住院患者糖尿病低血糖發(fā)病狀況分析

何文霞，葉新華，沈默宇，錢 慧，楊 萍

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)內(nèi)分泌科，江蘇常州，213164)

糖尿病是由胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的，以慢性血葡萄糖(血糖)水平增高為特征的代謝性疾病。近年來，臨床上對高血糖的強(qiáng)化治療、控制較為重視，對糖尿病一般采用綜合療法［1］，但住院患者在控制高血糖的同時發(fā)生低血糖也較常見，這是血糖控制及達(dá)標(biāo)的障礙。糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象［2］，是糖尿病治療中的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)生命危險［3］。研究［4］表明，1次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處，這也是患者產(chǎn)生低血糖焦慮的重要原因［5］。本研究旨在對住院糖尿病患者進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測，以了解住院糖尿病患者在治療過程中血糖監(jiān)測及低血糖發(fā)病狀況，為臨床治療和護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用隨機(jī)抽樣法，選取2012年1—10月住院2型糖尿病患者163例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO1999年糖尿病分型和診斷的2型糖尿病;年齡≥18周歲;HbA1c≥7.5%;接受床旁血糖監(jiān)測者;使用降糖藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病;年齡＜18周歲;HbA1c＜7.5%;未使用降糖藥物治療者。其中男89例，女74例，年齡19～87歲，糖尿病病程3個月～32年。

1.2 調(diào)查方法

所有符合入組要求的患者在住院期間均使用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測，直至患者出院。該血糖儀由專人每日進(jìn)行高、中值模擬液質(zhì)控，患者每日血糖監(jiān)測頻率及時間點根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，一般為4～8次/d，即三餐前后、22:00、凌晨3:00。護(hù)理人員每次測量血糖后將結(jié)果及時告知患者或家屬，并立即記錄在專用的血糖記錄單中。對床旁血糖監(jiān)測過程中出現(xiàn)的異常結(jié)果及時匯報醫(yī)生并處理?；颊咧委煼桨傅恼{(diào)整由醫(yī)生進(jìn)行，護(hù)理人員對所有入院患者均常規(guī)進(jìn)行糖尿病飲食、運動、低血糖防治等注意事項的床邊宣教，并每周進(jìn)行糖尿病課堂教育，每位患者均建立健康教育執(zhí)行單，護(hù)士在進(jìn)行教育后在相應(yīng)欄內(nèi)記錄并在次日提問檢查患者掌握與否，必要時予持續(xù)跟進(jìn)。所有數(shù)據(jù)均為患者住院期間的床旁血糖監(jiān)測所得。糖尿病低血糖標(biāo)準(zhǔn)界定為血糖≤3.9 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

住院糖尿病患者床旁血糖監(jiān)測時間點的分布特征、低血糖發(fā)生率及時間分布、低血糖發(fā)生密度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫。低血糖發(fā)生密度(%)=低血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%;某時點低血糖發(fā)生密度(%)=某時點低血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/某時點血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 血糖監(jiān)測時間點分布

本科共收集163例住院患者床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)共計27136個，血糖監(jiān)測的平均監(jiān)測時間點集中于早餐前(5051次、18.6%)、早餐后(4903次、18.1%)、午餐后(5204 次、19.2%)、晚餐后(4266次、15.7%);而午餐前(1629 次、6.0%)、晚餐前(1150 次、4.2%)、睡前(2511 次、9.3%)、凌晨(2422次、8.9%)的監(jiān)測頻率相對比較低。即餐后監(jiān)測頻繁，而餐前監(jiān)測較少。

