C－型臂引導(dǎo)下阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛的臨床對(duì)照研究

何明偉 曾慶文 劉 景 劉長信 倪家驤*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053;2.黑龍江省明水縣人民醫(yī)院疼痛科，黑龍江明水縣151700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院按摩疼痛科，北京100048)

頸源性頭痛是頸部疾病最終導(dǎo)致頸神經(jīng)病變引起慢性、單側(cè)或雙側(cè)頭痛為主要臨床特征的疾病，如頸椎間盤疾病、頸椎小關(guān)節(jié)退變及頸部肌肉血管病變等引起的頭痛［1］。目前，頸源性頭痛的治療集中在頸椎，包括頸椎旁神經(jīng)阻滯、臭氧注射、頸椎硬膜外腔連續(xù)阻滯，國內(nèi)也有手法按摩治療，但是C－型臂引導(dǎo)下高位頸椎旁阻滯聯(lián)合手法復(fù)位的治療方法還未見報(bào)道。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科與東直門醫(yī)院按摩疼痛科聯(lián)合作了一些研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2012年9月，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科及東直門醫(yī)院按摩疼痛科就診并符合試驗(yàn)條件的頸源性頭痛患者64例，其中男27例，女37例，年齡15～70歲，平均年齡48歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合頸源性頭痛國際研究組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時(shí)滿足以下條件:病程不少于6個(gè)月;頸椎磁共振(nuclear magnetic resonance，MRI)示:頸2～4椎間盤膨出、突出或變性。其中頸2～3椎間盤膨出20例，突出3例，變性33例;頸3～4椎間盤膨出16例，突出11例，變性43例。排除標(biāo)準(zhǔn):頸椎病理性骨折、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)及其他器質(zhì)性疾病。病程:頭痛6個(gè)月～5年。將64例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B兩組(每組32例)。

1.2 治療及隨訪

A組接受頸2椎旁注射聯(lián)合手法復(fù)位治療:頸2椎旁注射，患者坐位，取患側(cè)胸鎖乳突肌后緣下頜角水平穿刺，C－型臂定位針尖在橫突末端，注入2 mL造影劑(歐乃派克)，再次確定針尖位置在C2橫突末端，回抽無血液及腦脊液，緩慢注射0.3%利多卡因10 mL(含曲安奈德5 mg)，觀察5～10 min;頸椎手法復(fù)位，采用仰頭搖正法調(diào)整環(huán)樞及環(huán)枕關(guān)節(jié)，患者仰臥，術(shù)者一手托其下頜，另一手托枕部，將其頭作上仰，在適當(dāng)牽引的同時(shí)側(cè)轉(zhuǎn)，緩慢搖動(dòng)2～3下，囑患者放松頸部后，將頭轉(zhuǎn)至較大幅度時(shí)稍加有限度的“閃動(dòng)力”，多可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)的彈響。B組接受頸2椎旁注射治療:同A組頸2椎旁注射。A組接受聯(lián)合治療每周1次，4次為一療程;B組接受頸椎旁注射治療每周1次，4次為一個(gè)療程。2組患者椎旁注射治療后平臥20 min以上，觀察生命體征及不良反應(yīng)，并記錄有無合并癥。A組患者，先到東直門醫(yī)院按摩疼痛科接受手法復(fù)位，再到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科接受頸椎旁注射治療。治療后1周、1、3個(gè)月末分別對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的劑量。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)疼痛:按照VAS法評(píng)定治療前后各時(shí)期的疼痛變化程度。

(2)鎮(zhèn)痛效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀完全消失，體征消失，活動(dòng)恢復(fù)正常，生活、工作恢復(fù)正常;良:癥狀明顯緩解、偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動(dòng)基本恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作學(xué)習(xí)，有時(shí)仍不適;差:癥狀減輕后幾天又復(fù)原疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動(dòng)與治療前基本一樣或只恢復(fù)到正常的1/2，生活、工作難以勝任原工作、自理受限;無效:疼痛如前或加重，體征無變化或加重，活動(dòng)無變化或加重，生活不能自理。

(3)優(yōu)良率和失敗率:優(yōu)和良之和為優(yōu)良率;差和無效之和為失敗率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組2例患者因疼痛劇烈未能堅(jiān)持完成治療，2例患者失訪排除，60例最終完成治療與隨訪，其中A組31例，B組29例。A組患者頸2～3椎間盤膨出11例，突出2例，變性18例;頸3～4椎間盤膨出9例，突出6例，變性23例。B組患者頸2～3椎間盤膨出9例，突出1例，變性15例;頸3～4椎間盤膨出6例，突出5例，變性21例。2組患者在性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛評(píng)分情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，符合入組的均衡性實(shí)驗(yàn)原則。

