用問題倒逼機(jī)制促醫(yī)改破題

歐陽曉暉

習(xí)近平總書記在《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》的說明中指出：“我們中國共產(chǎn)黨人干革命、搞建設(shè)、抓改革，從來都是為了解決中國的現(xiàn)實(shí)問題?？梢哉f，改革是由問題倒逼而產(chǎn)生，又在不斷解決問題中得以深化?！蓖七M(jìn)改革不僅要有敢于攻堅(jiān)的決心和勇氣，還要有強(qiáng)烈的問題意識和解決難題的魄力。新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革4年多，經(jīng)過從易到難、從局部到整體的不斷探索，取得了重大階段性進(jìn)展和成效。但還有一些深層次體制機(jī)制的矛盾和問題需要有所突破，必須學(xué)會“用問題倒逼改革”的思維，以重大問題為導(dǎo)向，逐一破解醫(yī)改難題。

一、醫(yī)改關(guān)鍵中的關(guān)鍵是重構(gòu)政府與市場關(guān)系

黨的十八屆三中全會決定指出，經(jīng)濟(jì)體制改革仍然是全面深化改革的重點(diǎn)，核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，大幅度減少政府對資源的直接配置，推動(dòng)資源配置依據(jù)市場規(guī)則、市場價(jià)格、市場競爭實(shí)現(xiàn)效益最大化和效率最優(yōu)化。充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，同時(shí)與更好發(fā)揮政府作用緊密結(jié)合，這也是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和必然遵循。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的一系列問題以及產(chǎn)生這些問題的根源，與政府和市場的責(zé)任定位不清有著直接關(guān)系。

受諸多因素影響，內(nèi)蒙古衛(wèi)生資源總量不足、分布不均、配置不合理的問題依然突出。從衛(wèi)生資源配置看，公立醫(yī)療資源一直是按行政區(qū)劃進(jìn)行設(shè)置，在一定程度上不可避免地造成了機(jī)構(gòu)重疊、職能交叉、資源過剩和閑置浪費(fèi)的問題。從輻射范圍看，地廣人稀、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)半徑大是客觀現(xiàn)實(shí)。全區(qū)平均每個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)面積275平方公里，是全國平均水平的5.5倍。盡管每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士和床位數(shù)達(dá)到或接近全國平均水平，但資源配置密度低、服務(wù)和管理的可及性差、成本較高。從衛(wèi)生資源分布看，城鄉(xiāng)不平衡，地區(qū)差距明顯。優(yōu)勢衛(wèi)生資源主要集中在呼包鄂等經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，東部和邊境牧區(qū)相對薄弱。有80%以上的衛(wèi)生資源集中在城市，農(nóng)村牧區(qū)基礎(chǔ)差、底子薄。醫(yī)療衛(wèi)生雖然是具有公共服務(wù)性質(zhì)的社會事業(yè)，也有很多自身的行業(yè)特點(diǎn)，但客觀地講，服務(wù)依然是靠市場來提供，需要根據(jù)投入產(chǎn)出的基本原理和成本約束對資源進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，以達(dá)到供需平衡，避免資源浪費(fèi)和群眾需求得不到很好的滿足。所以，資源配置問題，既不能單純依靠以需求為導(dǎo)向的市場方式來解決，也不能單純依靠以需要為導(dǎo)向的政府計(jì)劃方式來解決，而是應(yīng)該在政府和市場的職責(zé)合理界定的前提下，充分利用兩種資源配置方式進(jìn)行解決。需要政府履行職責(zé)的，必須由政府來干預(yù)。比如，對農(nóng)牧區(qū)資源薄弱的問題，要通過財(cái)政加大投入建設(shè)來解決；城市資源盲目無限制擴(kuò)張的問題，要通過制定剛性的、科學(xué)合理的資源規(guī)劃進(jìn)行約束。但更多的問題，如服務(wù)秩序不規(guī)范、社會資源補(bǔ)充及公平配置等，還是要交給市場根據(jù)實(shí)際需求，對服務(wù)供給和資源的有效利用進(jìn)行調(diào)節(jié)，依靠市場機(jī)制促進(jìn)資源優(yōu)化、結(jié)構(gòu)調(diào)整、合理分工和公平競爭。

