99mTc-MIBI SPECT/CT斷層融合顯像在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥診斷中的價值

劉秀霞，陳 紅，李 飛，張敬苗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性腎功能不全患者常見的并發(fā)癥。SHPT不僅可以加重鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致骨骼的嚴重損害，還可以引起貧血，神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等一系列全身病變，嚴重影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。如何糾正難治性SHPT是目前面臨的重要課題。甲狀旁腺切除術(shù)是一種快速、有效治療SHPT的方法，可以明顯提高患者生活質(zhì)量，降低住院率和死亡率［1-4］。因此，SHPT術(shù)前定位診斷非常重要。本文對35例慢性腎臟病進行血液透析合并SHPT的患者進行99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時相法顯像及SPECT/CT斷層融合顯像，探討SPECT/CT斷層融合顯像在臨床中診斷SHPT的價值。對平面和斷層融合顯像進行比較，觀察斷層融合顯像是否能夠提高SHPT術(shù)前定位的準確性，為手術(shù)治療SHPT提供更多信息，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2013年6月我科SHPT患者行甲狀旁腺顯像病例35例。SHPT中男性20例，女性15例，平均年齡(46.26±10.185)歲，透析病史2～15年，平均(7.77±3.13)年，診斷為SHPT時長為20 d～7年，平均2年。

1.2 方法

1.2.1 儀器與顯像劑 采用GE公司的2007年InfiniaVC HawkeyeⅣ顯像儀器，配低能高分辨型準直器;MIBI藥盒為北京欣科思達醫(yī)藥科技有限公司提供，Mo-Tc發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，嚴格按操作規(guī)程標記藥物，99mTc-MIBI放化純＞95%。

1.2.2 顯像方法 患者仰臥位，靜脈彈丸注射藥物99mTc-MIBI 740 MBq后即刻動態(tài)采集后1秒/幀，5 min及30 min早期，1 h及2 h延遲靜態(tài)顯像(Parathyr MIBI Detector1，180 s，矩陣256 ×256，Zoom 2.57，能峰 140 keY，窗寬 20%)，后行4排螺旋CT同機融合掃描(核素矩陣512×512，放大倍數(shù)為 ZOOM 1.0，采集 360°，雙探頭各旋轉(zhuǎn) 180°，步進 3o，每幀10 s;4排CT電壓140 kV，250 mAs，層厚5 mm)。

1.2.3 圖像重建和融合圖像處理 采用濾波反投影重建，Hannin濾波，截止頻率1.0，得到橫斷面圖像及相對應(yīng)的冠狀面、矢狀面和立體(三維)透視影像。利用工作站圖像融合軟件實現(xiàn)SPECT和CT圖像的同機融合。

1.2.4 圖像對比分析及影像結(jié)果判斷 由2位以上具有豐富經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，診斷依據(jù)以下標準:正常甲狀旁腺早期及延遲顯像均不顯影。99mTc-MIBI延遲顯像或早期及延遲顯像、SPECT/CT斷層顯像甲狀旁腺區(qū)域、頸部、前胸部類圓形放射性分布增高，即為陽性。以手術(shù)及病理結(jié)果為“金標準”，經(jīng)手術(shù)、病理檢查證實的為甲狀旁腺，病灶長徑＞0.8 mm，短徑＞0.5 mm為陽性，其余判為陰性。分別計算平面和斷層兩種顯像方法的陽性率，對兩種方法進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件，對平面顯像和SPECT/CT斷層融合顯像兩組陽性率的差異進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例病例中平面顯像與SPECT/CT斷層顯像結(jié)果比較，其中平面陰性病例10例，陽性病例25例，陽性率為25/35=71.43%)，陽性病灶數(shù)量為58枚;斷層顯像陰性病例3例，陽性病例32例，陽性率為32/35=91.43%，陽性病灶數(shù)量為69枚。平面陽性病例中3例病例SPECT/CT斷層顯像有新病灶發(fā)現(xiàn)。甲狀旁腺平面陽性率與斷層顯像陽性率χ2=5.1429，P ＜0.05，差異有顯著性。

圖1 患者男性，33歲，15年前診為尿毒癥并開始血液透析，因關(guān)節(jié)疼痛2年、身高降低10 cm入院，查PTH ＞2 500 pmol·L-1(10 ～69)，血鈣2.30 mmo·L-1(2.12 ～2.58)，磷1.70 mmol·L-1(0.90～1.61)，甲狀旁腺顯像平面及SPECT/CT斷層融合圖像示雙側(cè)甲狀腺下方異常放射性濃聚，符合兩下甲狀旁腺功能亢進表現(xiàn)

35例病例中有29例行甲狀旁腺切除術(shù)，其中平面及SPECT/CT斷層融合顯像均陰性2例，平面顯像陰性、斷層顯像陽性病例3例，其余24例為平面及SPECT/CT斷層融合顯像均陽性，手術(shù)病理均證實為甲狀旁腺，診斷符合率為100%。比較陽性、陰性病灶長徑、短徑及截面面積，見表1、2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法陽性病灶長徑、短徑及截面面積無統(tǒng)計學(xué)差別，陰性病灶長徑、短徑及截面面積無統(tǒng)計學(xué)差別，同種檢查方法陽性病灶及陰性病灶長徑、短徑及截面面積有統(tǒng)計學(xué)差別。

