臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度改革的成效及經(jīng)驗(yàn)借鑒

王飛鵬

[摘 要]自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)推行了全民健康保險(xiǎn)制度改革，將健康保險(xiǎn)從原有的各項(xiàng)保險(xiǎn)制度中分離出來(lái)，并通過(guò)頒布《全民健康保險(xiǎn)法》，強(qiáng)制推行了全民健康保險(xiǎn)制度，取得了很好的成效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。大陸與臺(tái)灣同根同源，臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度的改革經(jīng)驗(yàn)值得大陸借鑒。

關(guān)鍵詞臺(tái)灣地區(qū)；大陸；全民健康保險(xiǎn)；改革；啟示

[中圖分類號(hào)]F840.625；F842.625 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0461（2014）11-0078-04

自2005年1月，世界貿(mào)易組織（WTO）執(zhí)行委員會(huì)在第115 次全會(huì)上，首次提出“社會(huì)健康保險(xiǎn)全民覆蓋”目標(biāo)以來(lái)，受到社會(huì)各界廣泛關(guān)注，并成為各國(guó)政府為之奮斗的目標(biāo)。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，臺(tái)灣地區(qū)率先推行了全民健康保險(xiǎn)制度改革，除了將健康保險(xiǎn)從原有的各項(xiàng)保險(xiǎn)制度中分離出來(lái)以外，還通過(guò)《全民健康保險(xiǎn)法》（1995年3月1日頒布實(shí)施）強(qiáng)制推行了全民健康保險(xiǎn)制度改革，并取得了很好的成效。由于大陸與臺(tái)灣同根同源，因此，臺(tái)灣地區(qū)的改革經(jīng)驗(yàn)將為我國(guó)大陸地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

一、改革前臺(tái)灣地區(qū)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及面臨的主要問(wèn)題

由于歷史的原因及受當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的影響，臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度以前，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度由相互獨(dú)立的四大體系組成，即公保體系、勞工保險(xiǎn)、農(nóng)民健康保險(xiǎn)及低收入群體健康保險(xiǎn)[1]。①公務(wù)人員保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)制度面向所有公務(wù)人員，其法律依據(jù)是1958年頒布的《公務(wù)人員保險(xiǎn)法》，參保人員的保險(xiǎn)待遇包括生育助產(chǎn)（含被保險(xiǎn)人配偶）、健康檢查、疾病預(yù)防、傷病醫(yī)療等項(xiàng)目。②企業(yè)職工勞工保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)制度面向所有企業(yè)職工，其法律依據(jù)是1952年頒布的《勞工保險(xiǎn)條例》，參保人員的保險(xiǎn)待遇包括生育、傷病及醫(yī)療給付3種。③農(nóng)民健康保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)制度面向農(nóng)村居民，其法律依據(jù)是1985年頒布的《農(nóng)民健康保險(xiǎn)條例》，參保人員的保險(xiǎn)待遇包括生育、傷病和疾病給付3種。④低收入群體健康保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)制度面向所有的經(jīng)濟(jì)困難群體，包括低收入家庭、患有身心障礙疾病者及中低收入群體中70歲以上的老人、原住民未滿20歲及年滿55歲而無(wú)正當(dāng)職業(yè)者、失業(yè)勞動(dòng)者等群體，其法律依據(jù)是1990年頒布的《低收入戶健康保險(xiǎn)暫行辦法》，參保人員的保險(xiǎn)待遇包括基本生育與醫(yī)療給付。

在實(shí)施全民健康保險(xiǎn)制度以前，由于制度缺陷，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅覆蓋面低，而且面臨嚴(yán)重的財(cái)務(wù)赤字危機(jī)（如表1）。如，1994年臺(tái)灣醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率還不足60%，大約有800多萬(wàn)人沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障，絕大多數(shù)是最需要醫(yī)療照護(hù)的人群，因?yàn)闆](méi)有得到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)照護(hù)而長(zhǎng)期處于貧病交迫的狀態(tài)，如離島或偏遠(yuǎn)山區(qū)的居民、沒(méi)有固定所得的人口、家庭主婦、14 歲以下的兒童以及 65 歲以上的老人等等[2]；不僅如此，改革前臺(tái)灣醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅面臨管理混亂、道德風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，還面臨嚴(yán)重的財(cái)務(wù)赤字。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止1994年底，臺(tái)灣公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、勞工醫(yī)療保險(xiǎn)及農(nóng)民健康保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)分別面臨70億、933億和189億新臺(tái)幣的虧空或赤字[3]。

