術(shù)前化療對(duì)局部進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后影響的研究

羅 青

(四川省攀枝花市西區(qū)市第二人民醫(yī)院普外科，四川攀枝花 617000)

局部進(jìn)展期胃癌指胃癌細(xì)胞侵犯周圍組織或器官，或發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前手術(shù)為最重要的治療方式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，國內(nèi)研究根治術(shù)后仍有40% ～60% 的患者區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］，有文獻(xiàn)報(bào)道［2］認(rèn)為，新輔助化療可通過降期來提高手術(shù)切除率，改善治療效果。本文通過比較分析90例接受不同方式治療的局部進(jìn)展期胃癌患者療效及預(yù)后，探索新輔助化療的積極意義及對(duì)患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年6月—2010年6月5年間在我院接受治療的局部進(jìn)展期胃癌患者90例，其中男性53例，女性37例，年齡32～76歲，平均年齡(56.56±10.64)歲，根據(jù)不同治療方法將90例患者分為術(shù)前新輔助化療組(即術(shù)前化療)52例與對(duì)照組(即單純手術(shù))38例。入選標(biāo)準(zhǔn):所有入組患者在入院后經(jīng)影像學(xué)確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)均在住院2～3周以后;應(yīng)用超聲內(nèi)鏡技術(shù)［3］對(duì)患者進(jìn)行分期，臨床確診為Ⅱ、Ⅲ期局部進(jìn)展期胃癌，包括腺癌、低分化腺癌、管狀腺癌以及印戒細(xì)胞癌;無手術(shù)及放化療治療腫瘤史;自愿接受本研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能異?；颊?癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

1.2 治療方法

1.2.1 新輔助化療組 對(duì)實(shí)施術(shù)前化療新輔助化療的患者進(jìn)行化療前評(píng)估，根據(jù)患者的臨床癥狀和疾病發(fā)展程度選擇合理的治療方案:方案1:于化療第一天靜脈注射多西紫杉醇40 mg·m-2，第1～14天口服替吉奧膠囊(愛斯萬)40 mg·m-2，每天2次，每21 d為1周期;方案2:靜脈滴注，于化療第1天靜脈注射奧沙利鉑130 mg·m-2、表柔比星50 mg·m-2，第1～14天口服希羅達(dá)(卡培他濱)625 mg·m-2，每天2次，每21 d為1周期。每6周定期進(jìn)CT影像學(xué)觀察，根據(jù)影像結(jié)果對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，定期進(jìn)行血、生化常規(guī)檢查。記錄患者不良反應(yīng)及病情進(jìn)展，化療時(shí)間為2～3個(gè)周期。在確定最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)后，立即行手術(shù)治療。最多不能超過3周。88.5%的新輔助化療組患者接受根治性切除手術(shù)治療，對(duì)照組有63.1%患者接受根治性切除手術(shù)治療，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2.2 手術(shù)治療 兩組患者根據(jù)手術(shù)前CT影像學(xué)結(jié)果確定合理的手術(shù)方案:對(duì)行根治性手術(shù)患者，運(yùn)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)［4］，選擇日本胃癌協(xié)會(huì)［5］發(fā)布的胃癌治療指南中明確指出的根治性胃切除術(shù) +D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)無法行根治性手術(shù)治療的患者，采取相應(yīng)的姑息性手術(shù)或癥狀緩解手術(shù)。

1.3 患者臨床表現(xiàn)以及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者化療前均進(jìn)行體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、生化常規(guī)檢測和肝腎功能監(jiān)測;心電圖、CT、B超等影像學(xué)檢查，并記錄化療前CT結(jié)果，測量腫瘤病灶基線長度。化療開始后每療程末重復(fù)上述檢查。實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST):完全緩解(CR):目標(biāo)病灶消失;部分緩解(PR):基線病灶長徑總和縮小30%;疾病穩(wěn)定(SD):基線病灶長徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD;疾病進(jìn)展(PD):基線病灶長徑總和增加20%或出現(xiàn)新病灶?；熡行?RR)為CR加PR，以疾病控制率(DCR)為 CR、PR加SD?？偵嫫?OS)為腫瘤確診至死亡時(shí)間。接受根治性手術(shù)的患者的無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)計(jì)算方法為腫瘤確診至出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展及其他原因所致死亡時(shí)間。根據(jù)患者生存時(shí)間，比較術(shù)前化療與否對(duì)患者生存時(shí)間的意義。

