二次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)的對(duì)照研究

李存潔

[摘要] 目的 探討二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，降低剖宮產(chǎn)及再次剖宮產(chǎn)率。 方法 選擇2012年1月～2013年12月年間再次剖宮產(chǎn)患者105例，從同期首次剖宮產(chǎn)456例患者中隨機(jī)抽取100例做對(duì)照，比較其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腹腔粘連等方面有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果 二次剖宮產(chǎn)在手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血、盆腔粘連、術(shù)中出血方面均高于首次剖宮產(chǎn)。結(jié)論 二次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥增加，應(yīng)嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 二次剖宮產(chǎn)；首次剖宮產(chǎn)；并發(fā)癥；剖宮產(chǎn)率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0112-03

Control study between secondary cesarean and first cesarean section

LI Cunjie

Department of Gynaecology and Obstetrics， Yangzhou City Jiangdu Maternal and child Health Hospital，Jiangsu，Yangzhou 225200，China

[Abstract] Objective To investigate the risk of secondary cesarean surgery and preventive measures to reduce the rate of cesarean and secondary cesarean section. Methods Retrospective analysis from January 2012 to December 2013 for two years 105 cases of cesarean section again， from the same period of the first 600 cases of cesarean section were randomly selected as controls 100 parts， compared its operation time， post-partum bleeding， pelvic adhesions， aspects such as whether the cost of surgery had statistical different. Results Secondary cesarean operation time， postpartum hemorrhage， pelvic adhesions， surgical bleading were higher than the first cesarean section. Conclusion Secondary complications of cesarean section is increased， the first cesarean section should be strictly controlled to reduce the cesarean section rate.

[Key words] Secondary cesarean； First cesarean； Complication；Cesarean section rate

剖宮產(chǎn)在救治疾病解決難產(chǎn)等方面取得巨大成就，同時(shí)也為剖宮產(chǎn)術(shù)后的再次妊娠和分娩帶來(lái)了難題，目前我國(guó)對(duì)剖宮產(chǎn)指征控制不嚴(yán)格，以往我國(guó)長(zhǎng)期執(zhí)行“只生一個(gè)”的計(jì)劃生育政策，許多孕婦毫無(wú)顧忌地選擇剖宮產(chǎn)分娩，有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)剖宮產(chǎn)率約40.6%，有的地區(qū)甚至高達(dá)90%[1]。隨著二胎政策的放寬，許多瘢痕子宮選擇再次妊娠，瘢痕子宮并非絕對(duì)的剖宮產(chǎn)指征，有文獻(xiàn)報(bào)道，瘢痕子宮的試產(chǎn)成功率高達(dá)90.1%[2]，但是近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患方醫(yī)療期望值高，對(duì)不良結(jié)局承受力低，醫(yī)方為避免糾紛，大多數(shù)瘢痕子宮最終仍剖宮產(chǎn)終止妊娠，本文就105例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)資料情況回顧分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2013年12月年間在本院行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共105例為觀察組，年齡22～43 歲，平均（28.2±2.6）歲，兩次手術(shù)間隔2～11年，平均84個(gè)月，孕周36～40.5周，平均（38.5±1.8）周，對(duì)照組由同期首次剖宮產(chǎn)456例中隨機(jī)抽取100例，年齡20～35歲，平均（24.3±2.1）歲，孕周35～42周，平均（38.3±1.9）周。腹部皮膚切口：選擇切除原手術(shù)瘢痕進(jìn)入腹腔，其中縱切口6例，橫切口99例。麻醉方法：均采用連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)方法：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2方法

兩組記錄以下情況：①切開(kāi)腹壁暴露子宮下段的時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中盆腹腔粘連情況，包括腹壁粘連、子宮及附件與鄰近臟器粘連，如大網(wǎng)膜、腸管、膀胱等；③術(shù)中、產(chǎn)后出血情況，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1切開(kāi)皮膚至胎兒娩出的時(shí)間

觀察組8～20 min，平均14.5 min，對(duì)照組4～7 min，平均5.5 min，差異顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2盆腹腔粘連情況

觀察組原剖宮產(chǎn)切口無(wú)粘連40例，不同程度粘連65例，對(duì)照組見(jiàn)輕度粘連2例，具有顯著差異（P<0.05），余腹腔一般情況良好，解剖結(jié)構(gòu)清楚，見(jiàn)表1。