2.2 VAS及療效評(píng)定

A、B 2組治療后1周、1個(gè)月和3個(gè)月的VAS都較治療前明顯降低(P＜0.05);A組治療后1、3個(gè)月VAS下降值較B組明顯增大(P＜0.05)，詳見表1。A組治療后1、3個(gè)月的優(yōu)良率明顯高于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。各組在治療期間，只有少數(shù)患者出現(xiàn)頸部酸脹感，2～3 d后完全消失，無局部麻醉藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或血管等嚴(yán)重合并癥發(fā)生。

3 討論

頸源性頭痛主要由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的慢性、反復(fù)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，疼痛性質(zhì)是牽涉痛。頸椎間盤退行性變、膨出、突出等都可以引起髓核的滲出或突出，這些椎間盤物質(zhì)的釋放可直接引起非菌性炎性反應(yīng)。Saal等［2］首先證實(shí)突出的腰椎間盤組織中含有高活性水平的磷脂酶A2(PLA2)，此酶是炎性反應(yīng)部位產(chǎn)生前列腺素和白細(xì)胞介素的限速酶，磷脂酶A2可加速前列腺素等炎性反應(yīng)介質(zhì)的產(chǎn)生，誘發(fā)無菌性炎性反應(yīng)。這些炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，進(jìn)一步加重頸椎間盤源性神經(jīng)根炎，誘發(fā)疼痛。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)使分布區(qū)域內(nèi)軟組織發(fā)生炎性反應(yīng)也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源性頭痛的機(jī)制。高位頸椎旁阻滯消除無菌性炎性反應(yīng)是目前治療頸源性頭痛的主要手段［3-8］。在筆者前期的研究［3］中，40例頸源性頭痛的患者被隨機(jī)分為A、B兩組，A組接受高位頸神經(jīng)阻滯治療，B組接受阻滯聯(lián)合手法復(fù)位2種治療方法，治療后1～4個(gè)月，患者每個(gè)月輕、中度頭痛天數(shù)，重度頭痛發(fā)作的次數(shù)以及每天口服非甾體抗炎藥(NSAID)的劑量均較治療前2個(gè)月明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療后1～2個(gè)月A、B兩組之間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3～4個(gè)月B組治療效果明顯優(yōu)于A組，B組阻滯聯(lián)合手法復(fù)位治療后3～4個(gè)月的療效優(yōu)于A組單純阻滯治療組(P＜0.05)。這一研究不僅證實(shí)了高位頸神經(jīng)阻滯的有效性，更進(jìn)一步證實(shí)了阻滯聯(lián)合復(fù)位治療頸源性頭痛的療效優(yōu)于單純阻滯。但是由于高位頸椎旁血管神經(jīng)較多，門診注射風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于推廣，所以本研究決定在C－型臂引導(dǎo)下，提高精確性、安全性。Zhou等［9］，對(duì)31例頑固性頸源性頭痛的患者進(jìn)行了頸1－3神經(jīng)阻滯，結(jié)果28例患者在阻滯后疼痛減輕了超過50%，證實(shí)了阻滯的有效性。本項(xiàng)研究中B組的患者在治療后VAS較治療前有明顯降低(P＜0.05)，治療后1周有效率100%，考慮本研究入組患者病情相對(duì)較輕(平均病程6個(gè)月至5年)，治療在C型臂引導(dǎo)下進(jìn)行，注射部位精確，能夠直接消除神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)。在治療后的第3個(gè)月，B組患者的疼痛程度有所恢復(fù)，考慮局部阻滯可以短期內(nèi)消除炎性反應(yīng)，但是不能從根本上去除導(dǎo)致炎性反應(yīng)的根本因素，所以還有復(fù)發(fā)的可能性。怎樣才能使療效更長久，除了有效地去除發(fā)病的根本因素，針對(duì)不同發(fā)病原因的多種方法的綜合使用也是慢性疾病的一種治療趨勢。

表1 治療前后視覺模擬評(píng)分(VAS)比較Tab.1 Comparison of visual analogue scale(VAS)scores obtained before and after treatment

