腹腔鏡粘連松解治療粘連性腸梗阻的臨床分析

朱惠東等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡粘連松解治療粘連性腸梗阻的臨床應(yīng)用和療效。方法 選取我院在2011年1月～2013年12月收治的粘連性腸梗阻患者100例，所有患者均有腹部手術(shù)史，將所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)機(jī)、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)。結(jié)果 兩組患者除手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P>0.05）外，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯小于開放手術(shù)組（P<0.05）；且腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再次腸梗阻發(fā)生率明顯小于開放手術(shù)組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者安全、有效、可行，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 粘連性腸梗阻；腹腔鏡；粘連松解

[中圖分類號(hào)] R656.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0148-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of laparoscopic adhesiolysis and efficacy of adhesive ileus. Methods In our hospital adhesive ileus patients from January 2011 to December 2013 were treated 100 cases， all patients had abdominal surgery， all patients were divided according to the different ways laparoscopic surgery group and open surgery group， operative time， blood loss， postoperative recovery time to flatus， ambulation and hospital days were compared between two groups. Results The two groups were not significantly different except for operative time （P>0.05） outside the laparoscopic surgery group blood loss， the amount of postoperative analgesics， postoperative discharge time， ambulation and hospital stay were significantly less than open surgery group（P<0.05）；and laparoscopic surgery and postoperative complication rate was significantly less than the obstruction again open surgery group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic treatment of intestinal obstruction in patients with safe， effective， feasible and low recurrence rate， worthy of promotion.

[Key words] Adhesive intestinal obstruction； Laparoscopic； Adhesiolysis

粘連性腸梗阻是指由于各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運(yùn)行，通常是由于腹腔炎癥或腹部手術(shù)等導(dǎo)致。對(duì)于該病的治療，部分患者可經(jīng)非手術(shù)治療使癥狀消退，但是大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作或保守治療無效，仍需行手術(shù)治療，因此手術(shù)仍是目前治療粘連性腸梗阻的主要手段。臨床中對(duì)粘連性腸梗阻傳統(tǒng)的治療方法是行開腹手術(shù)，但是開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后再次粘連的可能性較大。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻在臨床逐漸應(yīng)用，現(xiàn)將我院使用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2011年1月～2013年12月收治的粘連性腸梗阻患者100例，臨床癥狀均表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便困難等，但癥狀均較輕微，輕、中度腹脹，無發(fā)熱、黃疸、腹膜炎等癥狀，所有患者均有腹部手術(shù)史，且符合手術(shù)治療適應(yīng)證。采用回顧性分析法，將所有患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，腹腔鏡手術(shù)組和開放手術(shù)組，各50例。腹腔鏡手術(shù)組采用腹腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)組采用開腹手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)組男29例，女21例，年齡18～72歲，平均（38.9±4.7）歲，其中急診手術(shù)21例，擇期手術(shù)29例；既往腹部手術(shù)史：闌尾切除術(shù)20例，膽囊切除術(shù)17例，胃大部分切除5例，腸切除、修復(fù)術(shù)5例，剖宮產(chǎn)3例；開放手術(shù)組男27例，女23例，年齡20～70歲，平均（39.8±5.1），其中急診手術(shù)20例，擇期手術(shù)30例；既往腹部手術(shù)史：闌尾切除術(shù)21例，膽囊切除術(shù)15例，胃大部分切除6例，腸切除、修復(fù)術(shù)4例，剖宮產(chǎn)4例。兩組患者在性別、年齡以及既往腹部手術(shù)類型等方面均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡手術(shù)組 采用氣管插管全麻，選擇距離原切口5 cm以上處置入套管針，作為觀察孔，注入CO2氣體形成人工氣腹，腹部壓力維持在12～15 mmHg，根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇輔助操作孔，一般為2～4個(gè)。找到梗阻部位后，索帶粘連致小腸梗阻者，用超聲刀剪斷索帶粘連；用腸鉗、電凝分離剪和分離鉗分離與腹壁的粘連、腸與腸間的粘連，術(shù)中若損傷腸管肌層，則利用可吸收線間斷縫合修補(bǔ)。術(shù)中徹底止血，并反復(fù)沖洗腹腔，吸盡腹腔滲液。術(shù)后一般不放置引流管。endprint

