“特殊”紫癜腎炎如何用藥（上）

徐璧云

過敏性紫癜性腎炎癥狀多樣，有多種臨床表現(xiàn)（如腎病綜合征、急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征，輕型患者僅有血尿或輕、中度蛋白尿等）。有時，腎病綜合征與過敏性紫癜性腎炎會同時存在，但這未必表示患者同時患有這兩種病，實際上可能只是表現(xiàn)為腎病綜合征的一種過敏性紫癜性腎炎類型（可稱為過敏性紫癜性腎炎腎病綜合征）。

過敏性紫癜性腎炎的腎病綜合征型需要積極治療，主要治療藥物為激素及免疫抑制劑。

激素

激素的抗過敏、抗炎、免疫抑制效應(yīng)，可減少尿蛋白、減輕腎損害。

治療時多采用標準激素療法控制病情，具體分3個階段：

（1）大劑量治療階段

潑尼松：每天1毫克/公斤體重，每天上午8～9時一次服完。連續(xù)用8周（治療效果不佳者可延長至12周）后進入減量治療階段。

（2）減量治療階段

按原劑量每周減1片（5毫克），減至劑量為每天0.5毫克/公斤體重。如此時蛋白尿轉(zhuǎn)陰則繼續(xù)減量，改為每2周減1次，每次減半片（2.5毫克），直至減到劑量為每天0.2毫克/公斤體重時就不再減量，進入維持治療階段。

若劑量減至每天0.5毫克/公斤體重時蛋白尿仍未轉(zhuǎn)陰，則維持每天0.5毫克/公斤體重的劑量，同時加用免疫抑制劑（見后述）繼續(xù)治療，直至蛋白尿轉(zhuǎn)陰后（多為3～6個月），再用每2周減藥1次的方法，直至進入維持治療階段。

（3）維持治療階段

以每天0.2毫克/公斤體重的劑量維持治療，持續(xù)至少1年。

（4）撤藥

如果維持治療期間蛋白尿一直為陰性，用足1年者可以開始撤藥，每月減半片，直至減完為止。但要注意，停藥后應(yīng)定期做尿檢，以便及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)。

對于重癥、難治性病例，多采用大劑量激素沖擊療法，能盡快控制病情，改善遠期療效。

在應(yīng)用激素時，應(yīng)注意用相應(yīng)藥物預(yù)防其毒副作用，如保護胃黏膜藥物、鈣劑等，注意觀察血糖、血壓等其他毒副作用出現(xiàn)。

免疫抑制劑

部分患者單用激素未取得預(yù)期效果，應(yīng)在繼續(xù)使用激素的同時，在腎臟病?？漆t(yī)師指導下及時加用免疫抑制劑，選一種或二種藥物（均用小劑量）同時應(yīng)用，以期盡快取得療效。

（1）環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺聯(lián)用激素可改善腎功能，有助于延長緩解期及減少復發(fā)，改善激素耐藥者對激素的效應(yīng)等，腎病綜合征及重癥過敏性紫癜腎炎患兒應(yīng)首選使用。每天2～2.5毫克/公斤體重，分2～3次服，病情穩(wěn)定后漸減藥量，每天1次或隔天1次。總量不超過200～250毫克/天。必要時可采用大劑量靜脈沖擊法，但每天總量不可超過150毫克/公斤體重。

特別注意：口服者每2周檢測肝功能及血常規(guī)，均正常時才能繼續(xù)用藥。用沖擊治療者應(yīng)于每次用藥前檢測肝功能及血常規(guī)，若不正常，需用藥治療待其指標恢復正常后才能繼續(xù)用藥。如用藥后有明顯毒副作用，需改用其他免疫抑制劑。

（2）硫唑嘌呤（AZA）：通過抑制淋巴細胞增殖，產(chǎn)生免疫抑制作用，治療紫癜性腎炎有效。

每天2～3毫克/公斤體重，每天1次。口服6～12個月，起效后可改為隔天1次，漸減藥量50毫克，隔天1次維持。

服用此藥應(yīng)注意定期監(jiān)測其肝毒性、肺毒性、骨髓抑制、感染、胃腸道反應(yīng)等。

（3）環(huán)孢素A：與其他免疫抑制劑相比，較少誘發(fā)或加重感染，故常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用治療激素耐藥、頻繁復發(fā)、糖皮質(zhì)激素依賴、糖皮質(zhì)激素毒副反應(yīng)嚴重或?qū)ζ渌庖咭种苿┑挚沟倪^敏性紫癜性腎炎病例。

用法：每天2～8毫克/公斤體重，分2次服。6個月后漸減至每天1～1.5毫克/公斤體重維持。

應(yīng)用此藥需定期監(jiān)測血藥濃度在100～200微克/升左右，防止出現(xiàn)嚴重的毒副作用如肝、腎毒性等。腎毒性反應(yīng)與環(huán)孢素的劑量和療程有關(guān)。

（4）麥考酚嗎乙酯：是一種較新型的免疫抑制劑，該藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能有效控制血管炎性病變，明顯減輕蛋白尿、血尿，縮短病程，改善遠期療效。不良反應(yīng)發(fā)生率和復發(fā)率也低于環(huán)磷酰胺。

成人1.5～2.0克/天，分兩次服（小兒每天15～25毫克/公斤體重，最大1.0克/天），服用6個月，病情明顯改善后每3～6個月減藥0.5克/天，直至病情穩(wěn)定后，改為0.5～0.75克/天維持治療1年左右或更長時間。

（5）他克莫司：是一種新型的免疫抑制劑。特點為起效快、緩解率高，不良反應(yīng)少。

用量為每天0.05～0.1毫克/公斤體重（每天最大劑量不超過0.15毫克/公斤體重），需定期監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整血藥濃度為5～10微克/升，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，給藥3～6毫克/天，6個月后逐漸減量，治療有效后，再逐漸減量至1～2毫克/天維持治療，完全緩解后維持血藥濃度為3～6微克/升。療程12～24個月需注意監(jiān)測血壓、血糖及肝、腎功能（用藥后血肌酐升高應(yīng)調(diào)整劑量或停藥）。

麥考酚嗎乙酯和他克莫司的一大共同缺點是價格較高，限制了使用。

（6）來氟米特：具有免疫抑制及抗增殖作用，可減少免疫球蛋白形成。

成人：50毫克/天，服3天后改20毫克/天，維持6個月；

兒童：30毫克/天，服3天后改20毫克/天，服7天后改10毫克/天維持治療；

服藥中應(yīng)注意監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)，出現(xiàn)則及時減藥或停藥，少數(shù)時候還可能發(fā)生肺纖維化，需注意。

（7）雷公藤多甙：有獨特抗炎及多種免疫抑制效應(yīng)，與糖皮質(zhì)激素存在互補性。

按每天1毫克/公斤體重給藥，多用20毫克/次，每日3次。再根據(jù)病情變化調(diào)整劑量，漸減量至停用。亦有用雙倍劑量：每天2毫克/公斤體重，即40毫克/次，每日3次，以期盡快控制病情。治療取得療效后（多在1～3個月）再根據(jù)病情逐漸減藥。

值得注意的是，該藥會引起性腺損傷，如青春期女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性精子數(shù)量減少。生育期婦女（尤其有生育要求者）及青春期兒童最好避免應(yīng)用此藥。同時監(jiān)測肝、腎功能及血常規(guī)也是必不可少的。

（預(yù)告：激素和免疫抑制劑是本病最常用的兩類治療藥物，但不是僅有的兩類治療藥物，下期，我們將繼續(xù)介紹治療本病的其他藥物，敬請關(guān)注。）endprint