節(jié)鏡檢查 踝關(guān)節(jié)鏡檢查是一種有創(chuàng)的檢查，踝關(guān)節(jié)鏡可以在直視下可以精確的評估下脛腓韌帶的不穩(wěn)及牽拉外踝時腓骨下段與脛骨腓切跡分離的距離，還可以通過關(guān)節(jié)鏡修復損傷的關(guān)節(jié)面及摘除關(guān)節(jié)游離體。因此，對于下脛腓分離的診斷，踝關(guān)節(jié)鏡準確而有效，但由于踝關(guān)節(jié)鏡是一種有創(chuàng)的檢查，檢查過程中可能對踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨造成損失[18]。

4 下脛腓聯(lián)合損傷的治療

4.1 傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定 在下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法中，臨床醫(yī)生多主張皮質(zhì)骨螺釘或拉力螺釘橫向固定。對于螺釘長度、直徑、數(shù)目、植入方向、穿越皮質(zhì)數(shù)、內(nèi)固定物取出時間等問題，一直都存在爭議。對于螺釘?shù)闹踩胛恢?，有學者建議在植入在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm處[19]。孟利斌等[20]建議螺釘位置不應超過踝上3 cm。Kukreti等[21]通過對踝關(guān)節(jié)面上2 cm以內(nèi)（經(jīng)下脛腓聯(lián)合）和踝關(guān)節(jié)面上2～5 cm（經(jīng)下脛腓聯(lián)合近側(cè)）螺釘植入效果的比較，發(fā)現(xiàn)無顯著差異，因此可以認為螺釘植入位置對踝關(guān)節(jié)的恢復效果無影響；螺釘直徑的選擇，Tompson等[22]研究表明，直徑為3.5 mm 與4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘固定作用相同，由于4.5 mm的皮質(zhì)螺釘對骨質(zhì)破壞更大，臨床上一般習慣用直徑3.5 mm螺釘；螺釘數(shù)目及螺釘方向，觀點基本一致，在下脛腓聯(lián)合損傷較重的骨折時，許多學者認為可考慮使用兩枚螺釘，一般情況下1枚螺釘即可。螺釘?shù)姆较驈暮笙蚯皟?nèi)傾斜25°～30°植入，與脛骨垂直，與踝關(guān)節(jié)面平行；螺釘穿透幾層皮質(zhì)，Karapinar等[23]研究認為，3層皮質(zhì)螺釘固定比4層皮質(zhì)螺釘固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能更加穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)功能更佳。Nousiainen等[24]的一項前瞻性隨機對照試驗證實穿透3層皮質(zhì)與4層皮質(zhì)在復位丟失、螺釘斷裂和內(nèi)固定取出方面無差別；內(nèi)固定物取出時間，過早過晚均對預后有影響，過早會導致下脛腓不穩(wěn)或不愈合，過晚會導致螺釘斷裂。Schepers等[25-26]認為，在治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)損傷中，由于韌帶愈合一般在6周以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)不可過早進行活動，防止局部應力集中，內(nèi)固定物斷裂，因此主張最好術(shù)后12周取出螺釘。endprint

4.2 動力性內(nèi)固定

4.2.1 可吸收螺釘內(nèi)固定 臨床上一般選擇應用直徑3.5～4.5 mm可吸收螺釘固定。可吸收螺釘早期就可達到穩(wěn)定固定，隨著螺釘?shù)慕到馕眨瑧D(zhuǎn)移到下脛腓韌帶，下脛腓聯(lián)合功能得到恢復。因此可吸收螺釘有如下優(yōu)點：避免二次手術(shù)、避免斷釘?shù)目赡堋⒈苊饬酸斪影纬龝r下脛腓韌帶再次斷裂的可能。Sinisaari等[27]通過對可吸收螺釘和金屬螺釘固定下脛腓韌帶治療效果的比較，兩者臨床效果無差異，認為可吸收螺釘比金屬螺釘更合適。扈延齡等[28]通過對58例可吸收螺釘治療下脛腓分離的臨床隨訪，臨床效果滿意且避免二次手術(shù)的風險，值得推廣。