1.2.2開放手術(shù)組 所有患者均行開腹手術(shù)。在氣管插管全麻或硬膜外麻醉，原切口進(jìn)入腹腔，常規(guī)分離與腹壁粘連或腸與腸間的粘連，術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔，并常規(guī)關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間進(jìn)行觀察比較，同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄；對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察比較兩組患者再次粘連的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析資料，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見疾病，其屬于機(jī)械性腸梗阻范疇，其發(fā)病原因大多是由于腹腔炎癥、損傷、出血，并多見于腹部手術(shù)或腹腔炎癥以后，其中腹部手術(shù)后的粘連是目前腸梗阻的首要發(fā)病原因。既往有臨床調(diào)查顯示，粘連性腸梗阻約占腸梗阻的40%，且70%～80%的患者具有腹部手術(shù)史[1]，因此其又是腹部手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥?；颊叩呐R床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、排氣排便停止等，同時(shí)部分患者還可能伴有水、電解質(zhì)紊亂，若遇有絞窄性梗阻，還可能導(dǎo)致休克、胃腸出血等嚴(yán)重情況[2]。臨床中對(duì)于粘連性腸梗阻的治療方法是行開腹手術(shù)，盡管開腹手術(shù)可松解粘連，但是開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且由于術(shù)后疼痛明顯，患者不易活動(dòng)，腸功能恢復(fù)慢，因而增加了再次粘連的機(jī)會(huì)，手術(shù)次數(shù)越多，粘連越嚴(yán)重[3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，開始有臨床醫(yī)生嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于粘連性腸梗阻患者的治療，且發(fā)現(xiàn)療效顯著。

腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，治療粘連性腸梗阻患者具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、患者應(yīng)激反應(yīng)小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]，主要是由于腹腔鏡下治療粘連性腸梗阻視野開闊，診斷明確，其且由于手術(shù)切口僅為0.5～1.0 cm，因而對(duì)患者造成的疼痛較輕，并且腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)操作，大大減少了術(shù)中出血量，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在近乎封閉的環(huán)境中進(jìn)行，減少了內(nèi)臟暴露，并避免了手術(shù)器械進(jìn)入腹腔，大大降低了異物污染腹腔的可能，從而降低了術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于預(yù)防再粘連的發(fā)生[5]。同時(shí)從本組的結(jié)果也可看出，行腹腔鏡治療的腹腔鏡手術(shù)組其術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的開放手術(shù)組（P<0.05），且再次腸粘連的復(fù)發(fā)率也明顯小于開放手術(shù)組，進(jìn)一步說明腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率小等優(yōu)勢(shì)。而在本組資料中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P>0.05），可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)技巧有關(guān)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用和術(shù)前經(jīng)驗(yàn)的增加，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮小。

盡管腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有多種優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)前適應(yīng)證的把握以及手術(shù)技巧的把握對(duì)提高手術(shù)療效和安全性也至關(guān)重要。一般認(rèn)為腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的手術(shù)適應(yīng)證包括：①腹部手術(shù)少于2次；②單純性不完全腸梗阻，癥狀較輕，且經(jīng)腹部X線片檢查腸管輕度擴(kuò)張，并局限于1～3個(gè)象限；③伴有局性包塊，并固定在腹部某部位；④保守治療有效，但仍反復(fù)發(fā)展，影響患者正常生活[6]，而臨床癥狀較為嚴(yán)重，腹脹癥狀明顯、腹腔內(nèi)廣泛致密的粘連、發(fā)生嚴(yán)重感染或彌漫性腹膜炎患者、3次或3次以上腹部手術(shù)史等患者為腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的相對(duì)禁忌證[7]，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證的把握，且對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也十分重要。眾所周知，腸粘連現(xiàn)象開始后，在2周左右加重，3個(gè)月內(nèi)最為顯著，3個(gè)月后粘連開始松解，因此手術(shù)治療最好在粘連發(fā)生3個(gè)月以上或2周內(nèi)進(jìn)行，當(dāng)然若患者非手術(shù)治療無法緩解，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，防止因病情加重而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[8]。且手術(shù)過程中應(yīng)首先準(zhǔn)確選擇第1操作孔，因其是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)，第1操作孔一般應(yīng)選擇距離原手術(shù)切口5 cm以上并盡可能在臍部周圍[9]；因粘連多發(fā)于腹壁疤痕原病癥處，因此應(yīng)重點(diǎn)探查此部位，防止遺漏，且在分離操作時(shí)盡量輕柔，以減少刺激或損傷，避免導(dǎo)致新的不良粘連[10]；術(shù)后徹底止血，取盡血凝塊，并對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，以稀釋腹腔創(chuàng)面上炎癥遞質(zhì)和纖維蛋白原，可有效防止術(shù)后再次粘連的發(fā)生[11]。同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在手術(shù)的具體操作中，我們還應(yīng)注意第一個(gè)穿刺孔應(yīng)距6 cm以上，采用直視法開放式置入套管可更好地增加手術(shù)安全性，且術(shù)中操作輕柔，切忌暴力，在對(duì)腸管和腹壁的粘連進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格把握，防止損傷腸管，術(shù)中徹底止血，并對(duì)腹腔鏡充分沖洗干凈后結(jié)束手術(shù)。值得注意的是，手術(shù)過程中還應(yīng)嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，若腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連致密、廣泛，難以進(jìn)入腹腔或不能明確判定病變部位，或在探查過程中發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以提高手術(shù)安全性[12，13]。