2.2 各時間點低血糖發(fā)生分布

由表1可見，本院患者糖尿病低血糖高發(fā)時間點為午餐前、睡前和凌晨。

表1 各時間點低血糖發(fā)生密度分析

2.3 每月低血糖發(fā)生趨勢

1月—5月呈波動性趨勢，并于5月達(dá)到高峰，6月起低血糖發(fā)生趨勢終維持于較低水平。

3 討論

研究［2］顯示，可引起低血糖的降糖藥物有胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑以及GLP－1激動劑，其他種類的降糖藥物單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖。故臨床對使用上述降糖藥物或降糖治療中聯(lián)合用藥者，均可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)予重視并加強(qiáng)觀察和監(jiān)測?；颊呓?jīng)過治療后高血糖得到緩解，胰島功能有所恢復(fù)，胰島素敏感性增加，這時若醫(yī)生未能及時減少胰島素用量也會出現(xiàn)低血糖［6］。DCCT 實驗［7］表明，60%的低血糖最初都是沒有反應(yīng)的，即無癥狀性低血糖，尤其是老年人較容易發(fā)生。糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙，影響機(jī)體對低血糖的反饋調(diào)節(jié)能力，增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險。監(jiān)測血糖是發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖的重要方式［8］，對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8 mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇，即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物［2］。本次對住院2型糖尿病患者床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血糖監(jiān)測時間點集中于早餐前后、午餐后和晚餐后;而午餐前和晚餐前監(jiān)測頻率最低分別為6.0%及4.2%，睡前和凌晨次之，即餐后監(jiān)測頻繁，而餐前監(jiān)測較少。本次調(diào)查數(shù)據(jù)還顯示，午餐前低血糖發(fā)生率最高為3.4%，其次為凌晨和睡前(夜間)均為2.3%，而監(jiān)測頻率最低的時間點恰恰是低血糖發(fā)生率相對比較高的時間點。其原因為血糖監(jiān)測醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士按時執(zhí)行，午餐前、晚餐前監(jiān)測頻次較少，部分患者餐前檢查未歸、外出散步，未能按時監(jiān)測，小部分患者未按時進(jìn)餐，如早餐進(jìn)食較遲，餐后2 h血糖時間與餐前相差甚短，患者拒絕監(jiān)測。因此，為了降低低血糖的發(fā)生密度，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)午餐前、夜間和睡前的血糖監(jiān)測，尤其對需要密切關(guān)注血糖者，不僅要詳細(xì)告知監(jiān)測時間點，還要囑患者按時按量進(jìn)餐，規(guī)范飲食、作息，便于找尋和發(fā)現(xiàn)血糖變化的規(guī)律。護(hù)士需防止出現(xiàn)低血糖的遺漏，及時進(jìn)行相關(guān)治療與教育措施的調(diào)整，降低住院患者低血糖的發(fā)生率，確保糖尿病治療的安全有效。隨著本次調(diào)查的進(jìn)行，低血糖發(fā)生率在起初1～5月呈小范圍波動趨勢，于6月起則始終維持在較低水平。說明醫(yī)護(hù)人員重視、運用糖尿病健康教育單、細(xì)化糖尿病教育管理、注重患者對知識的掌握，能降低低血糖的發(fā)生率。自開展本次調(diào)查以來，本科加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育，尤其是年輕醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，重視對患者低血糖原因的分析，對食欲缺乏或病情危重患者，經(jīng)評估不能按時或按量進(jìn)餐的，加測餐前血糖并匯報醫(yī)生，必要時予臨時調(diào)整用藥或根據(jù)患者進(jìn)餐量調(diào)整餐時胰島素用量措施，有效減少了住院患者低血糖的發(fā)生。

［1］Sandek C D，Rasmgi R.Assessment of glycemia in diabetes mdlitus－ self－ monitoring of blood glucose［J］.J Assoc physicians India，2004，52(6):809.

［2］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主編.中國2型糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:33.

［3］Puwer F，Hermanns N.Insulin therapy and quality of life.A review［J］.Diabetes Metab Res Rev，2009，25(Suppl 1):S4.

［4］Gilpin V L.Review of an article:aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes.A position statement of the American Diabetes Association(ADA)，a scientific statement of the American Heart Association(AHA)，and all expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation(ACCF)［J］.Diabetes Care，2010，33(6):1395.

［5］陶花，黃曉萍.糖尿病胰島素治療患者低血糖焦慮的影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，7(28):70.

［6］徐芬，尹紅英，陶明珠.2型糖尿病無癥狀低血糖的相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］.中國實用護(hù)理雜志，2004，20(6):30.

［7］Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial［J］.Am J Med，1991，90:450.

［8］袁麗，武仁華，熊真真，等.葡萄糖咀嚼片對糖尿病低血糖影響的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，16(10):1494.