二、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度改革的措施及成效

自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，臺(tái)灣地區(qū)為解決原有醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的問(wèn)題而進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，主要做法是：首先，將健康保險(xiǎn)從原有的各項(xiàng)保險(xiǎn)制度中分離出來(lái)，建立全民健康保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了制度的全民統(tǒng)一；其次，通過(guò)頒布實(shí)施《全民健康保險(xiǎn)法》（1995年3月1日）進(jìn)行強(qiáng)制推行，為建立全民健康保險(xiǎn)制度提供了法律保障；最后，建立健全全民健康保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和保障體系。通過(guò)上述改革與完善，臺(tái)灣地區(qū)不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋，而且通過(guò)改善醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)狀況，極大地提高了醫(yī)療服務(wù)效率及服務(wù)水平。具體成效如下：

（一）擴(kuò)大保險(xiǎn)的覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)的全民覆蓋

臺(tái)灣醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，全民健康保險(xiǎn)將居民分為6類，并根據(jù)不同類型居民的經(jīng)濟(jì)狀況確立不同的繳費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并允許每類人群家庭中的無(wú)職人員按規(guī)定參保，確保健康保險(xiǎn)的全民覆蓋。根據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，自2008 年6 月以來(lái)，臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度的投保比率達(dá)到了99.5%以上[4]。目前，臺(tái)灣地區(qū)除受刑人員之外，其他民眾都已經(jīng)納保。

（二）明確責(zé)任主體及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，改善了醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)狀況

實(shí)施全民健康保險(xiǎn)后，臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任主體及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如表2）。首先，根據(jù)參保對(duì)象的收入狀況進(jìn)行分層收取保費(fèi)，使高收入人群承擔(dān)較高的保險(xiǎn)費(fèi)，低收入人群則承擔(dān)較低的保險(xiǎn)費(fèi)。其中，第1、2、3類的居民是根據(jù)每月的實(shí)際收入確立不同的等級(jí)，并按等級(jí)級(jí)別申報(bào)投保金額，如給第3類的農(nóng)民、漁民統(tǒng)一確定了一個(gè)較低的投保金額，并按實(shí)際投保金額的4.55%的保險(xiǎn)費(fèi)率收取保費(fèi)；第4、5、6類的居民則按所有參加健康保險(xiǎn)居民保費(fèi)的平均值收取保費(fèi)。其次，針對(duì)不同類別的保險(xiǎn)對(duì)象確定了不同的保費(fèi)分擔(dān)比例。如第1類人員中的公職人員、一般雇員的保費(fèi)由個(gè)人、單位和政府共同承擔(dān)，分擔(dān)比例為3∶6∶1；自營(yíng)業(yè)主的保險(xiǎn)費(fèi)全部由個(gè)人承擔(dān)。第2類人員的保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人和政府共同承擔(dān)，其分擔(dān)比例為6∶4。第3類人員中的農(nóng)民、漁民的保費(fèi)由個(gè)人和政府共同分?jǐn)?，分?dān)比例為 3∶7。第4、5、6類人員的保費(fèi)全部由政府承擔(dān)。通過(guò)上述措施，不僅明確了健康保險(xiǎn)繳費(fèi)的責(zé)任主體，并進(jìn)一步改善了醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)狀況。如，2000年臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療保健實(shí)現(xiàn)收支平衡，并略有結(jié)余；2002 年臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療財(cái)務(wù)的公平性指標(biāo)高達(dá)0.989，高居世界衛(wèi)生組織“會(huì)員國(guó)”之首[4]； 2005年，臺(tái)灣地區(qū)居民醫(yī)療保健支出的平均費(fèi)用（949美元）僅為美國(guó)（ 6 347 美元）的15%，居民醫(yī)療保健支出占 GDP 的比例（6.14%）僅為美國(guó)（15.2%）的40%（見(jiàn)表3）[5]。

