人羊膜在牙種植術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

汪文豐　翟幼文　王鑫　黃嘯林

【摘要】 目的：觀察人羊膜聯(lián)合生物骨粉（Bio-Oss）引導(dǎo)骨再生術(shù)應(yīng)用于牙種植的臨床療效。方法：將32例骨量不足的患者按隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各16例。兩組植入種植體同時植入Bio-Oss與自體骨的混合物，A組表面覆蓋人羊膜，B組表面覆蓋金屬鈦膜。術(shù)后1、3、6、12個月通過臨床檢查及X線檢查評價臨床療效。結(jié)果：兩組植骨區(qū)新骨形成均良好，牙槽嵴外形豐滿，種植體無松動脫落，均完成了冠修復(fù)。長期隨訪示A組骨吸收量更小，與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：人羊膜及金屬鈦膜聯(lián)合引導(dǎo)骨再生術(shù)應(yīng)用于種植區(qū)骨量不足的患者均可取得較好的療效，但人羊膜組效果更佳。

【關(guān)鍵詞】 人羊膜； Bio-Oss骨粉； 膜引導(dǎo)骨再生； 牙種植

隨著人民經(jīng)濟水平的提高和口腔保健意識的增強，口腔種植技術(shù)在臨床中的應(yīng)用日趨普遍。但是，由于過長時間的牙齒缺失導(dǎo)致局部骨組織缺失、牙槽骨高度及寬度不足等常常限制了患者進行牙種植。20世紀80年代隨著引導(dǎo)性組織再生術(shù)被引入到牙槽骨缺損修復(fù)中，這一難題迎刃而解[1]。由于使用的屏障膜不同，骨組織再生術(shù)的預(yù)后也不同。有學(xué)者將人羊膜應(yīng)用于動物牙槽骨缺損的修復(fù)取得了滿意的結(jié)果，但目前尚無研究表明人羊膜在人體上也有相同療效[2]。

為評價人羊膜在人牙種植骨再生修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果，開拓新的臨床引導(dǎo)骨再生途徑，筆者設(shè)計了采用生物骨粉（Bio-Oss）分別與人羊膜及金屬鈦膜聯(lián)合植入牙種植患者的牙槽骨缺損區(qū)以引導(dǎo)骨再生，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-2013年本院修復(fù)科牙種植患者32例，共植入種植體32枚。其中男22例，女10例，年齡22～61歲，缺牙區(qū)存在不同程度的骨量不足。納入標準：（1）X片示種植體植入?yún)^(qū)牙槽骨高度或?qū)挾炔蛔悖琴|(zhì)缺損，骨裂開，骨穿孔；（2）口內(nèi)檢查無異常，無未控制的炎癥及口腔潰瘍；（3）全身檢查無手術(shù)禁忌證[3]。將患者按隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各16例。A組患者采用生物骨粉（Bio-Oss）+人羊膜覆蓋骨缺損區(qū)，B組采用生物骨粉（Bio-Oss）+金屬鈦膜覆蓋骨缺損區(qū)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 可吸收Bio-Oss骨粉（為多孔天然骨無機材料）、金屬鈦膜由西安中邦公司生產(chǎn)，人羊膜由江西生物瑞濟生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)。種植體為德國的Bego種植體。

1.3 方法 術(shù)前拍攝全景片、曲面斷層掃描測量種植區(qū)牙槽骨高度及寬度，評估術(shù)區(qū)牙槽骨密度和鄰近軟組織情況，計劃合適長度和直徑的種植體。所有患者術(shù)前1 h口服抗生素（克拉霉素0.6 g），常規(guī)消毒鋪巾，用含1：100 000腎上腺素的2%阿替卡因注射液進行神經(jīng)阻滯麻醉加術(shù)區(qū)浸潤麻醉，標記手術(shù)切口，于缺牙區(qū)自唇頰向腭舌側(cè)翻開牙齦粘骨膜組織瓣，顯露牙槽嵴，使用德國費亞丹公司的FRIOSR空心取骨鉆種植區(qū)原位取自體骨備用，經(jīng)牙槽嵴頂處備種植窩洞，必要時可采用骨擴張術(shù)、骨擠壓術(shù)或骨劈開術(shù)，按正常種植程序和方向植入種植體[4]。32例患者均有不同程度的種植體暴露，根據(jù)骨質(zhì)缺損量，于缺骨區(qū)植入適量Bio-Oss骨粉與預(yù)備的自體松質(zhì)骨，表面覆蓋人羊膜或金屬鈦膜，修整齦組織瓣，嚴密縫合。術(shù)前1 d和術(shù)后1周全身應(yīng)用抗菌素，使用普通漱口液維持術(shù)區(qū)清潔，術(shù)后10 d拆線。囑患者若有不適或鈦膜暴露及時復(fù)診。于術(shù)后6個月行二期手術(shù)取下鈦膜，同時檢查骨缺損區(qū)骨愈合狀況，上愈合基臺，并作軟組織美學(xué)處理。技工室制作種植烤瓷冠或種植固定橋，完成種植修復(fù)。以上手術(shù)全由筆者本人操作配合特定護士完成。