新一輪醫(yī)改重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的公益性質(zhì)，并提出了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供”的基本理念。這也需要各級政府和部門要科學(xué)、理性地處理好公益性與市場化的關(guān)系，在政府履責(zé)中通過購買的方式，把基本投入、基本醫(yī)保、基本服務(wù)等責(zé)任承擔(dān)起來，同時(shí)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管和有效治理。要把公益性以外的職責(zé)交給市場，用價(jià)值規(guī)律杠桿進(jìn)行優(yōu)化調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)一切積極因素，充分挖掘和發(fā)揮潛在能量。從2012年內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成上看，政府支出比例為34%、社會支出為26%、個(gè)人現(xiàn)金支出為40%。政府特別是社會支出不夠，是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民個(gè)人支付比例過高的直接原因。這也從一個(gè)側(cè)面反映出市場資源補(bǔ)充不足的問題。因此，需要大力發(fā)展與健康相關(guān)的產(chǎn)業(yè)，大力鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在增加有效服務(wù)供給的同時(shí)，通過市場的作用，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力和外部推力，促進(jìn)秩序的規(guī)范和效率的提高，促進(jìn)資源的結(jié)構(gòu)調(diào)整和優(yōu)勝劣汰，更好地解決公益性和公平性問題。

二、醫(yī)改難點(diǎn)中的難點(diǎn)是推進(jìn)公立醫(yī)院改革

黨的十八屆三中全會從經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局出發(fā)，對統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革作出了全面部署。要求要加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。在醫(yī)改的各項(xiàng)任務(wù)中，公立醫(yī)院改革是最重要、最艱巨、最復(fù)雜的，也是推進(jìn)阻力最大的一項(xiàng)改革，同時(shí)還是一項(xiàng)牽一發(fā)而動(dòng)全身的系統(tǒng)工程。從外部環(huán)境看，涉及到資源規(guī)劃、政府投入、醫(yī)保補(bǔ)償、價(jià)格調(diào)整、藥品器械流通、信息化保障等一系列支撐。從行業(yè)內(nèi)部看，涉及到基層體系建設(shè)、分級診療秩序的建立、法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建、醫(yī)藥費(fèi)用的控制、服務(wù)質(zhì)量的管理、人事分配制度的改革、藥品的零差率銷售、醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動(dòng)等一系列環(huán)節(jié)。這些復(fù)雜的內(nèi)外因相互交織、相互因果的環(huán)節(jié)，哪一項(xiàng)推進(jìn)滯后都會影響到公立醫(yī)院改革的整體進(jìn)程。零敲碎打式的單兵突進(jìn)和單點(diǎn)突破都會阻力重重，需要與其他領(lǐng)域的改革協(xié)同推進(jìn)，整體發(fā)力，才能達(dá)到既定的目標(biāo)和預(yù)期的成效。

推進(jìn)改革我們要仔細(xì)分析改革阻力、頂層設(shè)計(jì)的科學(xué)性。比如，取消藥品加成后，針對政府如何補(bǔ)償問題，大家都在擔(dān)心補(bǔ)償不到位?？陀^地講，現(xiàn)在政府的積極性是有的，對于究竟應(yīng)該補(bǔ)多少，還需要進(jìn)行科學(xué)測算；對于究竟應(yīng)該怎么補(bǔ)，也需要制定切合實(shí)際的具體辦法。再如，公立醫(yī)院盲目建設(shè)問題。這些年我們從規(guī)模上一直在控制，為什么還是越建越大，床位越來越多？拿內(nèi)蒙古旗縣醫(yī)院來說，2008年平均床位是117張，2013年增加到194張，即使這樣還是不夠用。問題出在哪兒？我認(rèn)為，主要是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用沒有得到充分發(fā)揮，服務(wù)能力弱、績效管理跟不上，加之群眾看病就醫(yī)期望值在提高，導(dǎo)致大量患者涌入上級醫(yī)院，逼迫旗縣醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、增設(shè)床位、增聘人員，在自身背負(fù)沉重運(yùn)行成本和負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也給財(cái)政的補(bǔ)償增加了難度，最終陷入惡性發(fā)展的怪圈。所以公立醫(yī)院改革還與基層體系建設(shè)和功能發(fā)揮有著直接關(guān)系。公立醫(yī)院改革的過程其實(shí)就是一個(gè)“診斷和治療”的過程，要深入研究分析癥結(jié)在哪兒，“病根”是什么，牽住問題的“牛鼻子”，用問題倒逼改革才能實(shí)現(xiàn)點(diǎn)上和面上的突破。