綜上所述，行腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證把握，術(shù)中精細(xì)操作，并嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，以更好地提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2014-04-09）endprint

1.2.2開放手術(shù)組 所有患者均行開腹手術(shù)。在氣管插管全麻或硬膜外麻醉，原切口進(jìn)入腹腔，常規(guī)分離與腹壁粘連或腸與腸間的粘連，術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔，并常規(guī)關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間進(jìn)行觀察比較，同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄；對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察比較兩組患者再次粘連的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析資料，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見疾病，其屬于機(jī)械性腸梗阻范疇，其發(fā)病原因大多是由于腹腔炎癥、損傷、出血，并多見于腹部手術(shù)或腹腔炎癥以后，其中腹部手術(shù)后的粘連是目前腸梗阻的首要發(fā)病原因。既往有臨床調(diào)查顯示，粘連性腸梗阻約占腸梗阻的40%，且70%～80%的患者具有腹部手術(shù)史[1]，因此其又是腹部手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、排氣排便停止等，同時(shí)部分患者還可能伴有水、電解質(zhì)紊亂，若遇有絞窄性梗阻，還可能導(dǎo)致休克、胃腸出血等嚴(yán)重情況[2]。臨床中對(duì)于粘連性腸梗阻的治療方法是行開腹手術(shù)，盡管開腹手術(shù)可松解粘連，但是開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且由于術(shù)后疼痛明顯，患者不易活動(dòng)，腸功能恢復(fù)慢，因而增加了再次粘連的機(jī)會(huì)，手術(shù)次數(shù)越多，粘連越嚴(yán)重[3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，開始有臨床醫(yī)生嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于粘連性腸梗阻患者的治療，且發(fā)現(xiàn)療效顯著。

腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，治療粘連性腸梗阻患者具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、患者應(yīng)激反應(yīng)小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]，主要是由于腹腔鏡下治療粘連性腸梗阻視野開闊，診斷明確，其且由于手術(shù)切口僅為0.5～1.0 cm，因而對(duì)患者造成的疼痛較輕，并且腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)操作，大大減少了術(shù)中出血量，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在近乎封閉的環(huán)境中進(jìn)行，減少了內(nèi)臟暴露，并避免了手術(shù)器械進(jìn)入腹腔，大大降低了異物污染腹腔的可能，從而降低了術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于預(yù)防再粘連的發(fā)生[5]。同時(shí)從本組的結(jié)果也可看出，行腹腔鏡治療的腹腔鏡手術(shù)組其術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的開放手術(shù)組（P<0.05），且再次腸粘連的復(fù)發(fā)率也明顯小于開放手術(shù)組，進(jìn)一步說明腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率小等優(yōu)勢(shì)。而在本組資料中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P>0.05），可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)技巧有關(guān)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用和術(shù)前經(jīng)驗(yàn)的增加，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮小。