2.3術(shù)中、產(chǎn)后出血情況endprint

觀察組術(shù)中出血200～800 mL，產(chǎn)后出血21例，對(duì)照組術(shù)中出血150～500 mL，產(chǎn)后出血10例，差異具有顯著意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 二次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血的比較（x±s）

3討論

由上可見(jiàn)，由于首次剖宮產(chǎn)術(shù)后造成的從腹壁至腹腔不同程度的粘連，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，從切皮至胎兒娩出時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步升高，本文就二次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)相比較的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、應(yīng)對(duì)措施及預(yù)防方法討論如下。

盆腹腔粘連是腹部手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有資料表明腹部手術(shù)術(shù)后腹膜粘連發(fā)生率達(dá)90%[3]，粘連的發(fā)生主要與纖維蛋白過(guò)多及腹膜愈合有關(guān)[4]，纖維蛋白的沉積過(guò)多與纖維蛋白的溶解能力有關(guān)[5]，分炎癥階段、纖溶階段、纖維化階段、重塑和吞噬階段。腹膜粘連是多種因素共同導(dǎo)致的[6]，如腹膜的炎癥反應(yīng)、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離縫合導(dǎo)致的組織缺血等多種因素均可引起。反復(fù)手術(shù)腹腔粘連加重，可能引起術(shù)后慢性下腹痛、腸粘連、腸梗阻，導(dǎo)致女性不孕、異位妊娠等風(fēng)險(xiǎn)增加，近年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)傾向于選擇下腹壁橫切口，損傷出血比較少，切口疼痛輕，恢復(fù)快，縮短手術(shù)時(shí)間，不易出現(xiàn)腹壁疝，尤其適用于腹壁脂肪厚的孕婦，但橫切口開(kāi)腹主要是鈍性分離，腹腔內(nèi)創(chuàng)面粗糙，腹直肌剝離面積大，會(huì)造成再次手術(shù)時(shí)腹直肌與前鞘機(jī)腹膜的粘連，腹膜與網(wǎng)膜的粘連，子宮與鄰近臟器的粘連。造成手術(shù)操作困難，麻醉效果不佳時(shí)一般會(huì)離斷腹直肌，造成更大的損傷，且解剖層次不清易損傷膀胱等臟器。粘連的程度與術(shù)式有關(guān)，腹壁橫切口的腹壁因肌層剝離面積大，粘連較下腹縱切口重，宮體部剖宮產(chǎn)比子宮下段剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生粘連，因?yàn)樽訉m下段以肌肉組織為主，且較薄，愈合力好，且子宮下段宮壁腹膜易與組織分離，所以切口有腹膜覆蓋，術(shù)后與大網(wǎng)膜、腸管較少發(fā)生粘連。應(yīng)對(duì)粘連的手術(shù)技巧：腹壁各層粘連，采取銳性分離開(kāi)腹，腹腔粘連的分離只要足夠大的切口娩出胎兒，分離的程序由表及里，先易后難，打開(kāi)腹膜時(shí)，取高位并避開(kāi)較厚部分，盡量找到正常的腹膜區(qū)后小心進(jìn)腹，避免誤損傷腸管、膀胱。網(wǎng)膜與子宮的粘連，靠近子宮壁處分段鉗夾、切斷、結(jié)扎，為減少膀胱損傷，須分離膀胱與子宮壁的粘連，從粘連的最高點(diǎn)貼近宮壁開(kāi)始，并確認(rèn)在膀胱底以上小心剪開(kāi)粘連組織，逐步下推膀胱，與子宮的粘連緊密不易分離時(shí)，原則上應(yīng)在靠近子宮側(cè)切除部分子宮組織，避免損傷腸管或膀胱。盆腹腔粘連不嚴(yán)重，子宮下段可以暴露，膀胱可以推開(kāi)，應(yīng)首選子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮下段粘連嚴(yán)重?zé)o法暴露以及子宮下段血管怒張等，可選擇子宮體部縱切口[7]。對(duì)子宮切口愈合良好且無(wú)生育要求者盡量在原切口上方1～2 cm處宮體與下段交界處的下方采取新切口，切口愈合不良或有再孕可能則選原切口。進(jìn)腹時(shí)預(yù)防盆腹腔粘連的措施有：①對(duì)有易感因素的患者術(shù)前預(yù)防性抗炎；②選擇合適的切口、術(shù)式，如縱切口、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；③術(shù)中避免拉斷損傷腹肌，減少創(chuàng)面，④縫合臟壁層腹膜，恢復(fù)解剖層次，減少損傷，止血徹底，腹腔不留積血；⑤局部應(yīng)用防粘連藥物。

