彩色多普勒超聲和超聲造影診斷小肝癌的臨床應(yīng)用價(jià)值

張麗平　王永莉　劉燕　王蓓蓓

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲和超聲造影診斷小肝癌的臨床價(jià)值及意義。方法 收集經(jīng)病理證實(shí)的小肝癌患者30例，分析其超聲影像資料。結(jié)果 CDFI顯示病變周邊Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），28個(gè)（75.68%）可探及動(dòng)脈頻譜；病變內(nèi)部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），32個(gè)（86.49%）可探及動(dòng)脈頻譜。超聲造影顯示病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，動(dòng)脈中晚期或門(mén)脈早期快速廓清，呈快進(jìn)快退表象。不同分化程度小肝癌的超聲造影增強(qiáng)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而分化程度高者的開(kāi)始廓清時(shí)間明顯晚于分化程度低者（P<0.05）。結(jié)論 小肝癌CDFI和超聲造影具有特殊的征象，超聲造影并能初步評(píng)價(jià)其病理分化程度，可以提高正確診斷率，因此超聲造影診斷小肝癌具有良好的臨床應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 小肝癌；二維超聲；彩色多普勒超聲；超聲造影

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0054-03

Clinical application value of color doppler ultrasonoscope and contrast-enhanced ultrasound in small hepatocellular carcinoma

ZHANG Liping WANG Yongli LIU Yan WANG Beibei

Department of Ultrasound， Luohe Central Hospital in Henan Province， Luohe 462000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and significance of color doppler ultrasonoscope （CDFI） and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma. Methods Thirty cases patients with small hepatocellular carcinoma were collected， which were confirmed by pathology， and ultrasonic audio-visual materials were analyzed. Results CDFI showed lesions surrounding Vmax （80.30±9.10） cm/s， RI （0.70±0.11）， 28 lesions （75.68%） could be detected arterial spectrum； internal lesions Vmax （58.17±8.24） cm/s， RI （0.72±0.13）， 32 lesions （86.49%） could be detected arterial spectrum. The contrast-enhanced ultrasound characteristics of small hepatocellular carcinoma were rapid enhancement in early artery period， rapid clearance in late artery period or early portal period， that were characterized by fast enhancement and clearance.The differences of contrast-enhanced ultrasound enhancement time and peak time in different pathological differentiation of small hepatocellular carcinoma were no statistically significant（P>0.05）， but the differences of time to clarify were statistically significant（P<0.05）. Conclusion CDFI and contrast-enhanced ultrasound of small hepatocellular carcinoma with special signs， contrast-enhanced ultrasound can preliminary evaluate the pathological degree of differentiation and improve the diagnostic correct rate， it is valuable for further clinical application.

[Key words] Small hepatocellular carcinoma； 2-D ultrasound imaging scanner； Color doppler ultrasonoscope； Contrast-enhanced ultrasound

原發(fā)性肝癌是目前威脅人類(lèi)健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在世界死亡率居第三位，在我國(guó)死亡率占第二位，早期診斷和治療是改善原發(fā)性肝癌預(yù)后的關(guān)鍵，并且近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[1]。常規(guī)超聲是肝癌的主要檢查方法之一，但是對(duì)小肝癌的檢查具有一定的局限性。隨著高分辨率實(shí)時(shí)超聲診斷儀技術(shù)的成熟，新型超聲造影劑發(fā)展，超聲造影作為一種影像診斷新技術(shù)，已在臨床廣泛開(kāi)展和應(yīng)用[2]。本研究為小肝癌的臨床診斷提供有益的科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將30例小肝癌的彩色多普勒超聲和超聲造影特點(diǎn)分析報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年5月～2014年5月在我院診治、且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小肝細(xì)胞癌患者30例，男18例、女12例，年齡37～70（52.88±6.91）歲。腫瘤最大直徑5～30 mm，平均（23.14±1.38）mm。23例有乙型肝炎病史、15例有肝硬化病史，19例甲胎蛋白（AFP）升高，其中8例>400 ng/mL。

