臨床藥師對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)調(diào)控的干預(yù)研究

李安康等

[摘要] 目的 探討和研究臨床藥師在抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制中的作用。 方法 臨床藥師通過(guò)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)調(diào)查，參與制定醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）指標(biāo)、定期監(jiān)測(cè)和分析并針對(duì)各臨床科室提出個(gè)性化的整改建議，加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)、組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)等方法，開展藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果 我院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)大為下降，2013年下半年開始AUD值基本控制在40DDDs以下。結(jié)論 臨床藥師可以從藥學(xué)角度出發(fā)，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，提供合理化建議，有效降低醫(yī)院AUD值。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；抗菌藥物使用強(qiáng)度；AUD；藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0103-04

[Abstract] Objective To investigate and study the role of clinical pharmacists in controlling the antibiotics use density （AUD） indicators. Methods Pharmaceutical services were conducted by clinical pharmacists through basic data survey， participation in developing hospital AUD indicators， regular monitoring and analysis， proposal of individualized rectification recommendations specific to various clinical departments， enhancement of antibiotics prescription comment， organization of training on rational antibiotics use， etc. Results The AUD indicators of our hospital reduced largely and the AUD value had been controlled under 40DDDs since the second half of 2013. Conclusion Clinical pharmacists can give full play to their advantages， propose rational recommendations and effectively reduce the hospital AUD value from the aspect of pharmacy.

[Key words] Clinical pharmacist； Antibiotics use density； AUD； Pharmaceutical servicesre

2011年國(guó)家衛(wèi)生部組織開展了為期三年的全國(guó)范圍抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，提出應(yīng)當(dāng)將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，其中綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下[1]。目前各醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制仍與專項(xiàng)整治的要求存在較大的差距；如何有效控制抗菌藥物使用強(qiáng)度成為各醫(yī)院藥事管理的難題，也成為醫(yī)院臨床藥師面臨的重要任務(wù)[2-5]。我院通過(guò)臨床藥師對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效干預(yù)，切實(shí)降低醫(yī)院整體抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)查分析并參與目標(biāo)值制定

選取我院2012年各病區(qū)抗菌藥物使用情況資料并以此為基礎(chǔ)，由臨床藥師進(jìn)行調(diào)查分析，統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物使用占藥品費(fèi)用比例、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度以及累計(jì)DDDs等數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析和對(duì)比，結(jié)合病區(qū)用藥醫(yī)囑審查、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查為AUD目標(biāo)的制定提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。根據(jù)各科室的不同特點(diǎn)制定2013年目標(biāo)值，對(duì)內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)、呼吸內(nèi)科等重點(diǎn)科室設(shè)定適當(dāng)提高目標(biāo)值；而本院手外傷患者傷口多伴有污染且平均住院日較低，暫予以設(shè)定較高的指標(biāo)；具體見表1。

1.2臨床藥師

每個(gè)月對(duì)各科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，針對(duì)超標(biāo)科室提出個(gè)性化的整改方案與建議。

1.2.1 口服抗菌藥物以長(zhǎng)期醫(yī)囑的形式規(guī)范開具 我院病區(qū)醫(yī)囑為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑相結(jié)合的方式，而對(duì)于口服抗菌藥物臨床醫(yī)生往往習(xí)慣以臨時(shí)醫(yī)囑整合的方式開具，如某外科科室抗菌藥物使用較單一，某產(chǎn)地的頭孢呋辛酯片（0.25g×12s）使用量較大，多為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，其總DDD數(shù)超過(guò)所用抗菌藥物的50%；分析發(fā)現(xiàn)：該科室平均住院日較短，而整合頭孢呋辛酯片的DDD數(shù)為6，因此該科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度存在虛高的情況；根據(jù)此情況，臨床藥學(xué)室建議醫(yī)院規(guī)范口服抗菌藥物開具，要求全病區(qū)以長(zhǎng)期醫(yī)囑的形式逐日開具。