表2 療效比較Tab.2 Comparison of efficacy

在頸源性頭痛的發(fā)病因素中，頸椎骨關(guān)節(jié)的病變也發(fā)揮著很大的作用。頸源性頭痛與頸椎曲度相關(guān)，且頭痛程度與弓深、曲率、夾角呈明顯負(fù)相關(guān)。王善金等［10］認(rèn)為頸源性頭痛程度越重，頸椎曲度越小，曲度異?？赡苁穷^痛嚴(yán)重程度的一個(gè)潛在因素;頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位會(huì)形成局部炎性環(huán)境，刺激神經(jīng)誘發(fā)疼痛。Derincek等［11］刺激患者頸2～3椎間盤，在枕部都誘發(fā)出疼痛，他認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的支配神經(jīng)的病變都可能是頸源性頭痛的病因。有研究［12-13］指出治療上當(dāng)重視改善頸椎曲度，糾正頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的紊亂。如李世剛等［12］對(duì)90例患者進(jìn)行了觀察得到的結(jié)論是:推拿治療頸源性頭痛療效確切、持久，可作為治療頸源性頭痛的有效方法加以應(yīng)用。周祖剛等［13］觀察頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法對(duì)頸源性頭痛的治療作用，86例患者在治療4周時(shí)進(jìn)行臨床療效評(píng)定，總有效率達(dá)96.5%。本研究發(fā)現(xiàn)，A組接受C－型臂引導(dǎo)下高位神經(jīng)阻滯聯(lián)合手法復(fù)位治療的患者在第3個(gè)月時(shí)的有效率是100%，而且與單純頸神經(jīng)阻滯相比，在治療后的第1、3個(gè)月優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明阻滯與手法聯(lián)合能明顯提高治療頸源性頭痛的療效，提高患者的生活質(zhì)量。在治療后的1周評(píng)估時(shí)，A、B 2組治療沒有差別，考慮短期內(nèi)曲安奈德發(fā)揮抗炎作用。治療后3個(gè)月，A組的有效率仍為100%，主要是因?yàn)楸狙芯吭贑－型臂引導(dǎo)下操作，提高了注射治療的準(zhǔn)確性，聯(lián)合治療不僅消除了無菌性炎性反應(yīng)，還糾正了小關(guān)節(jié)的紊亂，消除了導(dǎo)致無菌性炎性反應(yīng)的根本原因，防止炎性反應(yīng)的再次發(fā)生、發(fā)展，治療效果更持久。筆者在手法復(fù)位時(shí)主要讓患者仰臥位，這樣復(fù)位時(shí)頸部的肌肉可以得到充分的放松，充分利用人體肌肉韌帶自身的保護(hù)機(jī)制來進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，提高了治療的安全性。王國強(qiáng)［14］發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位治療頸源性頭痛的療效確切，而且患者取仰臥位時(shí)手法復(fù)位效果優(yōu)于傳統(tǒng)坐位，提高了臨床治療效果。

阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛實(shí)際是中西醫(yī)結(jié)合的一種典范。C型臂引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是將藥物直接準(zhǔn)確地注射到病灶局部，消除炎性反應(yīng)刺激，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，制止原發(fā)和繼發(fā)疼痛［15］。推拿手法治療可以矯正局部小關(guān)節(jié)的紊亂，升高局部組織的溫度，改善局部血液循環(huán)，增加肌肉神經(jīng)的營養(yǎng)供給，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)無菌性炎性反應(yīng)及水腫的吸收，達(dá)到治療目的［13-17］。筆者認(rèn)為單純消除頸神經(jīng)和局部軟組織炎性反應(yīng)等的刺激，而不糾正紊亂的小關(guān)節(jié)，頭痛癥狀難以緩解或療效不長久。所以本研究通過神經(jīng)阻滯解除頸源性頭痛患者頸椎的軟組織炎性改變后，利用手法糾正小關(guān)節(jié)的紊亂，恢復(fù)頸椎的力學(xué)平衡，即采用阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛，中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合。結(jié)果證實(shí)阻滯復(fù)位術(shù)治療頸源性頭痛是安全有效的，值得進(jìn)一步研究和推廣。

本研究中消炎鎮(zhèn)痛藥物主要是糖皮質(zhì)激素，它的主要不良反應(yīng)是抑制下丘腦-垂體軸、免疫抑制以及胃腸道損傷，本組病例應(yīng)用曲安奈德的總劑量不超過20 mg，都在文獻(xiàn)［18-19］報(bào)道的允許范圍內(nèi)。筆者采用局部給藥的方法有效地避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

該研究隨訪時(shí)間較短，患者樣本量較小，所以阻滯復(fù)位術(shù)的長期療效還需要多中心、大樣本隨機(jī)分析研究確實(shí)。

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