有資料統(tǒng)計(jì)，孕婦分娩時(shí)，剖宮產(chǎn)的出血量是經(jīng)陰道分娩的1倍多[8]，說(shuō)明剖宮產(chǎn)本身就是增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的原因，二次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的因素，并且胎盤(pán)附著于瘢痕處極易發(fā)生粘連和植入，引起十分兇險(xiǎn)的術(shù)中出血，瘢痕子宮術(shù)中出血的主要原因有：①反復(fù)妊娠引起的胎盤(pán)粘連植入；②子宮切口瘢痕彈力差引起的子宮撕裂；③瘢痕子宮收縮性差；④子宮不全或完全破裂。在上述原因中，以胎盤(pán)因素占主導(dǎo)，與產(chǎn)程有很大關(guān)系[9]。減少二次剖宮產(chǎn)出血的措施：①加強(qiáng)圍生期保健，防治可能引起術(shù)中出血的高危因素；②剖宮產(chǎn)指征掌握恰當(dāng)，手術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作。③剖宮產(chǎn)術(shù)前借助B超了解胎盤(pán)附著部位，前壁胎盤(pán)尤其要了解胎盤(pán)是否附著部位于瘢痕處，以及胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口的距離，若前置胎盤(pán)術(shù)前要充分考慮子宮切口，原則上應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)附著部位，胎兒娩出后不要急于娩出胎盤(pán)，有節(jié)律地按摩子宮，胎盤(pán)無(wú)自娩傾向時(shí)人工剝離胎盤(pán)并檢查是否完整，剝離面出血可八字縫合，宮腔下段出血可宮腔紗布填塞或水囊壓迫，胎盤(pán)部分植入可楔形剪除但不宜損傷肌層，創(chuàng)面縫扎。胎盤(pán)完全植入關(guān)閉子宮，術(shù)后介入治療，口服“米非司酮”并積極抗炎治療。④切口向兩端弧形向上剪開(kāi)可預(yù)防子宮撕裂，一般撕裂多位于子宮左側(cè)，糾正右旋子宮可減少撕裂發(fā)生，娩頭不要過(guò)急過(guò)快，盡量以枕前位即胎頭最小徑線娩出以減少切口撕裂，切口對(duì)合良好，縫合不要過(guò)密影響切口血供，⑤盡快縫合子宮，恢復(fù)子宮的完整性及縮宮藥物的應(yīng)用，加強(qiáng)子宮收縮。⑥術(shù)后給予抗炎及氨基酸治療，促進(jìn)切口愈合。

由于解剖位置變化，術(shù)中易發(fā)生臟器損傷，最常見(jiàn)的是膀胱損傷，膀胱與子宮中下段緊密粘連，子宮膀胱周?chē)g隙消失，膀胱位置高，開(kāi)腹時(shí)將膀胱誤認(rèn)為增厚的腹膜，導(dǎo)致膀胱損傷，本資料中由于術(shù)中在腹膜透亮處開(kāi)腹，無(wú)一例膀胱損傷，二次剖宮產(chǎn)腹部瘢痕造成切口彈性差，胎兒娩出較困難，新生兒窒息發(fā)生率增加。宮頸和宮腔粘連與術(shù)中子宮內(nèi)膜損傷和感染因素相關(guān)，其他剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、子宮瘢痕部位妊娠、子宮腺肌病、子宮憩室、鋼帶樣纖維瘤等[10]。