1.2.2 使用皮試液進(jìn)行皮膚敏感性試驗(yàn)減少青霉素使用量 如2013年某月份匯總統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，某科室注射用青霉素鈉80萬(wàn)u使用量較大但是人均使用量又較少，累計(jì)使用225人次共321瓶；結(jié)合其科室特點(diǎn)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)為青霉素類藥物使用較多，大部分青霉素80萬(wàn)u為皮試用藥；對(duì)此建議其領(lǐng)取青霉素皮試液進(jìn)行皮試，既能減少抗菌藥物使用強(qiáng)度，也能減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。

1.2.3合理安排時(shí)間，制定治療方案 幽門螺旋桿菌感染為消化道疾病最常見的致病因素之一，而目前抗HP治療方案中抗菌藥物必不可少，甚至往往采用二聯(lián)抗菌藥物的方案，加之療程較長(zhǎng)，對(duì)于科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)的控制造成了極大的壓力，特別是消化道患者集中的消化內(nèi)科；對(duì)此建議消化科病區(qū)合理安排時(shí)間，制定治療方案：對(duì)于非緊急患者，抗HP治療建議以出院帶藥的形式進(jìn)行，緊急患者也應(yīng)當(dāng)用長(zhǎng)期醫(yī)囑的形式逐日開具。endprint

1.3 加強(qiáng)抗菌藥物處方和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)一類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況監(jiān)測(cè)

在常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治方案要求，每月組織對(duì)門診25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)臨床藥師每月定期抽查各臨床科室5份病歷，調(diào)查抗菌藥物使用合理性；點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示、通報(bào)和反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核。根據(jù)醫(yī)院需要，每月組織喹諾酮類和特殊使用類抗菌藥物的使用合理性檢查，嚴(yán)格掌握喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥適應(yīng)證。每月調(diào)查外科一類切口手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，針對(duì)各科室預(yù)防用藥使用率、藥品選擇合理性、給藥時(shí)機(jī)和給藥療程進(jìn)行匯總分析和反饋，切實(shí)有效地減少外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

1.4臨床藥師為臨床合理使用抗菌藥物提供信息支持，定期組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

以院內(nèi)網(wǎng)、藥訊等形式為抗菌藥物合理使用提供信息支持，同時(shí)聯(lián)合院感科、細(xì)菌室對(duì)全院細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行公布、耐藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行預(yù)警，同時(shí)提供對(duì)重點(diǎn)科室如SICU、MICU、感染科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室多重耐藥菌檢出和藥敏情況的分析；定期組織、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家進(jìn)行抗菌藥物專題講座，為抗菌藥物合理使用提供技術(shù)支持。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)一年時(shí)間的不斷干預(yù)，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)得到了明顯的控制，2013年7月份AUD值首度達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治要求的40DDD以下，各臨床科室也基本達(dá)到既定目標(biāo)值，具體見圖1和表2。

3 討論

抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制是在2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治中提出，要求力爭(zhēng)控制在40DDDs以下；對(duì)于如何采取切實(shí)有效的干預(yù)措施來(lái)降低抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，目前各醫(yī)院特別是基層縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多處于探索過(guò)程中[6-7]，各醫(yī)院都采取了各種各樣不同的舉措諸如調(diào)研分析[8]、合理用藥培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲結(jié)合[9]等進(jìn)行不斷地嘗試。

醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制不理想對(duì)于醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員都造成了巨大的壓力，因此各醫(yī)院管理層往往先從制定醫(yī)院政策角度出發(fā)進(jìn)行AUD指標(biāo)行政干預(yù)[10-12]，許多醫(yī)療單位都制定了詳盡的醫(yī)院政策對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范，采取相應(yīng)的行政干預(yù)措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，也取得了一定的效果，抗菌藥物的使用強(qiáng)度和費(fèi)用有所下降[13]。但由于缺乏藥學(xué)人員的參與，僅僅依靠行政管理手段去強(qiáng)行干預(yù)的辦法也沒(méi)有取得較好的效果[14]；醫(yī)院急需臨床藥師從藥學(xué)角度出發(fā)，提供合理有效的建議來(lái)幫助其減少抗菌藥物使用，降低使用強(qiáng)度指標(biāo)。