1.2儀器與方法

儀器：采用ALOKA ProSound α10超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。造影劑：選用博萊科公司的超聲造影劑 SonoVue，主要成分為脂質(zhì)膜六氟化硫，微泡直徑（粒徑）1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直徑<8 μm，pH值為4.5～7.5，無(wú)腎毒性，安全性高。檢查方法：患者檢查前常規(guī)空腹8 h以上，先行二維超聲多角度常規(guī)檢查，觀察肝臟包膜、形態(tài)、大小、回聲、肝內(nèi)管道等情況以及病灶的部位、大小、數(shù)目、邊界、回聲。應(yīng)用彩色多普勒超聲（CDFI）觀察病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)，測(cè)量血流速度（Vmax）及阻力指數(shù)（RI）。選擇直徑最大病灶作為研究對(duì)象，根據(jù)病灶深度調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)（0.09～0.19），啟動(dòng)反向脈沖諧波造影模式。將SonoVue瓶裝凍干粉劑注入0.9%氯化鈉注射液5 mL，用力振蕩至完全溶解，抽取2.4 mL從肘部淺靜脈予以注射，2～3 s內(nèi)注入完畢。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察病灶增強(qiáng)方式和血流灌注情況，記錄造影全過(guò)程。肝臟超聲造影3個(gè)時(shí)相：動(dòng)脈相（10～40 s）、門(mén)脈相 （41～120 s）、延遲相（121～360 s）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩獨(dú)立樣本計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多樣本計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn)

30例患者肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)粗強(qiáng)，分布不均勻，血管走行欠清晰。30例患者共檢出37個(gè)病灶，位于肝右葉32個(gè)（86.49%）、肝左葉5個(gè)（13.51%）。低回聲30個(gè)（81.08%）、等回聲3個(gè)（8.11%）和略強(qiáng)回聲4個(gè)（10.88%）。病灶周邊伴有聲暈33個(gè)（89.19%）、側(cè)方有聲影29個(gè)（78.38%）、后方回聲增強(qiáng)24個(gè)（64.86%）。病灶呈圓形或類(lèi)圓形，邊界清，內(nèi)部回聲均勻或欠均勻，10個(gè)（27.03%）可見(jiàn)“鑲嵌樣”結(jié)構(gòu)。

2.2 CDFI表現(xiàn)

病變內(nèi)部及周邊血流豐富，29個(gè)（78.38%）病變內(nèi)部可見(jiàn)血流呈片狀、條索狀；33個(gè)（89.19%）病邊有彩色血流呈弧形包繞，多呈五彩鑲嵌的湍流；23個(gè)（62.16%）病變可見(jiàn)周邊彩色血流直接或呈分支進(jìn)入其內(nèi)部。于病變周邊異常血流處取樣，Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），28個(gè)（75.68%）可探及動(dòng)脈頻譜。病變內(nèi)部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），RI>0.6者31個(gè)（83.78%），32個(gè)（86.49%）可探及動(dòng)脈頻譜。

2.3超聲造影表現(xiàn)

37個(gè)病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)；5個(gè)病灶門(mén)脈相呈等增強(qiáng)，26個(gè)病灶呈低增強(qiáng)。灌注模式為起初病灶周邊及內(nèi)部高增強(qiáng)，然后快速/逐漸表現(xiàn)為低增強(qiáng)。見(jiàn)圖1、2。

2.4超聲造影增強(qiáng)特征與小肝癌分化程度的關(guān)系

高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而開(kāi)始廓清時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），低分化者廓清時(shí)間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，見(jiàn)表1。