盡管腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有多種優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)前適應(yīng)證的把握以及手術(shù)技巧的把握對(duì)提高手術(shù)療效和安全性也至關(guān)重要。一般認(rèn)為腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的手術(shù)適應(yīng)證包括：①腹部手術(shù)少于2次；②單純性不完全腸梗阻，癥狀較輕，且經(jīng)腹部X線片檢查腸管輕度擴(kuò)張，并局限于1～3個(gè)象限；③伴有局性包塊，并固定在腹部某部位；④保守治療有效，但仍反復(fù)發(fā)展，影響患者正常生活[6]，而臨床癥狀較為嚴(yán)重，腹脹癥狀明顯、腹腔內(nèi)廣泛致密的粘連、發(fā)生嚴(yán)重感染或彌漫性腹膜炎患者、3次或3次以上腹部手術(shù)史等患者為腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的相對(duì)禁忌證[7]，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證的把握，且對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也十分重要。眾所周知，腸粘連現(xiàn)象開始后，在2周左右加重，3個(gè)月內(nèi)最為顯著，3個(gè)月后粘連開始松解，因此手術(shù)治療最好在粘連發(fā)生3個(gè)月以上或2周內(nèi)進(jìn)行，當(dāng)然若患者非手術(shù)治療無法緩解，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，防止因病情加重而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[8]。且手術(shù)過程中應(yīng)首先準(zhǔn)確選擇第1操作孔，因其是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)，第1操作孔一般應(yīng)選擇距離原手術(shù)切口5 cm以上并盡可能在臍部周圍[9]；因粘連多發(fā)于腹壁疤痕原病癥處，因此應(yīng)重點(diǎn)探查此部位，防止遺漏，且在分離操作時(shí)盡量輕柔，以減少刺激或損傷，避免導(dǎo)致新的不良粘連[10]；術(shù)后徹底止血，取盡血凝塊，并對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，以稀釋腹腔創(chuàng)面上炎癥遞質(zhì)和纖維蛋白原，可有效防止術(shù)后再次粘連的發(fā)生[11]。同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在手術(shù)的具體操作中，我們還應(yīng)注意第一個(gè)穿刺孔應(yīng)距6 cm以上，采用直視法開放式置入套管可更好地增加手術(shù)安全性，且術(shù)中操作輕柔，切忌暴力，在對(duì)腸管和腹壁的粘連進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格把握，防止損傷腸管，術(shù)中徹底止血，并對(duì)腹腔鏡充分沖洗干凈后結(jié)束手術(shù)。值得注意的是，手術(shù)過程中還應(yīng)嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，若腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連致密、廣泛，難以進(jìn)入腹腔或不能明確判定病變部位，或在探查過程中發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以提高手術(shù)安全性[12，13]。

綜上所述，行腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證把握，術(shù)中精細(xì)操作，并嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，以更好地提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] 張玉蓮. 腹部手術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻的觀察及護(hù)理[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（18）：216-221.

[13] 張麗，李靜薇. 腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（3）：72-75.

（收稿日期：2014-04-09）endprint

1.2.2開放手術(shù)組 所有患者均行開腹手術(shù)。在氣管插管全麻或硬膜外麻醉，原切口進(jìn)入腹腔，常規(guī)分離與腹壁粘連或腸與腸間的粘連，術(shù)后反復(fù)沖洗腹腔，并常規(guī)關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間進(jìn)行觀察比較，同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄；對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察比較兩組患者再次粘連的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析資料，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見疾病，其屬于機(jī)械性腸梗阻范疇，其發(fā)病原因大多是由于腹腔炎癥、損傷、出血，并多見于腹部手術(shù)或腹腔炎癥以后，其中腹部手術(shù)后的粘連是目前腸梗阻的首要發(fā)病原因。既往有臨床調(diào)查顯示，粘連性腸梗阻約占腸梗阻的40%，且70%～80%的患者具有腹部手術(shù)史[1]，因此其又是腹部手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥?；颊叩呐R床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、排氣排便停止等，同時(shí)部分患者還可能伴有水、電解質(zhì)紊亂，若遇有絞窄性梗阻，還可能導(dǎo)致休克、胃腸出血等嚴(yán)重情況[2]。臨床中對(duì)于粘連性腸梗阻的治療方法是行開腹手術(shù)，盡管開腹手術(shù)可松解粘連，但是開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且由于術(shù)后疼痛明顯，患者不易活動(dòng)，腸功能恢復(fù)慢，因而增加了再次粘連的機(jī)會(huì)，手術(shù)次數(shù)越多，粘連越嚴(yán)重[3]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，開始有臨床醫(yī)生嘗試將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于粘連性腸梗阻患者的治療，且發(fā)現(xiàn)療效顯著。

