髂外動(dòng)脈有關(guān)的產(chǎn)后出血一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

申 景， 劉玉娥， 肖 亮， 張婧嫻， 高 峰， 劉小軍， 王 慧

產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要因素。對(duì)于頑固性產(chǎn)后出血，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）可以達(dá)到快速止血目的，且能保留子宮。產(chǎn)后出血多與髂內(nèi)動(dòng)脈分支子宮動(dòng)脈相關(guān)，有時(shí)也有卵巢動(dòng)脈參與。栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈治療產(chǎn)后出血報(bào)道較多，成功率高達(dá)97%以上。然而對(duì)髂外動(dòng)脈有關(guān)的產(chǎn)后出血及其介入治療鮮見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道在山西省人民醫(yī)院介入科接受治療的1例患者，并檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，歸納整理，總結(jié)其共性，探討其影像特征及髂外動(dòng)脈所相關(guān)的產(chǎn)后出血介入治療措施。

1 病歷資料

患者女，28歲。2013年7月因停經(jīng)29周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤3個(gè)月，無(wú)胎動(dòng)3 d，就診于我院。外院彩色多普勒超聲（彩超）提示：宮內(nèi)晚期妊娠，死胎，完全性前置胎盤。入院后行羊膜腔內(nèi)依沙吖啶引產(chǎn)術(shù)，引產(chǎn)前為盡可能減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)行UAE。

以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，在0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)下送4 F Cobra導(dǎo)管分別至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影見(jiàn)：子宮增大，胎兒偏右側(cè)，胎盤偏左下其附著處對(duì)比劑濃染，雙側(cè)子宮動(dòng)脈螺旋狀結(jié)構(gòu)顯示欠清楚，髂內(nèi)動(dòng)脈前、后干多個(gè)分支供應(yīng)子宮，先將導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈用1～2 mm明膠海綿顆粒栓塞，后導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈用1～2 mm明膠海綿顆粒栓塞，復(fù)查造影見(jiàn)：雙側(cè)子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞良好。再送入5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影見(jiàn)：雙側(cè)卵巢動(dòng)脈參與妊娠子宮約20%血供。未栓塞雙側(cè)卵巢動(dòng)脈。

介入栓塞術(shù)后2 d行鉗刮術(shù)，術(shù)中鉗夾取胎盤約10 cm×8 cm，術(shù)中出血約1 000 ml，術(shù)中B超監(jiān)測(cè)見(jiàn)宮頸周圍殘留大量胎盤組織，因患者陰道出血減少，故停止刮宮。術(shù)后陰道彩超提示：胎盤植入。介入術(shù)后7 d再次在B超監(jiān)測(cè)下行鉗刮術(shù)，刮出少量胎盤組織后患者出血多，遂行第2次介入栓塞，穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)5 F導(dǎo)管鞘送4 F Cobra導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影：未見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈顯示，未見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈分支參與子宮供血。雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影見(jiàn)子宮內(nèi)胎盤植入處見(jiàn)局灶性對(duì)比劑濃染、形狀不規(guī)則，由右側(cè)旋髂深動(dòng)脈異常分支供血。將微導(dǎo)管超選擇至右側(cè)旋髂深動(dòng)脈分支內(nèi)，透視下，低壓緩慢注入直徑500～700 μm PVA顆粒，栓塞至病灶血管消失（圖1），旋髂深動(dòng)脈遠(yuǎn)端也未顯影，但患者未出現(xiàn)相應(yīng)缺血癥狀?；颊叱鲅黠@減少，未發(fā)生雙下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，1周后出院。

圖1 第2次介入治療造影所見(jiàn)

2 討論

產(chǎn)后出血，以來(lái)自子宮動(dòng)脈為主，卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈卵巢支間的吻合亦與子宮出血有關(guān)［1］。髂外動(dòng)脈主要分支有腹壁下動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈，此外還發(fā)出許多微小的分支分布于腰大肌、髂外淋巴結(jié)、鄰近的結(jié)締組織、子宮圓韌帶（或輸精管）和輸尿管盆段，對(duì)于髂外動(dòng)脈分布于子宮的微小分支比較罕見(jiàn)。檀增憲等［2］報(bào)道的3例以及在我科接受治療的1例均發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈異常分支與子宮出血有關(guān)，從其彈簧狀形態(tài)及走行分析，類似于卵巢動(dòng)脈，但未見(jiàn)有類似卵巢動(dòng)脈變異的報(bào)道。其起始部位靠近髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，與旋髂深動(dòng)脈開(kāi)口鄰近或自旋髂深動(dòng)脈近端發(fā)出，可以多支起源，之后匯合成1～2支。