1.4 術(shù)后隨訪 所有90例局部進(jìn)展期胃癌患者通過電話和門診復(fù)查進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后長期生存情況，術(shù)后治療方案及術(shù)后并發(fā)癥情況。隨訪截止時(shí)間至2012年12月，平均隨訪時(shí)間為(24.6±10.9)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量結(jié)果用(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用CR+PR統(tǒng)計(jì)化療有效率 (RR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分期以及病理類型方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 新輔助化療組患者臨床療效及不良反應(yīng) 新輔助化療組患者接受化療期間每周進(jìn)行CT影像學(xué)觀察，平均治療3-4周期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。其中CR4例(7.7%)，PR30例(57.8%)，SD16例 (30.8%)，PD2例 (3.7%)，總有效率(CR+PR)為65.5%(34/52)，46例(88.5%)患者進(jìn)行了胃癌根治性胃切除術(shù) +D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)4.3%(2/46)達(dá)到pCR。按照NCI-CTC3.0標(biāo)準(zhǔn)判別不良反應(yīng)表現(xiàn)。不良反應(yīng)主要有惡心嘔吐12例，腹瀉9例，白細(xì)胞減少23例，血小板減少7例、脫發(fā)19例，見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 新輔助化療組患者臨床療效及不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 兩組患者手術(shù)治療情況 88.5%的新輔助化療組患者接受根治性切除手術(shù)治療，對(duì)照組有63.1%患者接受根治性切除手術(shù)治療，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)手術(shù)切除部位進(jìn)行進(jìn)一步比較分析，新輔助化療組與對(duì)照組接受全胃切除的患者分別為17.3%、28.9%，差異顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)治療情況比較/例(%)

2.4 術(shù)后隨訪患者生存狀況 根據(jù)術(shù)后隨訪情況，繪制出生存曲線圖，比較認(rèn)為，新輔助化療組患者生存時(shí)間為兩年以及兩年以上所占比例分別為82.7%和61.5%，與對(duì)照組的63.1%和31.6%比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。新輔助化療與單純手術(shù)比較有明顯的生存獲益，見圖1。

圖1 患者生存曲線圖

3 討論

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，因其病期晚、治療困難、預(yù)后差，成為嚴(yán)重影響人類生命健康的疾病之一，臨床上對(duì)胃癌的治療以手術(shù)治療為主但由于胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已到晚期，又給手術(shù)帶來極大困難，術(shù)前化療一方面可以改善腫瘤相關(guān)癥狀，縮小病灶體積從而降低腫瘤分期來提高手術(shù)切除率，另一方面可以探索患者對(duì)藥物敏感性，從而選擇最佳術(shù)后化療方案。本研究通過比較新輔助化療患者與單純手術(shù)組患者手術(shù)切除情況及術(shù)后生存情況，以期為患者提供最佳臨床治療方案，提高患者預(yù)后。

對(duì)新輔助化療組患者化療情況顯示，化療總有效率(CR+PR)為 65.5%(34/52)，Li等［6］的研究結(jié)果表明新輔助化療組(FOL-FOX方案)有效率達(dá)70%(23/36)，與本研究結(jié)果一致，表明術(shù)前化療對(duì)患者臨床具有積極意義。但也有臨床報(bào)道［7］術(shù)前化療對(duì)手術(shù)無積極意義，說明化療方案的選擇與患者預(yù)后有密切相關(guān)。新輔助化療期間血液學(xué)毒性主要為白細(xì)胞、血小板下降［8］，非血液學(xué)毒性主要為惡心嘔吐、腹瀉以及脫發(fā)。但所有患者均完成化療療程。

兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分期以及病理類型方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。新輔助化療組有88.5%患者接受根治性手術(shù)治療，對(duì)照組患者有63.1%接受根治性切除術(shù)，對(duì)于晚期胃癌患者，無法接受根治性切除術(shù)，姑息性手術(shù)成為首選治療方法，但姑息性手術(shù)病灶切除率低，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，造成患者預(yù)后較差。本研究中新輔助化療組患者有11.5%接受姑息性手術(shù)治療，而對(duì)照組接受姑息性手術(shù)患者的比例達(dá)到了36.9%，表明術(shù)前化療能縮小病灶，提高手術(shù)病灶切除率［9］。且新輔助化療組患者與對(duì)照組患者比較，全胃切除率顯著降低(17.3%比28.9%)，可以看出術(shù)前新輔助化療不僅可以提高胃癌患者的病灶切除率，而且可以減少手術(shù)切除范圍，對(duì)身體狀況較差的老年患者無疑是很好的選擇［10］。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括電話隨訪及門診復(fù)查。結(jié)果顯示，新輔助化療組患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，預(yù)后較好。表3顯示，術(shù)后生存期一年的患者比例為94.2%、89.5%，二者比較差異不顯著，但為存活期2年的患者中，新輔助化療組患者比例為82.7%，對(duì)照組為63.1%，比較差異顯著(P＞0.05)，61.5%的新輔助化療患者存活期能達(dá)到2年以上，但對(duì)照組這一比例僅為31.6%，結(jié)果表明術(shù)前化療患者能得到更佳的預(yù)后。

術(shù)前化療通過縮小腫瘤體積縮小，使腫瘤控制在手術(shù)可根治的范圍之內(nèi)，從而提高手術(shù)切除率，改善患者預(yù)后。國內(nèi)外大量報(bào)道也證實(shí)了這一觀點(diǎn)［11］。本研究認(rèn)為術(shù)前化療對(duì)患者預(yù)后的積極意義顯著，并探索患者對(duì)化療藥物的耐受性，為患者制定最佳的術(shù)后治療方案，以期延長患者生命，提高患者生活質(zhì)量。

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