表1 手術(shù)SHPT患者99mTc-MIBI甲狀旁腺平面及SPECT/CT斷層融合顯像陽性病灶分布情況

表2 99mTc-MIBI甲狀旁腺平面顯像及SPECT/CT融合長徑、短徑及最大截面面積情況

3 討論

99mTc-MIBI顯像屬功能顯像，99mTc-MIBI進入甲狀旁腺的機制主要是主動運輸與被動擴散，而功能亢進細胞加大的膜電位可促進以上過程，故功能亢進的甲狀旁腺細胞在早期相即可比正常甲狀腺組織攝取更多的MIBI，其影像表現(xiàn)為甲狀腺及甲狀旁腺組織同時的放射性異常濃聚;又因正常甲狀腺組織中MIBI的清除比功能亢進的甲狀旁腺快，故在延遲相，功能亢進的甲狀旁腺仍表現(xiàn)為放射性濃聚［5］。正常人甲狀旁腺有1～7個，甲狀旁腺體積小，長約3～8 mm、寬2～5 mm、厚0.5～2 mm。甲狀旁腺個體變異較大，位置上自頸動脈鞘，下至縱隔，約5% ～10%位于頸部B超的盲區(qū)而不能被發(fā)現(xiàn)，尤其對于術(shù)后未愈、復(fù)發(fā)的SHPT需再次手術(shù)者，其頸部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，無論是超聲或CT、MRI檢查都有困難［1，5-7］。而99mTc-MIBI顯像為功能顯像，不受上述因素的干擾，只要有功能亢進的甲狀旁腺組織存在，一般均能顯示。

在本研究中，35例病例中，平面延遲顯像陽性病灶為25例58枚，99mTc-MIBI SPECT/CT陽性病灶32例69枚，99mTc-MIBI SPECT/CT斷層融合顯像發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)及病灶數(shù)目均明顯較平面顯像多，SPECT/CT斷層融合能有效提高繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的檢出率。在29例手術(shù)病例中，有2例為甲狀旁腺術(shù)后原甲狀旁腺位置復(fù)發(fā)，1例合并縱膈異位甲狀旁腺，1例為甲狀旁腺切除術(shù)后前臂移植的甲狀旁腺功能亢進，在這四例病例中SPECT/CT斷層融合顯像提供了定性、定位診斷。

對29例行甲狀旁腺全切患者資料分析發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺增生的數(shù)量與甲狀旁腺激素水平呈正相關(guān)，說明甲狀旁腺病灶對MIBI的攝取決于其功能狀態(tài)。甄力蒔等［8］報道繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者延遲顯像中甲狀旁腺的最高T/NT值與其顯像前iPTH值呈正相關(guān)，每一T/NT值與其手術(shù)切除的相應(yīng)甲狀旁腺的體積呈顯著相關(guān)。99mTc-MIBI顯像對病變腺體的檢出受其大小的影響，而PTH水平可間接反映病灶體積。較大的病變腺體往往血清PTH明顯升高，易被檢出，而PTH輕～中度升高、腺瘤體積相對較小或多個增生腺體時，99mTc-MIBI顯像對病灶的檢出相對困難，此時可采用斷層顯像，以提高對病灶的檢出能力［9-10］。

29例行甲狀旁腺切除術(shù)的SHPT中，增生的甲狀旁腺病灶數(shù)99mTc-MIBI雙時相顯像檢出為46.15%，斷層顯像檢出率為52.99%，這可能與多方面因素有關(guān)。首先是病灶的功能，PTH越高，甲狀旁腺功能越亢進，攝取MIBI功能越強，檢出率越高。其次是病灶的最大截面面積，平面顯像及SPECT/CT融合的陽性率與甲狀旁腺最大截面面積有關(guān)，病灶面積越大，檢出率越高。但14枚平面顯像陰性，病灶最大截面面積為3～4 cm2，該14枚甲狀旁腺分別屬于10例病例，其中平面顯像發(fā)現(xiàn)1枚病灶3例，2枚病灶3例，3枚病灶3例，4枚病灶1例;12例病例SPECT/CT融合顯像陰性，最大截面面積位于3～4 cm2，該12枚甲狀旁腺分別屬于9例病例，其中發(fā)現(xiàn)1枚病灶3例，2枚病灶3例，3枚病灶3例，4枚病灶2例?？紤]顯像陰性可能與該病例中病灶數(shù)目較多，影響其對于MIBI的攝取有關(guān)。數(shù)據(jù)表明99mTc-MIBI在多腺性疾病(multiple gland disease，MGD)的檢測中敏感性較低。Pattou等［11］報道MIBI檢測單發(fā)腺瘤敏感性為87%，然而對多腺性疾病(multiple gland disease，MGD)敏感性僅為55%。對MGD的敏感性低于單發(fā)病灶的原因目前還不是十分明確。

99mTc-MIBI雙時相平面顯像能夠估測甲狀旁腺功能及其增生的程度，是目前最簡便、最常用的無創(chuàng)性的術(shù)前定位診斷SHPT病灶的有效方法。盡管平面顯像已能獲得足夠多的信息，但結(jié)合SPECT/CT斷層融合顯像，可有效提高病變的陽性率，提供定位診斷［12-13］。尤其對于術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的SHPT患者，SPECT/CT斷層顯像對于病灶的三維顯示清晰，解剖定位更加準確，為手術(shù)治療繼發(fā)性甲旁亢可以提供更多證據(jù)。

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