今年，內(nèi)蒙古將啟動(dòng)15個(gè)國家第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，并在有條件的地區(qū)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，同時(shí)選擇一個(gè)地級城市作為試點(diǎn)，推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，以探索符合自治區(qū)實(shí)際的改革模式和路徑。重點(diǎn)是做好醫(yī)療資源的布局，在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量、床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，發(fā)揮市場的決定性作用，放開對社會辦醫(yī)的準(zhǔn)入，不僅要放水養(yǎng)魚，還要放有營養(yǎng)的水養(yǎng)活魚、養(yǎng)大魚，逐步引導(dǎo)高水平、高技術(shù)含量以及規(guī)?；?、集約化的大型民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入。在公立醫(yī)療資源較為集中的地區(qū)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行改制重組。通過非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入，形成與公立醫(yī)院合理競爭的局面，倒逼公立醫(yī)院改革。在公立醫(yī)院改革的核心環(huán)節(jié)上，重點(diǎn)圍繞破除以藥補(bǔ)醫(yī)，探索建立公立醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和控費(fèi)機(jī)制、合理的醫(yī)保支付制度。還要探索建立去行政化的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代管理制度，研究建立科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類評價(jià)體系，全面規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。除政府投入外，要充分發(fā)揮其他商業(yè)保險(xiǎn)和救助制度的補(bǔ)充作用，積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合，加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，促進(jìn)多元化的醫(yī)保體系建設(shè)。

三、醫(yī)改重點(diǎn)中的重點(diǎn)是建機(jī)制

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一次重大的制度變革和全面的制度創(chuàng)新，很多改革領(lǐng)域和環(huán)節(jié)都涉及到體制機(jī)制層面的問題。改革最終能否取得預(yù)期成效，從根本上取決于能否建立起一整套科學(xué)嚴(yán)密、相互配套、有效運(yùn)行、惠及全民的體制機(jī)制，因此要下更大決心建機(jī)制，花更多力氣建機(jī)制，以建機(jī)制來促進(jìn)?；?、強(qiáng)基層，促進(jìn)改革紅利的進(jìn)一步釋放，最終讓人民群眾共享改革發(fā)展成果。

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》特別提出，要健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。經(jīng)過多年建設(shè)，我區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)已趨于完善。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合自治區(qū)地廣人稀、服務(wù)半徑大、交通不便的實(shí)際，啟動(dòng)實(shí)施了“小藥箱工程”和“固定與流動(dòng)相結(jié)合”的基層服務(wù)體系建設(shè)，進(jìn)一步夯實(shí)了基礎(chǔ)。今年，自治區(qū)黨委、政府又針對城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距較大的現(xiàn)實(shí)，提出了“十個(gè)全覆蓋”的目標(biāo)，將嘎查村標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室納入重要建設(shè)內(nèi)容，計(jì)劃三年內(nèi)建設(shè)7000余個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，對三級網(wǎng)的網(wǎng)底建設(shè)進(jìn)一步夯實(shí)。應(yīng)該說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境和硬件建設(shè)已經(jīng)不是困擾我們的主要問題，重點(diǎn)應(yīng)該建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制。下一步，我們將通過建立完善績效考核機(jī)制和科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，解決基層服務(wù)效率差的問題；建立完善政府買服務(wù)和醫(yī)防聯(lián)合機(jī)制，解決布病、結(jié)核病等重大疾病綜合防治問題；建立完善“固定與流動(dòng)相結(jié)合”的服務(wù)機(jī)制，解決基層服務(wù)覆蓋面不足的問題。通過機(jī)制建設(shè)把三級網(wǎng)絡(luò)各個(gè)節(jié)點(diǎn)的管理和服務(wù)有效銜接起來，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)同。

針對中央全面深化改革若干重大問題決定對建立完善科學(xué)的醫(yī)療績效評價(jià)機(jī)制的要求，我們將研究制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、服務(wù)、質(zhì)量、運(yùn)營等一套科學(xué)的績效標(biāo)準(zhǔn)和考核評估辦法，通過激勵(lì)和約束兩種手段調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的積極性，規(guī)范服務(wù)行為。充分依托信息化，建立涵蓋醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品器械、財(cái)務(wù)監(jiān)管等主要領(lǐng)域的應(yīng)用體系，在實(shí)現(xiàn)信息資源共享的同時(shí)，提升有效的監(jiān)管能力。此外，加快建立分級診療制度，也是當(dāng)前醫(yī)改迫切需要解決的重點(diǎn)問題。我們對近三年新農(nóng)合住院患者的情況進(jìn)行匯總分析，2012年，鄉(xiāng)級住院率較2011年下降了14.47%，而縣級醫(yī)院增長了8.86%，縣級以上醫(yī)院增長了5.61%。2013年，通過實(shí)施分級診療，縣外住院人數(shù)下降了3個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)級住院人數(shù)提高了6個(gè)百分點(diǎn)，但是68%的縣內(nèi)住院比例距自治區(qū)提出90%的目標(biāo)仍有很大差距。今年起，我們將著手研究制定詳細(xì)的分級診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)保、價(jià)格、信息化等手段，推動(dòng)形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。同時(shí)，大力加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)盟、集團(tuán)、聯(lián)合體的優(yōu)勢，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行縱向整合和進(jìn)一步向基層下沉，確保群眾“小病在社區(qū)、在衛(wèi)生院，大病不出縣，疑難疾病到三級醫(yī)院”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