4.2.2 脛腓鉤內(nèi)固定 由德國Link公司根據(jù)踝關(guān)節(jié)生物力學特點設(shè)計，其優(yōu)點在于能夠解剖復位固定可靠且下脛腓有一定活動度，避免了踝關(guān)節(jié)背伸受限。Dittner等[29]對下脛腓分離運用脛腓鉤進行了相關(guān)報道，在脛骨遠端、下脛腓聯(lián)合近端3～5 cm處由前向后置入松質(zhì)骨螺釘后安裝脛腓鉤，以便能使下脛腓聯(lián)合保持在正確的位置。由于脛腓鉤具有不影響腓骨的旋轉(zhuǎn)、上下移動及下脛腓關(guān)節(jié)微動的優(yōu)點，故不需要進行制動和早期取出內(nèi)置物，這將有助于損傷韌帶的愈合。葉湛等[30]應用脛腓鉤，治療下脛腓聯(lián)合分離23例，優(yōu)達75%，良達50%，術(shù)后無斷釘、連接桿斷裂現(xiàn)象。術(shù)后X線片未發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎、下脛腓分離等并發(fā)癥?；颊咦晕以u價滿意18例，良好5例。

4.2.3 脛腓鉤鋼板內(nèi)固定 脛腓鉤鋼板具有固定腓骨骨折的同時對下脛腓聯(lián)合彈性固定的優(yōu)點。脛腓鉤鋼板是將腓骨從后外方拉向前內(nèi)側(cè)的脛骨同時予以彈性固定。從生物力學實驗結(jié)果證明，在脛腓骨強度和剛度、負重面積、接觸壓力、足弓的變形、移位強度和剛度、承載能力以及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等方面，下脛排鉤板內(nèi)固定均優(yōu)于普通鋼板內(nèi)固定[31]。脛骨鉤鋼板的優(yōu)良性能有效滿足了踝關(guān)節(jié)強度、剛度和穩(wěn)定性。王靜成等[32]對16例腓骨骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者進行臨床觀察， 每例患者骨折均愈合，下脛腓間隙正常以及距骨與內(nèi)外踝的距離對稱，術(shù)后無并發(fā)癥，鋼板及螺釘無斷裂，踝關(guān)節(jié)活動范圍基本正常。

4.2.4 紐扣縫線系統(tǒng)固定 該系統(tǒng)應用于下脛腓韌帶損傷的固定，具有柔軟固定的優(yōu)點。在下脛腓關(guān)節(jié)做釘?shù)溃牍潭ú牧?，分別經(jīng)脛骨、腓骨表面用鈕扣掛在隧道。該系統(tǒng)較以往的螺釘固定，具有簡單、安全的優(yōu)點，更符合踝關(guān)節(jié)周圍韌帶生物力學要求。尸體研究證明，鈕扣縫線系統(tǒng)固定作用于螺釘相當，甚至優(yōu)于螺釘固定[33-34]。Thomes等[35]將紐扣縫線系統(tǒng)與傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定進行前瞻性對照研究，踝關(guān)節(jié)AOFAS評分，術(shù)后1年高于螺釘固定組，并發(fā)癥少，術(shù)后下地行走的時間明顯早于傳統(tǒng)內(nèi)固定組。秦煜等[36-37]對鈕扣縫線系統(tǒng)和皮質(zhì)螺釘固定治療下脛腓關(guān)節(jié)損傷的臨床效果進行比較，結(jié)果顯示鈕扣縫線系統(tǒng)具有下脛腓關(guān)節(jié)有微動、早期負重的優(yōu)點，符合生理特征及生物力學的要求。術(shù)后的隨訪中未發(fā)生植入物斷裂、復位效丟失，內(nèi)固定常規(guī)取出的優(yōu)點。