1.4 評價標準 以Albrekssen-Zarb的種植成功評價標準：（1）術(shù)后10 d檢查局部愈合情況及膜是否暴露；（2）術(shù)后3、6、12、18個月檢查種植體周圍及植骨區(qū)愈合情況，以及種植體有無松動；（3）術(shù)后6個月能否行義齒修復(fù)；（4）術(shù)后1、3、6個月X線檢查骨質(zhì)吸收情況（以缺隙兩側(cè)鄰牙遠側(cè)端牙槽脊頂連線為基線，測量缺牙區(qū)牙槽骨最凹點距基線垂直距離）[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 一般情況 臨床檢查，A、B兩組種植體均無松動脫落，無持續(xù)性疼痛，感覺異常等癥狀；除1例由于口腔衛(wèi)生不佳發(fā)生局部輕度感染外，其余未出現(xiàn)膜暴露、感染等，均完成義齒修復(fù)。發(fā)生感染病例為B組，術(shù)區(qū)有食物殘留，牙齦輕度紅腫，局部沖洗上藥+OHIS，1周后復(fù)查炎癥消退。

2.2 術(shù)后X線表現(xiàn) 術(shù)后1個月，X線示骨植入?yún)^(qū)骨粉無明顯吸收，可見散在高密度影像，骨缺損區(qū)界限較為明顯；術(shù)后3個月，種植體周無明顯陰影，植骨區(qū)可見高密度影像分布均勻，骨缺損區(qū)邊界模糊；術(shù)后6個月，骨與種植體結(jié)合緊密，無透射影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續(xù)。

2.3 兩組術(shù)區(qū)牙槽脊吸收量的比較 對比種植手術(shù)前后全景片，測量術(shù)區(qū)牙槽脊吸收量。術(shù)后1～6個月，A、B兩組牙槽脊均有不同程度的持續(xù)性地吸收。術(shù)后1個月，骨吸收速度最快，隨著時間的增加，骨吸收速度逐漸減緩趨于穩(wěn)定。并且在同等時間內(nèi)，A組牙槽脊吸收量要明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組術(shù)后牙槽脊骨吸收高度的比較（x±s） mm

組別 1個月 3個月 6個月

A組（n=16） 0.2087±0.0395 0.3531±0.0393 0.4988±0.0406

B組（n=16） 0.2931±0.0483 0.5013±0.0463 0.6194±0.0641

P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論endprint

3.1 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù) 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）是根據(jù)各類組織細胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創(chuàng)造一個相對封閉的組織環(huán)境，阻止結(jié)締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區(qū)，允許有潛在生長能力、遷移速度較慢的前體成骨細胞優(yōu)先進入骨缺損區(qū)，優(yōu)勢生長，形成新骨充填骨缺損[6]。

本試驗將種植體原位自體骨與Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺損區(qū)，由于自體骨內(nèi)含有成骨細胞，在屏障膜的幫助下形成優(yōu)勢生長，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的選擇 本組上前牙區(qū)種植手術(shù)分別使用兩種膜：人羊膜和鈦膜。人羊膜是從細胞滋養(yǎng)層衍化而來，是兩層胎膜的內(nèi)層。表面光滑，半透明，有韌性及彈性，無血管、神經(jīng)和淋巴管，厚度為0.02～0.05 mm，是人體最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜間充質(zhì)兩類細胞組成，羊膜間充質(zhì)細胞表面標志與骨髓間充質(zhì)干細胞相似，都表達典型的間充質(zhì)細胞標志，可向軟骨細胞分化，表達軟骨特異性的Ⅱ型膠原蛋白[8]。多位學(xué)者研究表明羊膜間充質(zhì)細胞具有分化成軟骨及成骨細胞的潛能[9]。另外，羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產(chǎn)生排斥反應(yīng)[10-11]。本研究之所以選用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手術(shù)取出，降低術(shù)后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，減少術(shù)區(qū)骨吸收。

