我院近5年剖宮產(chǎn)率及指征的變化分析

鄭瑋　張莉　楊珊珊　田志華

【摘要】 目的 探討近5年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征變化， 以尋求降低剖宮產(chǎn)率著手點(diǎn)， 保障母嬰健康。方法 對(duì)6315例孕婦剖宮產(chǎn)率及指征進(jìn)行分析（按婦幼年計(jì)算）。結(jié)果 5年6315例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為46.18%， 近5年剖宮產(chǎn)率居高不下。結(jié)論 應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平， 建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 重視產(chǎn)前檢查， 正確把握剖宮產(chǎn)指征， 降低首次剖宮產(chǎn)率， 從而降低剖宮產(chǎn)率， 減少剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；剖宮產(chǎn)率；指征

我國(guó)剖宮產(chǎn)率增加開始于20 世紀(jì)80 年代初， 急劇上升開始于20世紀(jì)90年代中期， 至今仍在上升[1]。目前為止， 雖然不少產(chǎn)科醫(yī)生正在為降低剖宮產(chǎn)率而努力， 但效果甚微。我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距大約有20年[2]。作者通過(guò)對(duì)近5年剖宮產(chǎn)率及指征的變化情況進(jìn)行分析， 以制定進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的有效措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2009年10月～2014年9月分娩總數(shù)6315例， 其中剖宮產(chǎn)2916例， 剖宮產(chǎn)率為46.18%。其中初產(chǎn)婦3203例， 占50.72%， 經(jīng)產(chǎn)婦3112例， 占49.28%， 孕周30～44周， 年齡15～45歲。

1. 2 方法 應(yīng)用回顧性分析方法， 對(duì)近5年來(lái)各年度的分娩產(chǎn)婦數(shù)、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)指征資料進(jìn)行整理。同一份病例有≥2個(gè)手術(shù)指征時(shí)， 選用第1個(gè)主要指征。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 產(chǎn)婦構(gòu)成情況變化 2010～2012年初產(chǎn)婦比例逐年增加， 經(jīng)產(chǎn)婦比例逐年減少（P<0.05）。以下均按婦幼年計(jì)算：2010年即2009年10月～2010年9月， 以此類推。見表1。

2. 2 剖宮產(chǎn)率變化 近5年剖宮產(chǎn)率總體無(wú)下降趨勢(shì)， 從2010年的45.05%， 2012年的46.11%， 上升至2014年的47.07%， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 剖宮產(chǎn)指征變化 本院剖宮產(chǎn)的指征：妊娠并發(fā)癥中以羊水過(guò)少、子癇前期、胎膜早破及妊娠期糖尿病為主要指征， 妊娠合并癥中以心臟病為主要指征。社會(huì)因素是本院剖宮產(chǎn)的首要指征， 5年來(lái)有所下降（P<0.01）， 但仍是第一位指征；胎兒窘迫及臀位剖宮產(chǎn)有所下降（P<0.01）；因瘢痕子宮、巨大兒、妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)顯著升高（P<0.01）。見表3。

3 討論

3. 1 近5年影響本院剖宮產(chǎn)率的原因分析 自開展新式剖宮產(chǎn)手術(shù)以來(lái)， 手術(shù)時(shí)間大大縮短， 患者術(shù)后體力恢復(fù)快， 加之麻醉、抗生素應(yīng)用使手術(shù)死亡率降低到4/萬(wàn)～8/萬(wàn)[3]， 手術(shù)安全性提高， 使手術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)大， 手術(shù)率也隨之上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入及再次妊娠分娩剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均明顯高于自然分娩者[4]。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征， 降低剖宮產(chǎn)率， 有重要及長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。本資料顯示本院近5年剖宮產(chǎn)率趨于穩(wěn)定水平， 無(wú)明顯下降， 分析原因如下。

3. 1. 1 社會(huì)因素包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒等要求手術(shù)的因素， 近5年逐年減少但仍是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的首要指征。主要是孕婦和家屬過(guò)分相信剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母嬰的安全性和有效性而忽視了剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥；孕婦對(duì)陰道分娩缺乏信心及怕疼、怕受“二茬罪”；部分與醫(yī)務(wù)人員為親屬關(guān)系；當(dāng)產(chǎn)婦伴有其他軀體疾病或分娩出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎心減速等輕度異常情況時(shí)， 告知產(chǎn)婦后造成過(guò)分注重安全， 對(duì)陰道分娩可能的危險(xiǎn)性過(guò)于高估， 再加上產(chǎn)科醫(yī)生為避免因不確定因素而引起的醫(yī)療糾紛， 故常選擇剖宮產(chǎn)等分娩方式[5]。

3. 1. 2 瘢痕子宮為本院經(jīng)產(chǎn)婦第一剖宮產(chǎn)指征。隨著近幾年剖宮產(chǎn)率不斷增加， 也提高了剖宮產(chǎn)后再次妊娠的發(fā)生率， 由于醫(yī)患雙方均擔(dān)心陰道分娩過(guò)程中發(fā)生子宮破裂， 常更傾向于剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。