表1 超聲造影增強(qiáng)特征與小肝癌分化程度的關(guān)系（x±s，s）

3討論

我國(guó)是病毒性肝炎和乙醇消費(fèi)量大國(guó)，加上環(huán)境污染等因素，導(dǎo)致肝癌的發(fā)病率和死亡率居高不下。肝癌患者初期癥狀并不明顯，晚期主要表現(xiàn)為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀，但腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散，失去最佳治療時(shí)機(jī)[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對(duì)原發(fā)性肝癌具有至關(guān)重要的臨床意義。小肝癌屬于早期進(jìn)展期肝癌，指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm或多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑之和≤3 cm的肝癌[4]。大部分小肝癌患者是在診治其他疾病過(guò)程中或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，靠自身的感覺(jué)和癥狀早期診斷比較困難。超聲檢查在價(jià)位上優(yōu)于CT、DSA和MRI等檢查，其敏感性優(yōu)于AFP測(cè)量，如本研究?jī)H有8例>400 ng/mL，因此超聲檢查在小肝癌的篩查及診斷中具有重要的臨床價(jià)值。本研究顯示，37個(gè)病灶低回聲30個(gè)（81.08%）、等回聲3個(gè)（8.11%）和略強(qiáng)回聲4個(gè)（10.88%），主要表現(xiàn)為境界清晰的低回聲腫塊，其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞增殖速度過(guò)快，沒(méi)有纖維組織增生、出血和壞死，組織成分較均勻，反射界面及散射源減少，局部血流相對(duì)豐富，回聲低于周?chē)谓M織[5]。通過(guò)對(duì)本研究資料進(jìn)行分析，典型的小肝癌二維超聲圖像特點(diǎn)為：①呈圓形或類(lèi)圓形；②邊界清，周邊常伴有聲暈、側(cè)方有聲影；③后方回聲可稍增強(qiáng)；④內(nèi)部多為均勻低回聲，部分可見(jiàn)“鑲嵌樣”結(jié)構(gòu)。

正常肝實(shí)質(zhì)70%以上的血供為門(mén)靜脈，而肝癌的生長(zhǎng)過(guò)程中具有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供，其中小肝癌90%以上由肝動(dòng)脈供血。為適應(yīng)肝癌的高速生長(zhǎng)，動(dòng)脈血流速度增快，因此病灶內(nèi)部或周邊可探及動(dòng)脈血流。本研究37個(gè)病灶，CDFI檢查顯示其內(nèi)部及周邊血流豐富，29個(gè)（78.38%）病變內(nèi)部可見(jiàn)血流呈片狀、條索狀；33個(gè)（89.19%）病邊有彩色血流呈弧形包繞，多呈五彩鑲嵌的湍流；23個(gè)（62.16%）病變可見(jiàn)周邊彩色血流直接或呈分支進(jìn)入其內(nèi)部。進(jìn)一步分析，病變周邊Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），75.68%呈動(dòng)脈頻譜；病變內(nèi)部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），83.78%的病灶RI>0.6，86.49%呈動(dòng)脈頻譜。結(jié)果表明小肝癌病灶周邊及內(nèi)部肝動(dòng)脈的RI明顯增高，其主要原因可能與腫瘤的病理組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，小肝癌腫瘤細(xì)胞過(guò)度增生，排列紊亂，具有致密的組織結(jié)構(gòu)和假包膜，腫瘤內(nèi)部動(dòng)脈豐富，但缺乏肌層，易受排列紊亂的癌巢擠壓，造成多發(fā)性不規(guī)則狹窄，加上腫瘤周?chē)o脈分支受壓，影響腫瘤組織的血液回流，在CDFI上顯示血流阻力增高[6]。endprint