鈦膜可放置在上前牙唇頰側(cè)，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的鈦膜表面呈網(wǎng)狀，邊緣內(nèi)收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長和愈合。以往也有大量實驗證明，鈦膜在引導(dǎo)種植體周骨組織再生方面有明顯的促進作用[12-13]。

本試驗通過對比研究發(fā)現(xiàn)，人羊膜和鈦膜在牙槽骨缺損修復(fù)應(yīng)用中的效果均較良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且長期隨訪發(fā)現(xiàn)人羊膜組后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引導(dǎo)骨再生方面的作用更優(yōu)于鈦膜。

3.3 植骨材料的選擇 骨移植技術(shù)是修復(fù)骨缺損的主要方法，包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植3種。自體骨移植由于其良好的組織相容性及生物活性被認為骨缺損修復(fù)的金標準，但來源受限，塑形困難，需要開辟第二創(chuàng)口，增加了手術(shù)時間和損傷等不利因素的影響。手術(shù)過程中筆者收集了打孔時的骨屑作為自體骨移植的骨源，但這個量往往是不夠的，因此增加了Bio-Oss作為移植骨來源。Bio-Oss是經(jīng)特殊處理，去除蛋白及其他有機成分，與人體骨結(jié)構(gòu)幾乎相同，具有良好的骨引導(dǎo)，成骨功能，其與自體骨混合能使血凝塊固定，并形成支架，有利于成骨細胞附著成骨并激活此反應(yīng)過程，而新骨與之融合形成橋聯(lián)又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss應(yīng)用可有效解決骨源不足，避免了形成第二術(shù)區(qū)。

本研究中將Bio-Oss與自體骨混合正是基于此點，而且Bio-Oss與自體骨混合植入骨缺損區(qū)成為支架，可防止屏障膜塌陷對成骨所造成的不利影響。

3.4 術(shù)后感染 本研究過程中出現(xiàn)了1例術(shù)后傷口感染者，原因主要為術(shù)區(qū)口腔衛(wèi)生不好有食物殘留所致，并且在局部消炎+口腔衛(wèi)生指導(dǎo)下，1周后炎癥消退，術(shù)后骨愈合效果良好。這可能與人羊膜具有一定的抗微生物、降低術(shù)后感染的作用及抑制纖維化作用有關(guān)，鈦膜則無此作用。另外，植入鈦膜的患者需2次手術(shù)取出鈦膜，也增加了發(fā)生感染的幾率。因此也提示臨床醫(yī)生一定要認真交待術(shù)后醫(yī)囑，督促患者做好術(shù)區(qū)傷口的清潔工作，并要求患者定期復(fù)查。

本研究中32例患者，術(shù)后6個月X片均示：骨與種植體結(jié)合緊密，無透射陰影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續(xù)。推測新骨已形成，骨細胞附著于Bio-Oss形成一體，人羊膜已逐漸吸收。鈦膜組發(fā)生1例術(shù)后感染，且人羊膜組長期隨訪示骨吸收更少，提示人羊膜在引導(dǎo)骨再生的效果上明顯要優(yōu)于金屬鈦膜。

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint

3.1 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù) 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）是根據(jù)各類組織細胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創(chuàng)造一個相對封閉的組織環(huán)境，阻止結(jié)締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區(qū)，允許有潛在生長能力、遷移速度較慢的前體成骨細胞優(yōu)先進入骨缺損區(qū)，優(yōu)勢生長，形成新骨充填骨缺損[6]。

本試驗將種植體原位自體骨與Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺損區(qū)，由于自體骨內(nèi)含有成骨細胞，在屏障膜的幫助下形成優(yōu)勢生長，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的選擇 本組上前牙區(qū)種植手術(shù)分別使用兩種膜：人羊膜和鈦膜。人羊膜是從細胞滋養(yǎng)層衍化而來，是兩層胎膜的內(nèi)層。表面光滑，半透明，有韌性及彈性，無血管、神經(jīng)和淋巴管，厚度為0.02～0.05 mm，是人體最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜間充質(zhì)兩類細胞組成，羊膜間充質(zhì)細胞表面標志與骨髓間充質(zhì)干細胞相似，都表達典型的間充質(zhì)細胞標志，可向軟骨細胞分化，表達軟骨特異性的Ⅱ型膠原蛋白[8]。多位學(xué)者研究表明羊膜間充質(zhì)細胞具有分化成軟骨及成骨細胞的潛能[9]。另外，羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產(chǎn)生排斥反應(yīng)[10-11]。本研究之所以選用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手術(shù)取出，降低術(shù)后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，減少術(shù)區(qū)骨吸收。