3. 1. 3 過(guò)分依賴輔助檢查， 有報(bào)道稱胎心監(jiān)護(hù)儀的普及應(yīng)用使假陽(yáng)性比例較高， 使胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)率上升了3倍[6]。在工作中單憑聽診胎心或觀察羊水混濁情況診斷胎兒窘迫的情況時(shí)有發(fā)生， 沒有綜合評(píng)定產(chǎn)婦及胎兒情況而草率做出剖宮產(chǎn)的決定。

3. 1. 4 妊娠期糖尿病管理不規(guī)范， 本院孕婦多為外來(lái)務(wù)工人員， 依從性差。妊娠合并糖尿病不屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征， 但因產(chǎn)婦孕期血糖控制較差， 胎兒常偏大， 臨床醫(yī)師為預(yù)防產(chǎn)傷而采取剖宮產(chǎn)。另外， 糖尿病伴血管病變等原因常使產(chǎn)婦提前終止妊娠， 此時(shí)無(wú)法自然分娩， 需行剖宮產(chǎn)， 故進(jìn)一步增加糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)率。

3. 1. 5 年輕的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士處理難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)不足， 醫(yī)師過(guò)度依賴手術(shù)， 陰道助產(chǎn)能力下降， 對(duì)助產(chǎn)的信心不足。對(duì)有陰道分娩條件的雙胎、臀位及未試產(chǎn)的相對(duì)頭盆不稱均直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3. 1. 6 本院產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)間普遍偏長(zhǎng)， 因產(chǎn)婦對(duì)住院病房、產(chǎn)房環(huán)境、待產(chǎn)過(guò)程較陌生， 易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良心理， 文獻(xiàn)指出待產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)是促進(jìn)無(wú)指征剖宮產(chǎn)率上升的獨(dú)立因子之一[7]。

3. 2 降低本院剖宮產(chǎn)率的措施

3. 2. 1 本院孕產(chǎn)婦本地與外來(lái)務(wù)工人員比例大約為1：8， 外地孕婦高齡初產(chǎn)率很低， 在此降低剖宮產(chǎn)率有很大空間。對(duì)于本地孕婦要求及需求高， 讓其充分認(rèn)識(shí)陰道分娩的好處及為其提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)， 也能有效降低剖宮產(chǎn)率。持續(xù)開展孕婦學(xué)校教育， 針對(duì)不同需求的孕婦開展個(gè)性化的宣教， 著重講解妊娠、生理、正常分娩及剖宮產(chǎn)的利弊， 消除其不必要的顧慮， 樹立自然分娩的信心。加強(qiáng)妊娠期糖尿病管理， 重視孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)合理攝入， 使巨大兒的比例控制在一定范圍， 降低剖宮產(chǎn)率尤其是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率。本院麻醉科自2011年實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛以來(lái)， 解決了不少懼怕產(chǎn)痛產(chǎn)婦的分娩問(wèn)題， 不能忽視分娩鎮(zhèn)痛在降低剖宮產(chǎn)率中的重要作用， 在孕期應(yīng)做好分娩鎮(zhèn)痛的宣教， 避免不必要的首次剖宮產(chǎn)。

3. 2. 2 經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的最常見原因是瘢痕子宮。國(guó)際衛(wèi)生組織提出瘢痕子宮順產(chǎn)率>60%， 如今國(guó)家二胎政策的松動(dòng)大量增加瘢痕子宮孕婦的數(shù)量， 要對(duì)剖宮產(chǎn)率進(jìn)行有效控制， 需行陰道試產(chǎn)。如前次手術(shù)為子宮下段剖宮產(chǎn)、 術(shù)后未發(fā)生感染等并發(fā)癥且無(wú)出血、 已不存在前次手術(shù)指征、無(wú)新并發(fā)癥、產(chǎn)前檢查胎兒胎位正常、 估計(jì)體重≤前次、再孕距前次手術(shù)>2年， 可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

3. 2. 3 為使陰道分娩質(zhì)量提高， 需要求醫(yī)師具有高水平的陰道助產(chǎn)技術(shù)和守護(hù)產(chǎn)程能力， 達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率的目的， 故必須注重增強(qiáng)和提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任心、技術(shù)水平， 利用各種平臺(tái)多鍛煉、多學(xué)習(xí)。培養(yǎng)人才梯隊(duì)， 保證醫(yī)療質(zhì)量。

3. 2. 4 嚴(yán)格掌握入院待產(chǎn)的指征， 縮短住院待產(chǎn)時(shí)間， 有助于降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率。對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)率升高是由多重因素共同作用造成的， 不僅是學(xué)術(shù)問(wèn)題也是社會(huì)問(wèn)題， 單純以降低剖宮產(chǎn)率為目的不可取， 而應(yīng)權(quán)衡利弊， 選擇真正有利于孕婦及胎兒的方案， 這需要產(chǎn)科醫(yī)師、孕婦及家屬、政府及整個(gè)社會(huì)的共同關(guān)注和努力。

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[收稿日期：2015-12-04]