（三）推行分級(jí)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展endprint

實(shí)施全民健康保險(xiǎn)以后，臺(tái)灣地區(qū)推進(jìn)了分級(jí)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療費(fèi)用按“共付制”和“轉(zhuǎn)診制”相結(jié)合的方式進(jìn)行補(bǔ)償，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別確立自付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別越高，患者自付費(fèi)用就越高；對(duì)需要轉(zhuǎn)院就診的并依法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者自付費(fèi)用低，而未依法辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者自付費(fèi)用較高。這種分級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度，不僅有效克服了參?；颊叩摹靶〔〈筢t(yī)”及競(jìng)相在高級(jí)醫(yī)院看病的弊端，同時(shí)促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。

（四）整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)資源，民眾醫(yī)療保健更加自由便利

實(shí)施全民健康保險(xiǎn)后，臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源得到了整合，服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量不斷提高，民眾獲得了更為自由、便利的健康保險(xiǎn)服務(wù)。首先，為保障全民健康保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行，臺(tái)灣地區(qū)將全民健康保險(xiǎn)交由“行政院衛(wèi)生署”主管，下設(shè)全民健保監(jiān)理委員會(huì)、全民健保爭(zhēng)議審議委員會(huì)、全民健保醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會(huì)、健康保險(xiǎn)局4個(gè)平行部門(mén)，通過(guò)對(duì)全民健康保險(xiǎn)實(shí)施垂直的統(tǒng)一管理，不僅有助于整合管理資源，更有助于提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。據(jù)臺(tái)灣衛(wèi)生署的數(shù)據(jù)顯示，全民健保實(shí)施 5 年后（2000 年）全臺(tái)灣地區(qū)90%以上的醫(yī)療院（所）都與健康保險(xiǎn)局建立了特約關(guān)系，不僅為參保民眾就近就醫(yī)提供了便利，而且解決了長(zhǎng)期因保險(xiǎn)種類不同而無(wú)法選擇醫(yī)療院所的難題。其次，為滿足全民健康保險(xiǎn)的需要，臺(tái)灣地區(qū)通過(guò)整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步建立了包括醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所4個(gè)等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅豐富了醫(yī)療保健資源，更為民眾就近醫(yī)療和預(yù)防保健提供了便利。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全民健康保險(xiǎn)實(shí)施5年后（2000 年），臺(tái)灣地區(qū)每萬(wàn)人的醫(yī)師數(shù)增加了兩人，每萬(wàn)人的病床數(shù)增加了7.8 個(gè)，醫(yī)療資源不斷增加，使民眾就醫(yī)更加自由和便利[5]。

（五）醫(yī)療給付項(xiàng)目得到普及，民眾滿意度和健康水平不斷提高

全民健康保險(xiǎn)開(kāi)辦以來(lái)，醫(yī)療給付的范圍在不斷擴(kuò)大，目前只要民眾生病、受傷或女性生產(chǎn)所必要的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除法律規(guī)定的不予報(bào)銷的項(xiàng)目外，其他相關(guān)費(fèi)用均由全民健康保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療給付項(xiàng)目的全面普及。由于這種健康保險(xiǎn)制度的全民覆蓋和醫(yī)療給付項(xiàng)目的普及化，使臺(tái)灣地區(qū)民眾的健康水平和滿意度有了很大的提升。目前民眾對(duì)全民健康保險(xiǎn)的滿意度普遍達(dá)七成以上，同時(shí)臺(tái)灣地區(qū)民眾的健康水平達(dá)到先進(jìn)國(guó)家水平。如，2000 年臺(tái)灣地區(qū)民眾的健康指標(biāo)、醫(yī)療保健支出、醫(yī)療資源及醫(yī)療品質(zhì)等方面在英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)人（The Economist Intelligence Unit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，僅次于瑞典；2006年臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療保健基礎(chǔ)建設(shè)在瑞士洛桑國(guó)際管理學(xué)院（LausanneInter-national Institute for Management Development，IMD）所做的《世界競(jìng)爭(zhēng)力評(píng)比》中）排名第21名（全球61個(gè)國(guó)家和地區(qū)受評(píng)比），其人均壽命與嬰兒死亡率達(dá)到先進(jìn)國(guó)家水平（見(jiàn)表4）[6]。