鈦膜可放置在上前牙唇頰側(cè)，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的鈦膜表面呈網(wǎng)狀，邊緣內(nèi)收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長和愈合。以往也有大量實驗證明，鈦膜在引導(dǎo)種植體周骨組織再生方面有明顯的促進作用[12-13]。

本試驗通過對比研究發(fā)現(xiàn)，人羊膜和鈦膜在牙槽骨缺損修復(fù)應(yīng)用中的效果均較良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且長期隨訪發(fā)現(xiàn)人羊膜組后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引導(dǎo)骨再生方面的作用更優(yōu)于鈦膜。

3.3 植骨材料的選擇 骨移植技術(shù)是修復(fù)骨缺損的主要方法，包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植3種。自體骨移植由于其良好的組織相容性及生物活性被認為骨缺損修復(fù)的金標準，但來源受限，塑形困難，需要開辟第二創(chuàng)口，增加了手術(shù)時間和損傷等不利因素的影響。手術(shù)過程中筆者收集了打孔時的骨屑作為自體骨移植的骨源，但這個量往往是不夠的，因此增加了Bio-Oss作為移植骨來源。Bio-Oss是經(jīng)特殊處理，去除蛋白及其他有機成分，與人體骨結(jié)構(gòu)幾乎相同，具有良好的骨引導(dǎo)，成骨功能，其與自體骨混合能使血凝塊固定，并形成支架，有利于成骨細胞附著成骨并激活此反應(yīng)過程，而新骨與之融合形成橋聯(lián)又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss應(yīng)用可有效解決骨源不足，避免了形成第二術(shù)區(qū)。

本研究中將Bio-Oss與自體骨混合正是基于此點，而且Bio-Oss與自體骨混合植入骨缺損區(qū)成為支架，可防止屏障膜塌陷對成骨所造成的不利影響。

3.4 術(shù)后感染 本研究過程中出現(xiàn)了1例術(shù)后傷口感染者，原因主要為術(shù)區(qū)口腔衛(wèi)生不好有食物殘留所致，并且在局部消炎+口腔衛(wèi)生指導(dǎo)下，1周后炎癥消退，術(shù)后骨愈合效果良好。這可能與人羊膜具有一定的抗微生物、降低術(shù)后感染的作用及抑制纖維化作用有關(guān)，鈦膜則無此作用。另外，植入鈦膜的患者需2次手術(shù)取出鈦膜，也增加了發(fā)生感染的幾率。因此也提示臨床醫(yī)生一定要認真交待術(shù)后醫(yī)囑，督促患者做好術(shù)區(qū)傷口的清潔工作，并要求患者定期復(fù)查。

本研究中32例患者，術(shù)后6個月X片均示：骨與種植體結(jié)合緊密，無透射陰影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續(xù)。推測新骨已形成，骨細胞附著于Bio-Oss形成一體，人羊膜已逐漸吸收。鈦膜組發(fā)生1例術(shù)后感染，且人羊膜組長期隨訪示骨吸收更少，提示人羊膜在引導(dǎo)骨再生的效果上明顯要優(yōu)于金屬鈦膜。

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3.1 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù) 膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）是根據(jù)各類組織細胞遷移速度不同，將屏障膜置于軟組織和骨缺損之間建立生物屏障，創(chuàng)造一個相對封閉的組織環(huán)境，阻止結(jié)締組織細胞和上皮細胞進入骨缺損區(qū)，允許有潛在生長能力、遷移速度較慢的前體成骨細胞優(yōu)先進入骨缺損區(qū)，優(yōu)勢生長，形成新骨充填骨缺損[6]。

本試驗將種植體原位自體骨與Bio-Oss骨粉混合后植入骨缺損區(qū)，由于自體骨內(nèi)含有成骨細胞，在屏障膜的幫助下形成優(yōu)勢生長，更有利于新骨的生成。