我院通過(guò)臨床藥師對(duì)歷史數(shù)據(jù)如各類抗菌藥物整體消耗情況與累計(jì)DDD數(shù)、分科室和病區(qū)AUD值每月分布情況、不同科室疾病特點(diǎn)與抗菌藥物使用特點(diǎn)等進(jìn)行采集、統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院分科室、分病區(qū)制定抗菌藥物管理目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持；醫(yī)院在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上分別為各科室和病區(qū)制定年度管理AUD目標(biāo)值，并將其納入年終科室綜合目標(biāo)考核體系，與科室員工的績(jī)效考核掛鉤。臨床藥師在指標(biāo)調(diào)控中起到了承上啟下的作用：對(duì)于醫(yī)院管理層面，臨床藥師的任務(wù)主要是進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床抗菌藥物使用情況，并對(duì)每月指標(biāo)考核情況進(jìn)行匯總分析和上報(bào)；而病區(qū)與科室層面臨床藥師既是監(jiān)督者又是實(shí)際參與者，通過(guò)日常臨床查房參與抗菌藥物治療方案的制定，對(duì)抗菌藥物使用指征掌握、藥物品種選擇、使用劑量和使用療程控制以及聯(lián)合用藥等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

一類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況干預(yù)是臨床藥師外科病區(qū)工作的重點(diǎn)，干預(yù)過(guò)程中充分運(yùn)用了PDCA的管理辦法，每月抽取病歷，填寫調(diào)查表，分科室總結(jié)抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種的選擇、用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間，針對(duì)各科室存在的情況進(jìn)行分析，并反饋到科室及時(shí)整改。通過(guò)對(duì)所有一類切口和經(jīng)血管途徑介入手術(shù)的跟進(jìn)、調(diào)研及干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用。此外，抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)更是增加了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)和干預(yù)的覆蓋面，每月針對(duì)25%擁有抗菌藥物處方權(quán)限醫(yī)生的處方開展點(diǎn)評(píng)工作，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可以與處方醫(yī)生本人進(jìn)行及時(shí)溝通反饋。

臨床藥師還針對(duì)本人參與的?？撇^(qū)患者用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，醫(yī)囑審核是發(fā)藥程序中的必需環(huán)節(jié)，也是患者安全用藥的重要保障[15，16]，針對(duì)抗菌藥物不合理用藥情況如劑量不合理、用法不合理、溶媒選擇不合理以及不合理抗菌藥物聯(lián)合使用等[17]進(jìn)行分析和管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，進(jìn)而為優(yōu)化流程提供依據(jù)。實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，占很大比例的臨床醫(yī)生甚至于科室主任與三級(jí)醫(yī)生對(duì)于抗菌藥物使用強(qiáng)度的概念、定義和計(jì)算方法很模糊，臨床藥師可以充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)組織各種層面的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及宣傳資料的發(fā)放，使臨床醫(yī)生能夠了解抗菌藥物使用強(qiáng)度具體計(jì)算方法、各類抗菌藥物優(yōu)缺點(diǎn)等，進(jìn)而為優(yōu)化治療方案提供合理化建議。

臨床藥師可以從以上幾個(gè)方面出發(fā)，對(duì)抗菌藥物使用各個(gè)環(huán)節(jié)提出合理化建議，力爭(zhēng)控制使用強(qiáng)度指標(biāo)以達(dá)到國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求；臨床藥學(xué)實(shí)踐的進(jìn)一步開展，也能夠推動(dòng)合理用藥工作向著更高、更深層次發(fā)展，藥學(xué)人員也能夠在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮出更大的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào).

[2] 李曼，徐先順，覃正碧. 某三級(jí)甲等醫(yī)院干預(yù)前后住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)藥房，2012，23（38）：3572-3574.