三、臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)大陸的啟示

大陸與臺(tái)灣同胞同根、同源，在政治、經(jīng)濟(jì)及文化傳統(tǒng)等方面存在較多的相似之處。因此，臺(tái)灣地區(qū)的全民健康保險(xiǎn)制度改革的部分經(jīng)驗(yàn)值得大陸借鑒。具體來(lái)講，大陸的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改革創(chuàng)新。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法，健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度

健全的法律體系是臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)制度得以順利實(shí)施的前提和保障。臺(tái)灣地區(qū)在推行全民健康保險(xiǎn)制度之前，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是條塊分割、獨(dú)自運(yùn)行，直到《全民健康保險(xiǎn)法》實(shí)施后，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割局面才得以控制。目前，我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的起步較晚，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)還相對(duì)滯后且不健全，難以保證醫(yī)療保險(xiǎn)的順利進(jìn)行，為此，應(yīng)進(jìn)一步健全醫(yī)療保險(xiǎn)立法，為全面推行全民健康保險(xiǎn)提供制度和法律保障。

（二）發(fā)揮政府調(diào)控職能，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源

政府作為醫(yī)療保障的提供者、監(jiān)管者，在醫(yī)療衛(wèi)生保健體系運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控職能，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，為全民提供健全的醫(yī)療保障。臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)施全民健康保險(xiǎn)后，將全民健康保險(xiǎn)交由“行政院衛(wèi)生署”主管，并對(duì)全民健康保險(xiǎn)實(shí)施垂直的統(tǒng)一管理，不僅有助于整合醫(yī)療衛(wèi)生管理資源，更有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。目前，中國(guó)大陸與臺(tái)灣地區(qū)在監(jiān)管機(jī)制上具有相似之處，都實(shí)行的是單一保險(xiǎn)人監(jiān)管機(jī)制，分別由社會(huì)保險(xiǎn)局和健康保險(xiǎn)制度局行使監(jiān)管職能，不僅有助于政府在整合醫(yī)療資源中發(fā)揮積極的作用，同時(shí)也有助于將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終目的落實(shí)到提高全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的最高層次上來(lái)，從而使制度得以貫徹實(shí)施。

（三）改革醫(yī)療投入機(jī)制，合理配置醫(yī)療資源

醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品，政府在合理控制醫(yī)療保障成本的同時(shí)，應(yīng)加大財(cái)政投入力度，使公民個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍。臺(tái)灣地區(qū)在實(shí)行全民健康保險(xiǎn)以前，也出現(xiàn)了類似目前大陸地區(qū)所面臨的醫(yī)療成本問(wèn)題，如個(gè)人和政府醫(yī)療支出急劇攀升，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支失衡。為此，臺(tái)灣地區(qū)在加大政府醫(yī)療財(cái)政投入的同時(shí)，進(jìn)行了費(fèi)用支付制度改革，采取以總額預(yù)付制為主，輔以按服務(wù)量和病例計(jì)酬制的支付制度，不僅將醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)，并有效解決了醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。目前，大陸與臺(tái)灣地區(qū)相比，不僅醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入十分有限，而且由于存在嚴(yán)重的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)信息不對(duì)稱和外部性等缺陷，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，個(gè)人或家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。因此，大陸可以借鑒臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，政府部門(mén)可以對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼吒深A(yù)措施，加大公共投入力度的同時(shí)適度減輕個(gè)人或家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最大限度地滿足公民的正當(dāng)醫(yī)療需求，確保醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。

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