3.2 屏障膜的選擇 本組上前牙區(qū)種植手術(shù)分別使用兩種膜：人羊膜和鈦膜。人羊膜是從細胞滋養(yǎng)層衍化而來，是兩層胎膜的內(nèi)層。表面光滑，半透明，有韌性及彈性，無血管、神經(jīng)和淋巴管，厚度為0.02～0.05 mm，是人體最厚的基底膜[7]。膜主要由羊膜上皮和羊膜間充質(zhì)兩類細胞組成，羊膜間充質(zhì)細胞表面標志與骨髓間充質(zhì)干細胞相似，都表達典型的間充質(zhì)細胞標志，可向軟骨細胞分化，表達軟骨特異性的Ⅱ型膠原蛋白[8]。多位學(xué)者研究表明羊膜間充質(zhì)細胞具有分化成軟骨及成骨細胞的潛能[9]。另外，羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產(chǎn)生排斥反應(yīng)[10-11]。本研究之所以選用羊膜，在于其本身具有抗微生物作用，可避免二次手術(shù)取出，降低術(shù)后感染，加上本身有促成骨作用，能大大增加成骨，減少術(shù)區(qū)骨吸收。

鈦膜可放置在上前牙唇頰側(cè)，使用膜釘固定，可有效防止膜移位和膜塌陷。本研究使用的鈦膜表面呈網(wǎng)狀，邊緣內(nèi)收緊貼骨面，便于軟組織瓣粘附固位，有利于軟組織的生長和愈合。以往也有大量實驗證明，鈦膜在引導(dǎo)種植體周骨組織再生方面有明顯的促進作用[12-13]。

本試驗通過對比研究發(fā)現(xiàn)，人羊膜和鈦膜在牙槽骨缺損修復(fù)應(yīng)用中的效果均較良好，但不能完全抑制牙槽脊的骨吸收，并且長期隨訪發(fā)現(xiàn)人羊膜組后期骨吸收量更小，提示人羊膜在引導(dǎo)骨再生方面的作用更優(yōu)于鈦膜。

3.3 植骨材料的選擇 骨移植技術(shù)是修復(fù)骨缺損的主要方法，包括自體骨移植、同種異體骨移植和異種骨移植3種。自體骨移植由于其良好的組織相容性及生物活性被認為骨缺損修復(fù)的金標準，但來源受限，塑形困難，需要開辟第二創(chuàng)口，增加了手術(shù)時間和損傷等不利因素的影響。手術(shù)過程中筆者收集了打孔時的骨屑作為自體骨移植的骨源，但這個量往往是不夠的，因此增加了Bio-Oss作為移植骨來源。Bio-Oss是經(jīng)特殊處理，去除蛋白及其他有機成分，與人體骨結(jié)構(gòu)幾乎相同，具有良好的骨引導(dǎo)，成骨功能，其與自體骨混合能使血凝塊固定，并形成支架，有利于成骨細胞附著成骨并激活此反應(yīng)過程，而新骨與之融合形成橋聯(lián)又加速了成骨[14-16]；Bio-Oss應(yīng)用可有效解決骨源不足，避免了形成第二術(shù)區(qū)。

本研究中將Bio-Oss與自體骨混合正是基于此點，而且Bio-Oss與自體骨混合植入骨缺損區(qū)成為支架，可防止屏障膜塌陷對成骨所造成的不利影響。

3.4 術(shù)后感染 本研究過程中出現(xiàn)了1例術(shù)后傷口感染者，原因主要為術(shù)區(qū)口腔衛(wèi)生不好有食物殘留所致，并且在局部消炎+口腔衛(wèi)生指導(dǎo)下，1周后炎癥消退，術(shù)后骨愈合效果良好。這可能與人羊膜具有一定的抗微生物、降低術(shù)后感染的作用及抑制纖維化作用有關(guān)，鈦膜則無此作用。另外，植入鈦膜的患者需2次手術(shù)取出鈦膜，也增加了發(fā)生感染的幾率。因此也提示臨床醫(yī)生一定要認真交待術(shù)后醫(yī)囑，督促患者做好術(shù)區(qū)傷口的清潔工作，并要求患者定期復(fù)查。

本研究中32例患者，術(shù)后6個月X片均示：骨與種植體結(jié)合緊密，無透射陰影，骨密度明顯增高，牙槽嵴光整連續(xù)。推測新骨已形成，骨細胞附著于Bio-Oss形成一體，人羊膜已逐漸吸收。鈦膜組發(fā)生1例術(shù)后感染，且人羊膜組長期隨訪示骨吸收更少，提示人羊膜在引導(dǎo)骨再生的效果上明顯要優(yōu)于金屬鈦膜。

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