[3] 何瑾，張峻，錢懿軼，等. 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分配方式額分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（22）：1845-1847.

[4] 周慧，王長(zhǎng)連，陳慧蘭. 系統(tǒng)干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2012，32（17）：1399-1401.

[5] 王橞瓊，肖大立，張琳，等. 降低我院產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度的方法研究[J]. 中國(guó)藥房，2012，2（34）：3183-3184.

[6] 崔世怡，吳乃中，韓瑛，等. 專項(xiàng)整治對(duì)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2013， 33（8）：55-57.

[7] 郭澄，張劍萍，華雪蔚，等. 從處方分析探討全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的必要性[J]. 中國(guó)藥房，2012， 23（2）：97-101.

[8] 王超花，郭瑞臣. 某二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及干預(yù)措施的調(diào)查評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥房，2013，24（28）：2669-2671.

[9] 劉麗英. 綜合干預(yù)前后我院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012， 6（20）：71-72.

[10] 王橞瓊，梁翠玉，呂昌，等. 我院抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算方法及指標(biāo)制定[J]. 中國(guó)藥房，2013，24（18）：1655-1657.

[11] 章云升. 影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素對(duì)策及意義[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012， 10（15）：371-372.

[12] 王勝偉. 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度值分析及對(duì)策[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2012， 34（10）：836-838.

[13] 馬王蓉. 醫(yī)院政策干預(yù)對(duì)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及費(fèi)用影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2013， 34（4）：557-558.

[14] 竇學(xué)梅，白雪，宋巍，等. 醫(yī)院政策干預(yù)對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：2160-2161

[15] 趙杰. 臨床藥師介入用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及其分析[J]. 中國(guó)藥事，2012， 26（4）：413.

[16] 龐旭靜，齊虹，李曉芳，等. 醫(yī)院醫(yī)囑審核工作的調(diào)查分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（11）：1403-1404.

[17] 閆美興 ，柳波 ，張七妹. 臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)對(duì)我院普外科不合理靜脈用藥的影響分析[J]. 中國(guó)藥房，2011， 22（22）：2110-2112.

（收稿日期：2014-03-12）endprint

1.3 加強(qiáng)抗菌藥物處方和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)一類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況監(jiān)測(cè)

在常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治方案要求，每月組織對(duì)門診25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)臨床藥師每月定期抽查各臨床科室5份病歷，調(diào)查抗菌藥物使用合理性；點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示、通報(bào)和反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核。根據(jù)醫(yī)院需要，每月組織喹諾酮類和特殊使用類抗菌藥物的使用合理性檢查，嚴(yán)格掌握喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥適應(yīng)證。每月調(diào)查外科一類切口手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，針對(duì)各科室預(yù)防用藥使用率、藥品選擇合理性、給藥時(shí)機(jī)和給藥療程進(jìn)行匯總分析和反饋，切實(shí)有效地減少外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

1.4臨床藥師為臨床合理使用抗菌藥物提供信息支持，定期組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

以院內(nèi)網(wǎng)、藥訊等形式為抗菌藥物合理使用提供信息支持，同時(shí)聯(lián)合院感科、細(xì)菌室對(duì)全院細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行公布、耐藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行預(yù)警，同時(shí)提供對(duì)重點(diǎn)科室如SICU、MICU、感染科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室多重耐藥菌檢出和藥敏情況的分析；定期組織、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家進(jìn)行抗菌藥物專題講座，為抗菌藥物合理使用提供技術(shù)支持。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)一年時(shí)間的不斷干預(yù)，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)得到了明顯的控制，2013年7月份AUD值首度達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治要求的40DDD以下，各臨床科室也基本達(dá)到既定目標(biāo)值，具體見圖1和表2。

3 討論

抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制是在2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治中提出，要求力爭(zhēng)控制在40DDDs以下；對(duì)于如何采取切實(shí)有效的干預(yù)措施來(lái)降低抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，目前各醫(yī)院特別是基層縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多處于探索過(guò)程中[6-7]，各醫(yī)院都采取了各種各樣不同的舉措諸如調(diào)研分析[8]、合理用藥培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲結(jié)合[9]等進(jìn)行不斷地嘗試。

醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制不理想對(duì)于醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員都造成了巨大的壓力，因此各醫(yī)院管理層往往先從制定醫(yī)院政策角度出發(fā)進(jìn)行AUD指標(biāo)行政干預(yù)[10-12]，許多醫(yī)療單位都制定了詳盡的醫(yī)院政策對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范，采取相應(yīng)的行政干預(yù)措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，也取得了一定的效果，抗菌藥物的使用強(qiáng)度和費(fèi)用有所下降[13]。但由于缺乏藥學(xué)人員的參與，僅僅依靠行政管理手段去強(qiáng)行干預(yù)的辦法也沒(méi)有取得較好的效果[14]；醫(yī)院急需臨床藥師從藥學(xué)角度出發(fā)，提供合理有效的建議來(lái)幫助其減少抗菌藥物使用，降低使用強(qiáng)度指標(biāo)。

我院通過(guò)臨床藥師對(duì)歷史數(shù)據(jù)如各類抗菌藥物整體消耗情況與累計(jì)DDD數(shù)、分科室和病區(qū)AUD值每月分布情況、不同科室疾病特點(diǎn)與抗菌藥物使用特點(diǎn)等進(jìn)行采集、統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院分科室、分病區(qū)制定抗菌藥物管理目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持；醫(yī)院在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上分別為各科室和病區(qū)制定年度管理AUD目標(biāo)值，并將其納入年終科室綜合目標(biāo)考核體系，與科室員工的績(jī)效考核掛鉤。臨床藥師在指標(biāo)調(diào)控中起到了承上啟下的作用：對(duì)于醫(yī)院管理層面，臨床藥師的任務(wù)主要是進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床抗菌藥物使用情況，并對(duì)每月指標(biāo)考核情況進(jìn)行匯總分析和上報(bào)；而病區(qū)與科室層面臨床藥師既是監(jiān)督者又是實(shí)際參與者，通過(guò)日常臨床查房參與抗菌藥物治療方案的制定，對(duì)抗菌藥物使用指征掌握、藥物品種選擇、使用劑量和使用療程控制以及聯(lián)合用藥等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

一類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況干預(yù)是臨床藥師外科病區(qū)工作的重點(diǎn)，干預(yù)過(guò)程中充分運(yùn)用了PDCA的管理辦法，每月抽取病歷，填寫調(diào)查表，分科室總結(jié)抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種的選擇、用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間，針對(duì)各科室存在的情況進(jìn)行分析，并反饋到科室及時(shí)整改。通過(guò)對(duì)所有一類切口和經(jīng)血管途徑介入手術(shù)的跟進(jìn)、調(diào)研及干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用。此外，抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)更是增加了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)和干預(yù)的覆蓋面，每月針對(duì)25%擁有抗菌藥物處方權(quán)限醫(yī)生的處方開展點(diǎn)評(píng)工作，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可以與處方醫(yī)生本人進(jìn)行及時(shí)溝通反饋。

臨床藥師還針對(duì)本人參與的專科病區(qū)患者用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，醫(yī)囑審核是發(fā)藥程序中的必需環(huán)節(jié)，也是患者安全用藥的重要保障[15，16]，針對(duì)抗菌藥物不合理用藥情況如劑量不合理、用法不合理、溶媒選擇不合理以及不合理抗菌藥物聯(lián)合使用等[17]進(jìn)行分析和管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，進(jìn)而為優(yōu)化流程提供依據(jù)。實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，占很大比例的臨床醫(yī)生甚至于科室主任與三級(jí)醫(yī)生對(duì)于抗菌藥物使用強(qiáng)度的概念、定義和計(jì)算方法很模糊，臨床藥師可以充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)組織各種層面的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及宣傳資料的發(fā)放，使臨床醫(yī)生能夠了解抗菌藥物使用強(qiáng)度具體計(jì)算方法、各類抗菌藥物優(yōu)缺點(diǎn)等，進(jìn)而為優(yōu)化治療方案提供合理化建議。