子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)認(rèn)為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥與剖宮產(chǎn)關(guān)系密切，有生長(zhǎng)活性的子宮內(nèi)膜在腹壁生長(zhǎng)，周期性出血，引起患者逐漸增大的腹壁包塊和月經(jīng)期周期性包塊疼痛，反復(fù)剖宮產(chǎn)增加子宮內(nèi)膜種植幾率，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)難度加大，腹壁切口瘢痕彈性差，均增加切口污染機(jī)會(huì)，使得腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率進(jìn)一步增加。掌握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率是減少腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的基本條件，術(shù)者要有切口保護(hù)意識(shí)，切開(kāi)子宮下段前用紗布包繞腹壁切口，防止宮腔血液污染切口，娩出胎盤(pán)盡量完整，胎盤(pán)娩出后及時(shí)吸凈宮腔出血，鉗夾的胎盤(pán)胎膜組織勿接觸切口創(chuàng)面，進(jìn)入宮腔的器械、手套盡量一次性使用，盡快縫合子宮下段切口，縫線盡量避開(kāi)子宮內(nèi)膜，恢復(fù)子宮的完整性，包埋子宮內(nèi)膜組織。為減少子宮內(nèi)膜的種植，縫合腹壁之前可以用生理鹽水反復(fù)沖洗腹壁切口，母乳喂養(yǎng)可以延緩卵巢功能的恢復(fù)，使散在種植的子宮內(nèi)膜不利于生長(zhǎng)。endprint

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上[11]。目前發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是子宮瘢痕處由于纖維化和復(fù)舊不良而產(chǎn)生細(xì)小縫隙，妊娠組織有可能在此處著床，短時(shí)間內(nèi)引起以出血和子宮破裂甚至死亡為臨床表現(xiàn)的一種兇險(xiǎn)妊娠。二次剖宮產(chǎn)時(shí)由于子宮下段切口菲薄、上下不均勻、血供差等原因，較首次剖宮產(chǎn)有更大可能引起切口愈合不良，因而切口妊娠發(fā)生率較首次剖宮產(chǎn)發(fā)生率高。降低剖宮產(chǎn)率可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦妊娠是一種高危妊娠，二次剖宮產(chǎn)不僅有更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能發(fā)生更嚴(yán)重的盆腹腔粘連，增加再次手術(shù)的難度，限制手術(shù)方式及手術(shù)切口的選擇[12]，日后妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加，如兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連植入等，因此，要嚴(yán)格首次掌握剖宮產(chǎn)指征，減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。

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（收稿日期：2014-04-10）endprint

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上[11]。目前發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是子宮瘢痕處由于纖維化和復(fù)舊不良而產(chǎn)生細(xì)小縫隙，妊娠組織有可能在此處著床，短時(shí)間內(nèi)引起以出血和子宮破裂甚至死亡為臨床表現(xiàn)的一種兇險(xiǎn)妊娠。二次剖宮產(chǎn)時(shí)由于子宮下段切口菲薄、上下不均勻、血供差等原因，較首次剖宮產(chǎn)有更大可能引起切口愈合不良，因而切口妊娠發(fā)生率較首次剖宮產(chǎn)發(fā)生率高。降低剖宮產(chǎn)率可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦妊娠是一種高危妊娠，二次剖宮產(chǎn)不僅有更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能發(fā)生更嚴(yán)重的盆腹腔粘連，增加再次手術(shù)的難度，限制手術(shù)方式及手術(shù)切口的選擇[12]，日后妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加，如兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連植入等，因此，要嚴(yán)格首次掌握剖宮產(chǎn)指征，減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。

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（收稿日期：2014-04-10）endprint

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上[11]。目前發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為是子宮瘢痕處由于纖維化和復(fù)舊不良而產(chǎn)生細(xì)小縫隙，妊娠組織有可能在此處著床，短時(shí)間內(nèi)引起以出血和子宮破裂甚至死亡為臨床表現(xiàn)的一種兇險(xiǎn)妊娠。二次剖宮產(chǎn)時(shí)由于子宮下段切口菲薄、上下不均勻、血供差等原因，較首次剖宮產(chǎn)有更大可能引起切口愈合不良，因而切口妊娠發(fā)生率較首次剖宮產(chǎn)發(fā)生率高。降低剖宮產(chǎn)率可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦妊娠是一種高危妊娠，二次剖宮產(chǎn)不僅有更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能發(fā)生更嚴(yán)重的盆腹腔粘連，增加再次手術(shù)的難度，限制手術(shù)方式及手術(shù)切口的選擇[12]，日后妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加，如兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連植入等，因此，要嚴(yán)格首次掌握剖宮產(chǎn)指征，減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。

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