腹腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，治療粘連性腸梗阻患者具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、患者應(yīng)激反應(yīng)小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]，主要是由于腹腔鏡下治療粘連性腸梗阻視野開闊，診斷明確，其且由于手術(shù)切口僅為0.5～1.0 cm，因而對(duì)患者造成的疼痛較輕，并且腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)操作，大大減少了術(shù)中出血量，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在近乎封閉的環(huán)境中進(jìn)行，減少了內(nèi)臟暴露，并避免了手術(shù)器械進(jìn)入腹腔，大大降低了異物污染腹腔的可能，從而降低了術(shù)后腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于預(yù)防再粘連的發(fā)生[5]。同時(shí)從本組的結(jié)果也可看出，行腹腔鏡治療的腹腔鏡手術(shù)組其術(shù)中出血量、術(shù)后止痛劑使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的開放手術(shù)組（P<0.05），且再次腸粘連的復(fù)發(fā)率也明顯小于開放手術(shù)組，進(jìn)一步說明腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率小等優(yōu)勢(shì)。而在本組資料中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P>0.05），可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)技巧有關(guān)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用和術(shù)前經(jīng)驗(yàn)的增加，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮小。

盡管腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有多種優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)前適應(yīng)證的把握以及手術(shù)技巧的把握對(duì)提高手術(shù)療效和安全性也至關(guān)重要。一般認(rèn)為腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的手術(shù)適應(yīng)證包括：①腹部手術(shù)少于2次；②單純性不完全腸梗阻，癥狀較輕，且經(jīng)腹部X線片檢查腸管輕度擴(kuò)張，并局限于1～3個(gè)象限；③伴有局性包塊，并固定在腹部某部位；④保守治療有效，但仍反復(fù)發(fā)展，影響患者正常生活[6]，而臨床癥狀較為嚴(yán)重，腹脹癥狀明顯、腹腔內(nèi)廣泛致密的粘連、發(fā)生嚴(yán)重感染或彌漫性腹膜炎患者、3次或3次以上腹部手術(shù)史等患者為腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者的相對(duì)禁忌證[7]，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證的把握，且對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也十分重要。眾所周知，腸粘連現(xiàn)象開始后，在2周左右加重，3個(gè)月內(nèi)最為顯著，3個(gè)月后粘連開始松解，因此手術(shù)治療最好在粘連發(fā)生3個(gè)月以上或2周內(nèi)進(jìn)行，當(dāng)然若患者非手術(shù)治療無法緩解，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，防止因病情加重而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[8]。且手術(shù)過程中應(yīng)首先準(zhǔn)確選擇第1操作孔，因其是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)，第1操作孔一般應(yīng)選擇距離原手術(shù)切口5 cm以上并盡可能在臍部周圍[9]；因粘連多發(fā)于腹壁疤痕原病癥處，因此應(yīng)重點(diǎn)探查此部位，防止遺漏，且在分離操作時(shí)盡量輕柔，以減少刺激或損傷，避免導(dǎo)致新的不良粘連[10]；術(shù)后徹底止血，取盡血凝塊，并對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，以稀釋腹腔創(chuàng)面上炎癥遞質(zhì)和纖維蛋白原，可有效防止術(shù)后再次粘連的發(fā)生[11]。同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在手術(shù)的具體操作中，我們還應(yīng)注意第一個(gè)穿刺孔應(yīng)距6 cm以上，采用直視法開放式置入套管可更好地增加手術(shù)安全性，且術(shù)中操作輕柔，切忌暴力，在對(duì)腸管和腹壁的粘連進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格把握，防止損傷腸管，術(shù)中徹底止血，并對(duì)腹腔鏡充分沖洗干凈后結(jié)束手術(shù)。值得注意的是，手術(shù)過程中還應(yīng)嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，若腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連致密、廣泛，難以進(jìn)入腹腔或不能明確判定病變部位，或在探查過程中發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以提高手術(shù)安全性[12，13]。

綜上所述，行腹腔鏡治療粘連性腸梗阻患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證把握，術(shù)中精細(xì)操作，并嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，以更好地提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后。

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