臨床藥師可以從以上幾個(gè)方面出發(fā)，對(duì)抗菌藥物使用各個(gè)環(huán)節(jié)提出合理化建議，力爭(zhēng)控制使用強(qiáng)度指標(biāo)以達(dá)到國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求；臨床藥學(xué)實(shí)踐的進(jìn)一步開展，也能夠推動(dòng)合理用藥工作向著更高、更深層次發(fā)展，藥學(xué)人員也能夠在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮出更大的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào).

[2] 李曼，徐先順，覃正碧. 某三級(jí)甲等醫(yī)院干預(yù)前后住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)藥房，2012，23（38）：3572-3574.

[3] 何瑾，張峻，錢懿軼，等. 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分配方式額分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（22）：1845-1847.

[4] 周慧，王長(zhǎng)連，陳慧蘭. 系統(tǒng)干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2012，32（17）：1399-1401.

[5] 王橞瓊，肖大立，張琳，等. 降低我院產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度的方法研究[J]. 中國(guó)藥房，2012，2（34）：3183-3184.

[6] 崔世怡，吳乃中，韓瑛，等. 專項(xiàng)整治對(duì)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2013， 33（8）：55-57.

[7] 郭澄，張劍萍，華雪蔚，等. 從處方分析探討全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的必要性[J]. 中國(guó)藥房，2012， 23（2）：97-101.

[8] 王超花，郭瑞臣. 某二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及干預(yù)措施的調(diào)查評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥房，2013，24（28）：2669-2671.

[9] 劉麗英. 綜合干預(yù)前后我院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012， 6（20）：71-72.

[10] 王橞瓊，梁翠玉，呂昌，等. 我院抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算方法及指標(biāo)制定[J]. 中國(guó)藥房，2013，24（18）：1655-1657.

[11] 章云升. 影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素對(duì)策及意義[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012， 10（15）：371-372.

[12] 王勝偉. 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度值分析及對(duì)策[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2012， 34（10）：836-838.

[13] 馬王蓉. 醫(yī)院政策干預(yù)對(duì)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及費(fèi)用影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2013， 34（4）：557-558.

[14] 竇學(xué)梅，白雪，宋巍，等. 醫(yī)院政策干預(yù)對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：2160-2161

[15] 趙杰. 臨床藥師介入用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及其分析[J]. 中國(guó)藥事，2012， 26（4）：413.

[16] 龐旭靜，齊虹，李曉芳，等. 醫(yī)院醫(yī)囑審核工作的調(diào)查分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（11）：1403-1404.

[17] 閆美興 ，柳波 ，張七妹. 臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)對(duì)我院普外科不合理靜脈用藥的影響分析[J]. 中國(guó)藥房，2011， 22（22）：2110-2112.

（收稿日期：2014-03-12）endprint

1.3 加強(qiáng)抗菌藥物處方和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)一類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況監(jiān)測(cè)

在常規(guī)處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)抗菌藥物專項(xiàng)整治方案要求，每月組織對(duì)門診25%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)臨床藥師每月定期抽查各臨床科室5份病歷，調(diào)查抗菌藥物使用合理性；點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示、通報(bào)和反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核。根據(jù)醫(yī)院需要，每月組織喹諾酮類和特殊使用類抗菌藥物的使用合理性檢查，嚴(yán)格掌握喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥適應(yīng)證。每月調(diào)查外科一類切口手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，針對(duì)各科室預(yù)防用藥使用率、藥品選擇合理性、給藥時(shí)機(jī)和給藥療程進(jìn)行匯總分析和反饋，切實(shí)有效地減少外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

1.4臨床藥師為臨床合理使用抗菌藥物提供信息支持，定期組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