4.2.5 自體韌帶移植重建 該手術(shù)方式主要適用于下脛腓聯(lián)合分離的亞急性和慢性陳舊性治療。臨床醫(yī)生多傾向于采用部分自體韌帶移植重建下脛腓聯(lián)合韌帶，這主要是由于其具有抗拉力強、彈性和韌性較強、下脛腓聯(lián)合可以微動、可早期功能鍛煉。Yasui等[38]采用股薄肌肌腱重建下脛腓聯(lián)合前韌帶，臨床效果滿意。王鐵男等[39]修復下脛腓關(guān)節(jié)損傷分別采用腓骨骨膜轉(zhuǎn)位和腓骨短肌腱移位，研究結(jié)果顯示腓骨骨膜轉(zhuǎn)位優(yōu)于腓骨短肌腱移位。認為在自體肌腱移植中，肌腱與韌帶相似，具有抗拉力強、較強彈性和韌性、允許下脛腓關(guān)節(jié)輕微活動、早期功能鍛煉等優(yōu)點，可以明顯避免了螺釘松動、斷釘、取釘?shù)娘L險。

5 總結(jié)

總之，國內(nèi)外學者對于下脛腓關(guān)節(jié)的損傷一般多采用手術(shù)治療。伴隨著患者對生活治療質(zhì)量的要求提高以及現(xiàn)在醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學者今后的研究目標是尋找一種滿足骨折堅強固定、保證關(guān)節(jié)活動、最大恢復踝關(guān)節(jié)生理功能、能夠早期功能鍛煉以及符合BO內(nèi)固定方式的手術(shù)方式。

參考文獻

[1] Beumer A，Vanhemert W L，Swierstra B A，et al.A biomechanical evaluation of the tibiofibular and tibiotalar ligaments of the ankle[J].Foot Ankle Int，2003，24（5）：426-429.

[2]陳兆軍，唐凡啟，林順福，等.踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的早期診治[J].中國骨傷，2007，20（5）：330-331.

[3]王國利，李成才.踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療進展[J].國際骨科學雜志，2013，34（2）：97-100.

[4] Rammelt S，Zwipp H，Grass R.Injuries to the distal tibiofibular syndesmosis： an evidence–based approach to acute and chronic lesions[J].Foot Ankle Clin，2008，13（4）：611-633.

[5] Grass R，Rammelt S，Biewener A，et al.Peroneus longus ligamentoplasty for chronic instability of the distal tibiofibular syndesmosis[J].Foot Ankle Int，2003，24（5）：392-397.

[6] Beumer A，Valstar E R，Garling E H，et al.Effects of ligament sectioning on the kinematics of the distal tibiofibular syndesmosis： a radiostereometric study of 10 cadaveric specimens based on presumed trauma mechanisms with suggestions for treatment[J].Acta Orthop，2006，77（3）：531-540.endprint

[7]俞云飛，徐宏光，宋俊生，等.力學刺激對軟骨細胞影響研究進展[J].國際骨科學雜志，2012，33（5）：297-299.

[8] Weening B，Bhandari M.Predictors of functional outcome following transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19（2）：102-108.

[9] Amendola A，Williams G，F(xiàn)oster D.Evidence-based approach to treatment of acute traumatic syndesmosis （high ankle） sprains[J].Sports Med Arthrosc，2006，14（4）：232-236.

[10] Funk J R.Ankle injury mechanisms： lessons learned from cadavericstudies[J].ClinicalAnatomy，2011，24（3）：350-361.

[11]劉增君，李軍，孟臻.下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定復合體的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2011，24（2）：162-164.

[12] Van Den Bekerom M P.Diagnosing syndesmotic instability in ankle fractures[J].World J Orthop，2011，2（7）：51-56.

[13]王茂林，孫文建，顧章平.下脛腓聯(lián)合損傷的診治進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：378-380.

[14] Ebraheim N A，Lu J，Yang H，et al.Radiographic and CT evaluation of tibiofibular syndesmotic diastasis： a cadaver study[J].Foot Ankle Int，1997，18（11）：693-698.

[15] Elgafy H，Semaan H B，Blessinger B，et al.Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis[J].Skeletal Radio，2010，39（6）：559-564.

[16] Hermans J J，Beumer A，Hop W C，et al.Tibiofibular s yndesmosis in acute， ankle fractures：additional value of an oblique MR image plane[J].Skeletal Radiol，2012，41（2）：193-202.

[17] Guillodo Y，Varache S，Saraux A.Value of ultrasonography for detecting ligament damage in athletes with chronic ankle instability compared to computed arthrotomography[J].Foot Ankle Spe，2010，3（6）：331-334.

[18] Sri-Ram K，Robinson A H.Arthroscopic assessment of the syndesmosis following.ankle fracture Injury[J].2005，36（5）：675-678.