四、醫(yī)改基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)是抓人才

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》對干部人事制度改革進(jìn)行了重點(diǎn)闡述。要求建立集聚人才的體制機(jī)制，擇天下英才而用之。構(gòu)建有效管用、簡便易行的選人用人機(jī)制。打破體制壁壘，掃除身份障礙，讓人人都有成長成才、脫穎而出的通道，讓各類人才都有施展才華的廣闊天地。同時(shí)，在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中特別提出，要建立適合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。國家在醫(yī)改總體框架設(shè)計(jì)中，也將人才與科技列為“四梁八柱”中的八大支撐之一。

內(nèi)蒙古是邊疆少數(shù)民族地區(qū)，人才瓶頸問題是最為突出的問題，主要面臨著“兩缺、兩低、兩難”的現(xiàn)狀?！皟扇薄本褪歉邔哟晤I(lǐng)軍人才缺、基層適用人才缺；“兩低”就是現(xiàn)有人才學(xué)歷層次低、技術(shù)水平低；“兩難”就是基層進(jìn)人難、醫(yī)科學(xué)生下基層難。據(jù)2012年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍中，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究生比例分別為4.67%、0.47%和0.07%，大學(xué)本科比例分別為50.08%、29.29%、8.95%。高層次人才缺乏直接導(dǎo)致高端技術(shù)使用得少，很多疑難雜癥不能獨(dú)立完成，全區(qū)三級醫(yī)院獨(dú)立開展四級手術(shù)比例不到60%，外請專家率較高，一些患者只能前往自治區(qū)的大醫(yī)院治療。基層人才普遍缺乏和能力不足，也使得諸多適宜技術(shù)得不到推廣，單純性疾病診治技術(shù)種類僅為實(shí)際應(yīng)用的65%左右，患者對基層醫(yī)院技術(shù)水平不信任就去上級醫(yī)院。適宜技術(shù)推廣和普及已經(jīng)成為迫在眉睫需要解決的問題。此外，由于現(xiàn)行“逢進(jìn)必考”人事政策的限制，基層通過特殊途徑引進(jìn)人才缺乏自主權(quán)，有編制但想招的人進(jìn)不來；基層條件差本來沒人愿意去，好不容易有人愿意去了，報(bào)考人數(shù)和比例不夠還不能開考，一些愿意下基層的人被擋在門外。

人才科技工作的特點(diǎn)是“積小勝為大勝，從量變到質(zhì)變”，很難在短期見到實(shí)效。為了鞏固好人才這一最基礎(chǔ)工作，有效破解三個(gè)“兩難”的問題，我們要實(shí)施人才策略，重點(diǎn)抓兩頭：一頭是高層次衛(wèi)生人才引進(jìn)和培養(yǎng)，另一頭是基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)和使用。對于高層次人才，給平臺，給政策，給空間，依托自治區(qū)“草原英才”和“百人計(jì)劃”工程項(xiàng)目，加大引進(jìn)和培養(yǎng)力度。同時(shí)，借助住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)。對于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，當(dāng)務(wù)之急是“增加總量”和“盤活存量”，通過基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、農(nóng)村牧區(qū)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生訂單定向培養(yǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育等綜合措施，重點(diǎn)解決人才總量不足和能力不高的問題。在這方面，呼和浩特市結(jié)合縣鄉(xiāng)村一體化，已經(jīng)探索實(shí)施了“市招、縣聘、鄉(xiāng)用”的模式。這種模式優(yōu)點(diǎn)是，通過市級平臺招考，擴(kuò)大了引進(jìn)人才的范圍，解決了基層招錄報(bào)名少的問題；通過縣級平臺聘用，提高了人才的培養(yǎng)和使用層級，解決了留人難的問題；通過派駐鄉(xiāng)級使用，充實(shí)了基層力量，解決了基層人才缺乏的問題。下一步，我們將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)在全區(qū)進(jìn)行推廣。

全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。隨著改革不斷推進(jìn)，對利益關(guān)系的觸及將越來越深，改革的難度也將越來越大。我們要不斷強(qiáng)化對深化醫(yī)改政策的深入系統(tǒng)研究，進(jìn)一步樹立全面深化改革的信心，發(fā)揚(yáng)蒙古馬精神，深入分析和研究醫(yī)改中已經(jīng)出現(xiàn)和可能出現(xiàn)的復(fù)雜問題，敢于出招和善于應(yīng)招，借助問題倒逼改革，“蹄疾而步穩(wěn)”地推進(jìn)深化醫(yī)改進(jìn)程。

（作者系內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委主任）

責(zé)任編輯：康紅波