以院內(nèi)網(wǎng)、藥訊等形式為抗菌藥物合理使用提供信息支持，同時(shí)聯(lián)合院感科、細(xì)菌室對(duì)全院細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行公布、耐藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行預(yù)警，同時(shí)提供對(duì)重點(diǎn)科室如SICU、MICU、感染科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室多重耐藥菌檢出和藥敏情況的分析；定期組織、邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家進(jìn)行抗菌藥物專題講座，為抗菌藥物合理使用提供技術(shù)支持。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)一年時(shí)間的不斷干預(yù)，我院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)得到了明顯的控制，2013年7月份AUD值首度達(dá)到抗菌藥物專項(xiàng)整治要求的40DDD以下，各臨床科室也基本達(dá)到既定目標(biāo)值，具體見圖1和表2。

3 討論

抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制是在2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治中提出，要求力爭(zhēng)控制在40DDDs以下；對(duì)于如何采取切實(shí)有效的干預(yù)措施來(lái)降低抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，目前各醫(yī)院特別是基層縣市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多處于探索過(guò)程中[6-7]，各醫(yī)院都采取了各種各樣不同的舉措諸如調(diào)研分析[8]、合理用藥培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲結(jié)合[9]等進(jìn)行不斷地嘗試。

醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)控制不理想對(duì)于醫(yī)院管理者和藥學(xué)人員都造成了巨大的壓力，因此各醫(yī)院管理層往往先從制定醫(yī)院政策角度出發(fā)進(jìn)行AUD指標(biāo)行政干預(yù)[10-12]，許多醫(yī)療單位都制定了詳盡的醫(yī)院政策對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行規(guī)范，采取相應(yīng)的行政干預(yù)措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，也取得了一定的效果，抗菌藥物的使用強(qiáng)度和費(fèi)用有所下降[13]。但由于缺乏藥學(xué)人員的參與，僅僅依靠行政管理手段去強(qiáng)行干預(yù)的辦法也沒(méi)有取得較好的效果[14]；醫(yī)院急需臨床藥師從藥學(xué)角度出發(fā)，提供合理有效的建議來(lái)幫助其減少抗菌藥物使用，降低使用強(qiáng)度指標(biāo)。

我院通過(guò)臨床藥師對(duì)歷史數(shù)據(jù)如各類抗菌藥物整體消耗情況與累計(jì)DDD數(shù)、分科室和病區(qū)AUD值每月分布情況、不同科室疾病特點(diǎn)與抗菌藥物使用特點(diǎn)等進(jìn)行采集、統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院分科室、分病區(qū)制定抗菌藥物管理目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持；醫(yī)院在數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上分別為各科室和病區(qū)制定年度管理AUD目標(biāo)值，并將其納入年終科室綜合目標(biāo)考核體系，與科室員工的績(jī)效考核掛鉤。臨床藥師在指標(biāo)調(diào)控中起到了承上啟下的作用：對(duì)于醫(yī)院管理層面，臨床藥師的任務(wù)主要是進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床抗菌藥物使用情況，并對(duì)每月指標(biāo)考核情況進(jìn)行匯總分析和上報(bào)；而病區(qū)與科室層面臨床藥師既是監(jiān)督者又是實(shí)際參與者，通過(guò)日常臨床查房參與抗菌藥物治療方案的制定，對(duì)抗菌藥物使用指征掌握、藥物品種選擇、使用劑量和使用療程控制以及聯(lián)合用藥等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

一類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況干預(yù)是臨床藥師外科病區(qū)工作的重點(diǎn)，干預(yù)過(guò)程中充分運(yùn)用了PDCA的管理辦法，每月抽取病歷，填寫調(diào)查表，分科室總結(jié)抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種的選擇、用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間，針對(duì)各科室存在的情況進(jìn)行分析，并反饋到科室及時(shí)整改。通過(guò)對(duì)所有一類切口和經(jīng)血管途徑介入手術(shù)的跟進(jìn)、調(diào)研及干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用。此外，抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)更是增加了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)和干預(yù)的覆蓋面，每月針對(duì)25%擁有抗菌藥物處方權(quán)限醫(yī)生的處方開展點(diǎn)評(píng)工作，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可以與處方醫(yī)生本人進(jìn)行及時(shí)溝通反饋。