小肝癌的血供主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，導(dǎo)致超聲造影病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)，在門(mén)脈相和延遲相為等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，如本研究37個(gè)病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，門(mén)脈相5個(gè)病灶呈等增強(qiáng)和26個(gè)病灶呈低增強(qiáng)，增強(qiáng)模式為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），與國(guó)外研究報(bào)道[7]一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間相似，但是低分化者廓清時(shí)間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，即消退時(shí)間“快出” 主要為低分化，“慢出”主要為高分化或中分化，分化程度越高，廓清時(shí)間越晚。主要原因可能為[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，造影劑可通過(guò)動(dòng)脈迅速進(jìn)入腫瘤，而周?chē)母螌?shí)質(zhì)主要由門(mén)靜脈供血，增強(qiáng)相對(duì)較晚。②當(dāng)腫瘤內(nèi)的造影劑迅速廓清時(shí)，正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)回聲強(qiáng)度明顯低于肝組織。③小肝癌常合并動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致造影劑直接經(jīng)其迅速廓清而呈現(xiàn)快速退。④分化程度低，肝動(dòng)脈供血增多，血流灌注量大，造影劑開(kāi)始廓清時(shí)間提前。

綜上所述，常規(guī)超聲診斷小肝癌的正確率相對(duì)較低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超聲造影具有特殊的征象，可以提高正確診斷率，并能初步評(píng)價(jià)其病理分化程度，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-07-11）endprint

小肝癌的血供主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，導(dǎo)致超聲造影病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)，在門(mén)脈相和延遲相為等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，如本研究37個(gè)病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，門(mén)脈相5個(gè)病灶呈等增強(qiáng)和26個(gè)病灶呈低增強(qiáng)，增強(qiáng)模式為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），與國(guó)外研究報(bào)道[7]一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間相似，但是低分化者廓清時(shí)間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，即消退時(shí)間“快出” 主要為低分化，“慢出”主要為高分化或中分化，分化程度越高，廓清時(shí)間越晚。主要原因可能為[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，造影劑可通過(guò)動(dòng)脈迅速進(jìn)入腫瘤，而周?chē)母螌?shí)質(zhì)主要由門(mén)靜脈供血，增強(qiáng)相對(duì)較晚。②當(dāng)腫瘤內(nèi)的造影劑迅速廓清時(shí)，正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)回聲強(qiáng)度明顯低于肝組織。③小肝癌常合并動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致造影劑直接經(jīng)其迅速廓清而呈現(xiàn)快速退。④分化程度低，肝動(dòng)脈供血增多，血流灌注量大，造影劑開(kāi)始廓清時(shí)間提前。

綜上所述，常規(guī)超聲診斷小肝癌的正確率相對(duì)較低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超聲造影具有特殊的征象，可以提高正確診斷率，并能初步評(píng)價(jià)其病理分化程度，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-07-11）endprint

小肝癌的血供主要來(lái)源于肝動(dòng)脈，導(dǎo)致超聲造影病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)，在門(mén)脈相和延遲相為等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，如本研究37個(gè)病灶動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，門(mén)脈相5個(gè)病灶呈等增強(qiáng)和26個(gè)病灶呈低增強(qiáng)，增強(qiáng)模式為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），與國(guó)外研究報(bào)道[7]一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間相似，但是低分化者廓清時(shí)間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，即消退時(shí)間“快出” 主要為低分化，“慢出”主要為高分化或中分化，分化程度越高，廓清時(shí)間越晚。主要原因可能為[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，造影劑可通過(guò)動(dòng)脈迅速進(jìn)入腫瘤，而周?chē)母螌?shí)質(zhì)主要由門(mén)靜脈供血，增強(qiáng)相對(duì)較晚。②當(dāng)腫瘤內(nèi)的造影劑迅速廓清時(shí)，正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)回聲強(qiáng)度明顯低于肝組織。③小肝癌常合并動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致造影劑直接經(jīng)其迅速廓清而呈現(xiàn)快速退。④分化程度低，肝動(dòng)脈供血增多，血流灌注量大，造影劑開(kāi)始廓清時(shí)間提前。

綜上所述，常規(guī)超聲診斷小肝癌的正確率相對(duì)較低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超聲造影具有特殊的征象，可以提高正確診斷率，并能初步評(píng)價(jià)其病理分化程度，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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