[19] Muller M E，Algower M，Schneider R.et al.Malleolar fractures. In： manual of internal fixation[M].New York Berlin Heidelberg： Springer-Verlag，1991：595-612.

[20]孟利斌，王福川，張國川.下脛腓聯(lián)合分離螺釘固定的生物力學研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32（24）：1121-1124.

[21] Kukreti S，F(xiàn)araj A，Miles J N.Does position of syndesmotic screw affect functional and radiological outcome in ankle fractures？[J].Injury，2005，36（9）：1121-1124.

[22] Thompson M C，Gesink D S.Biomechancial comparison of syndesmosis fixation with 3.5 and 4.5-millimeter stainless steel screws[J].Foot Ankle Int，2000，21（2）：736.

[23] Karapinar H，Kalenderer O，Karapinar L，et al.Effects of three-or four-cortex syndesmotic fixation in ankle fractures[J].J Am Podiatr Med Assoc，2007，97（6）：457-458.

[24] Nousiainen M T，Mcconnell A J，Zdero R，et al.The influence of the number of cortices of screw purchase and ankle position in Weber C ankle fracture fixation[J].J Orthop Trauma，2008，22（7）：473-478.endprint

[25] Schepers T.To retain remove the syndesmotic screw：a review of literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（7）：879-883.

[26]李潁智，金海鴻，吳方強，等.拉力螺釘固定治療踝關(guān)節(jié)旋前、外旋型骨折下脛腓聯(lián)合分離療效分析[J].國際骨科學雜志，2012，33（4）：275-277.

[27] Sinisaari I P，luthje P M，Miklonen R H.Ruptured tibio-fibular syndesmosis comparison study of metallic tobio absorb able fixation[J].Foot Ankle Int，2002，23（8）：744-748.

[28]扈延齡，袁萬青，王蘭鳳，等.POLLA可吸收螺釘和金屬螺釘治療下脛腓聯(lián)合分離的前瞻性對照研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2011，30（10）：2360-2362.

[29] Dittner H，Dettnann E.Treatment of the rupture of the distal tibio-fibular syndesmosis with Enge Ibrechts syndesmosis hook[J].J Orthopaedic Trauma，2000，14（1）：73.

[30]葉湛，王敏，孫曉海，等.脛腓鉤治療下脛腓關(guān)節(jié)分離[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2008，9（11）：22-24.

[31]王靜成，陶玉平，王以進，等.下脛腓聯(lián)合分離內(nèi)固定術(shù)式的生物力學研究[J].醫(yī)用生物力學，2003，18（2）：71-75.

[32]王靜成，陶玉平，王以進，等.應用下脛腆鉤板固定器治療下脛膝聯(lián)合分離伴膝骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（8）：961-963.

[33] Klitzman R，Zhao H，Zhang L Q，et al.Suture-button versus screw fixation of the syndesmosis： a biomechanical analysis[J].Foot Ankle Int，2010，31（1）：69-75.

[34] Teramoto A，Suzuki D，Kamiya T，at al.Comparison of different fixation methods of the suture-Button implant for tibiofibular syndesmosis injuries[J].Am J Sports Med，2011，39（10）：2226-2232.

[35] Thomes B，Shannon F，Guiney A M，et al.Suture-button syndesmosis fixation accelerated rehabilitation and inproved outcomes[J].Clin Orthop，2005，431（2）：207-212.

[36]秦煜，Henry De Groot，Suture Button.裝置修復下脛腓聯(lián)合損傷的初步報告[J].中華矯形外科雜志，2008，22（3）：1684-1688.

[37]鞏文慶，鄭曙翹.紐扣縫線系統(tǒng)與螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合分離的療效分析[J].安徽醫(yī)學雜志，2012，33（2）：183-185.

[38] Yasui Y，Takao M，Miyamoto W，et al.Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the distal tibiofibular syndesmosis[J].Knee Surg Sports Traumatal Arthrosc，2011，19（4）：691-695.

[39]王鐵男，趙德偉，孫強，等.不同術(shù)式治療三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（6）：468-470.

（收稿日期：2014-04-02） （本文編輯：蔡元元）endprint