臨床藥師還針對(duì)本人參與的專科病區(qū)患者用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，醫(yī)囑審核是發(fā)藥程序中的必需環(huán)節(jié)，也是患者安全用藥的重要保障[15，16]，針對(duì)抗菌藥物不合理用藥情況如劑量不合理、用法不合理、溶媒選擇不合理以及不合理抗菌藥物聯(lián)合使用等[17]進(jìn)行分析和管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，進(jìn)而為優(yōu)化流程提供依據(jù)。實(shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)，占很大比例的臨床醫(yī)生甚至于科室主任與三級(jí)醫(yī)生對(duì)于抗菌藥物使用強(qiáng)度的概念、定義和計(jì)算方法很模糊，臨床藥師可以充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)組織各種層面的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)以及宣傳資料的發(fā)放，使臨床醫(yī)生能夠了解抗菌藥物使用強(qiáng)度具體計(jì)算方法、各類抗菌藥物優(yōu)缺點(diǎn)等，進(jìn)而為優(yōu)化治療方案提供合理化建議。

臨床藥師可以從以上幾個(gè)方面出發(fā)，對(duì)抗菌藥物使用各個(gè)環(huán)節(jié)提出合理化建議，力爭(zhēng)控制使用強(qiáng)度指標(biāo)以達(dá)到國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求；臨床藥學(xué)實(shí)踐的進(jìn)一步開展，也能夠推動(dòng)合理用藥工作向著更高、更深層次發(fā)展，藥學(xué)人員也能夠在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮出更大的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào).

[2] 李曼，徐先順，覃正碧. 某三級(jí)甲等醫(yī)院干預(yù)前后住院患者的抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)藥房，2012，23（38）：3572-3574.

[3] 何瑾，張峻，錢懿軼，等. 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分配方式額分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（22）：1845-1847.

[4] 周慧，王長(zhǎng)連，陳慧蘭. 系統(tǒng)干預(yù)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2012，32（17）：1399-1401.

[5] 王橞瓊，肖大立，張琳，等. 降低我院產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度的方法研究[J]. 中國(guó)藥房，2012，2（34）：3183-3184.

[6] 崔世怡，吳乃中，韓瑛，等. 專項(xiàng)整治對(duì)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2013， 33（8）：55-57.

[7] 郭澄，張劍萍，華雪蔚，等. 從處方分析探討全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的必要性[J]. 中國(guó)藥房，2012， 23（2）：97-101.

[8] 王超花，郭瑞臣. 某二級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及干預(yù)措施的調(diào)查評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥房，2013，24（28）：2669-2671.

[9] 劉麗英. 綜合干預(yù)前后我院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012， 6（20）：71-72.

[10] 王橞瓊，梁翠玉，呂昌，等. 我院抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算方法及指標(biāo)制定[J]. 中國(guó)藥房，2013，24（18）：1655-1657.

[11] 章云升. 影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素對(duì)策及意義[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2012， 10（15）：371-372.

[12] 王勝偉. 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度值分析及對(duì)策[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2012， 34（10）：836-838.

[13] 馬王蓉. 醫(yī)院政策干預(yù)對(duì)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度及費(fèi)用影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2013， 34（4）：557-558.

[14] 竇學(xué)梅，白雪，宋巍，等. 醫(yī)院政策干預(yù)對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（10）：2160-2161

[15] 趙杰. 臨床藥師介入用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及其分析[J]. 中國(guó)藥事，2012， 26（4）：413.

[16] 龐旭靜，齊虹，李曉芳，等. 醫(yī)院醫(yī)囑審核工作的調(diào)查分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（11）：1403-1404.

[17] 閆美興 ，柳波 ，張七妹. 臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)對(duì)我院普外科不合理靜脈用藥的影響分析[J]. 中國(guó)藥房，2011， 22（22）：2110-2112.

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