髂外動(dòng)脈參與子宮血供可能的原因：①在腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，有許多將腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈與盆腔動(dòng)脈相連接的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，本文1例，懷疑是在栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈后來(lái)自髂外動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，參與子宮血供（因栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈后未單獨(dú)行髂外動(dòng)脈造影，卵巢動(dòng)脈參與子宮供血的情況下，無(wú)法區(qū)別來(lái)自髂外動(dòng)脈異常分支是先天存在的還是髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后側(cè)支循環(huán)的形成）。 Katsumoris等［3］于 UAE 治療后 2 d、7 d 和 4 個(gè)月行盆腔MRI檢查，發(fā)現(xiàn)子宮肌層在栓塞后2 d不增強(qiáng)，栓塞后7 d明顯增強(qiáng)，表明子宮組織栓塞后處于暫時(shí)缺血狀態(tài)，但在栓塞治療1周后側(cè)支循環(huán)形成。本文報(bào)道1例也是在首次UAE 7 d后，血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈異常分支參與子宮血供的，與Katsumoris等所研究UAE后側(cè)支形成的時(shí)間相同。②當(dāng)子宮供血需求增大時(shí)，這些潛在通路也會(huì)開(kāi)放。多胎妊娠會(huì)使子宮供血需求增大［2］。目前尚無(wú)研究表明前置胎盤狀況下是否髂外動(dòng)脈異常分支會(huì)參與子宮血供，胎盤前置無(wú)疑會(huì)使子宮局部即子宮下段供血需求增大，進(jìn)而導(dǎo)致一些側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放。③部分患者可能僅僅是髂外動(dòng)脈先天性的變異。

4例患者髂外動(dòng)脈參與子宮血供的異常分支起始部位都靠近髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，走行相似，參與子宮出血，可能與子宮動(dòng)脈或卵巢動(dòng)脈之間存在吻合。解剖上未見(jiàn)有自髂外動(dòng)脈發(fā)出此種血管的詳細(xì)描述。

本例患者，首次介入栓塞后行腹主動(dòng)脈造影，見(jiàn)卵巢動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈，實(shí)質(zhì)期見(jiàn)子宮有局灶性染色，一般認(rèn)為卵巢動(dòng)脈參與子宮供血，未考慮髂外動(dòng)脈異常分支參與子宮供血的情況。首次UAE后7 d再次在B超監(jiān)測(cè)下行鉗刮術(shù)，患者仍有陰道出血，已行UAE患者再次出血。然而，髂外動(dòng)脈異常分支也可能參與子宮供血，髂外動(dòng)脈的旋髂深動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈之間存在潛在的吻合支。多數(shù)學(xué)者在行UAE治療子宮疾病時(shí)不行髂外動(dòng)脈造影［4-5］，而部分學(xué)者在UAE治療子宮疾病時(shí)僅作腹主動(dòng)脈造影［6］，忽略了髂外動(dòng)脈造影的重要性，腹主動(dòng)脈造影的缺點(diǎn)就是當(dāng)造影導(dǎo)管放置過(guò)高時(shí)（超過(guò)腎動(dòng)脈水平）髂外動(dòng)脈異常分支會(huì)受卵巢動(dòng)脈影響，干擾對(duì)髂外動(dòng)脈異常分支的觀察。所以對(duì)于那些已行UAE的再次出血的患者一定要想到髂外動(dòng)脈異常分支參與子宮血供的情況，重視對(duì)髂外動(dòng)脈的觀察。

3例（包括本文介紹的1例）復(fù)發(fā)出血者對(duì)此異常血管栓塞后，出血停止，說(shuō)明栓塞子宮動(dòng)脈聯(lián)合髂外動(dòng)脈異常分支可以有效的控制出血。在栓塞髂外動(dòng)脈子宮異常分支時(shí)應(yīng)盡量使用微導(dǎo)管和微彈簧圈操作，以免明栓塞顆粒反流引起下肢動(dòng)脈栓塞。Maassen等［7］報(bào)道了1例在首次UAE 6 h后行第2次UAE時(shí)脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈急性栓塞的患者，盡管介入醫(yī)師非常確定導(dǎo)管的位置就在髂內(nèi)動(dòng)脈，然而，即使這樣也發(fā)生了髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管阻塞。在栓塞髂外動(dòng)脈子宮異常分支時(shí)就更需要注意預(yù)防混有明膠海綿顆粒的對(duì)比劑反流，所以非常有必要用微導(dǎo)管操作，使用微導(dǎo)管可以更遠(yuǎn)的進(jìn)入靶血管，遠(yuǎn)離髂外動(dòng)脈主干，注入混有栓塞顆粒的造影劑時(shí)要緩慢，血流逐漸變緩，注入栓塞顆粒速度也要逐漸變緩，直至血流停止。栓塞完成后，復(fù)查造影也要選擇最小的造影劑流速及造影劑總量，避免栓塞顆粒被沖至髂外動(dòng)脈，必要時(shí)手推造影。術(shù)中嚴(yán)格注意反流，髂外動(dòng)脈及其分支的誤栓應(yīng)盡可能的避免。在我科接受治療的1例，雖然UAE后旋髂深動(dòng)脈遠(yuǎn)端消失，但由于旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈有吻合支，所以患者未出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀。

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［2］ 檀增憲，王玉河，胡永立.與髂外動(dòng)脈有關(guān)的產(chǎn)后子宮大出血血管造影分析三例［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43：329.

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［4］ 艾志剛，張學(xué)輝，高淑鳳.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：549-552.

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