外周血管超聲的教學(xué)難點與規(guī)范化培訓(xùn)

劉勇　文哲　趙曉寧　王螢螢

【摘要】 目的：探討外周血管超聲教學(xué)中的難點及規(guī)范化教育模式，提高血管超聲教學(xué)效果。方法：在血管超聲教學(xué)中注重對血管解剖及血流動力學(xué)基礎(chǔ)知識的教學(xué)，著重進行規(guī)范化操作培訓(xùn)，強調(diào)全面掃查。建立“上下游”觀念，建立健全建立良好的思維方式，并在教學(xué)中進行雙向教學(xué)，反饋循序漸進提高學(xué)員診斷水平，提升教師教學(xué)水平。結(jié)果：超聲診斷在外周血管疾病的診斷、治療及隨訪中扮演重要角色。通過多種措施綜合應(yīng)用措施可以推進外周血管超聲教學(xué)。結(jié)論：教學(xué)模式革新、提升教學(xué)質(zhì)量、規(guī)范化培訓(xùn)是血管超聲診斷教學(xué)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 外周血管疾??； 彩色多普勒超聲； 教學(xué)方法； 教學(xué)效果

血管超聲是近30年發(fā)展起來的一項評價血管病變的無創(chuàng)性技術(shù)，特別是近10年來，隨著專業(yè)技術(shù)水平的不斷提高，彩色多普勒超聲儀器功能不斷更新，使血管病變的檢出率呈上升趨勢。該技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使血管病變的早期診斷、早期治療成為可能[1]。但外周血管疾病眾多，臨床表現(xiàn)多樣，且超聲圖像抽象、血流動力學(xué)特征多樣，因此對于初學(xué)者存在入門難，提高慢、操作不規(guī)范等問題，這也是帶教老師在教學(xué)中常碰到的瓶頸[2]。本院擁有國內(nèi)首家血管淋巴外科中心，著重開展大血管疾病、周圍血管疾病和淋巴疾病的診斷和治療，血管與淋巴管同屬脈管系統(tǒng)，血液循環(huán)與淋巴循環(huán)同屬循環(huán)系統(tǒng)，有些血管疾病和淋巴管疾病臨床表現(xiàn)相似，甚至許多患者同時有血管及淋巴管疾病。這給血管超聲教學(xué)帶來挑戰(zhàn)，如何進行教學(xué)模式革新、提升教學(xué)質(zhì)量是引領(lǐng)學(xué)生今后獨立順利開展血管超聲診斷的關(guān)鍵。在多年的教學(xué)中筆者針對本院特色，制定了一套行之有效的教學(xué)及規(guī)范化培訓(xùn)措施，特總結(jié)如下。

1 注重對血管解剖及血流動力學(xué)基礎(chǔ)知識的教學(xué)

熟悉血管解剖及不同部位血管血流動力學(xué)特點，是開啟學(xué)生血管超聲教學(xué)的重要基礎(chǔ)。教學(xué)中應(yīng)首先讓學(xué)生了解血管走行、分布、分支及毗鄰等，借助于血流動力學(xué)信息以鑒別動靜脈以及頸內(nèi)、頸外動脈等[3]。在實踐中筆者采用解剖圖譜與手法操作結(jié)合的方法，建立健全學(xué)生對血管的立體顯像的認(rèn)識。之后采取回顧性病例分析的形式，評點典型病例，進一步采取多媒體教學(xué)的形式對病變病理特點和血流動力學(xué)特征進行詳盡分析，讓學(xué)生對病變有詳盡的了解。之后對上機實踐操作進行一對一的詳盡指導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生熟悉操作過程。最后，采取學(xué)生相互檢查的方法，熟悉操作流程，并且相互交流。血管系統(tǒng)是比較復(fù)雜的彈性管道系統(tǒng)，血液是含有血細(xì)胞和膠體物質(zhì)等多種成分的液體而不是理想液體。因此血流動力學(xué)既具有一般流體力學(xué)的共性，又有其自身的特點，所以在教學(xué)中加強物理知識的教學(xué)，對血流量和血流速度、泊肅葉定律、層流和湍流、血流阻力、血液粘滯度等概念進行詳細(xì)講解，并結(jié)合具體病例對上述概念進行剖析。掌握影響血流動力學(xué)的主要因素，對診斷至關(guān)重要，因此要求學(xué)員對血流量及血流阻力有充分認(rèn)識，熟練掌握。

2 著重進行規(guī)范化操作培訓(xùn)

長期以來，由于超聲醫(yī)師沒有實施血管檢查規(guī)范化培訓(xùn)，使其臨床普及與提高受到嚴(yán)重制約，一方面嚴(yán)重影響到帶教醫(yī)師個人綜合素質(zhì)的提升，同時也影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，因此，進行血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)成為當(dāng)務(wù)之急。首先對帶教老師進行規(guī)范化培訓(xùn)，要求其獲得血管超聲規(guī)范化培訓(xùn)證書。由有資質(zhì)的老師進行規(guī)范化操作的教學(xué)，在機器調(diào)試、手法操作、超聲測量以及圖像存儲等方面進行嚴(yán)格培訓(xùn)。并且結(jié)合國內(nèi)外的教學(xué)參考書及操作指南，不斷更新、改進教學(xué)內(nèi)容，力求操作及診斷標(biāo)準(zhǔn)化。

超聲醫(yī)學(xué)屬于橋梁學(xué)科，是以影像圖像變化及血流動力學(xué)監(jiān)測為觀察對象的學(xué)科，經(jīng)驗積累越豐富，診斷能力越強，診斷水平越高。與其他專業(yè)相比較，超聲人才結(jié)構(gòu)不只是單一的專業(yè)技術(shù)能力關(guān)系，更是一脈相傳的師承關(guān)系。培養(yǎng)教師與受訓(xùn)醫(yī)師的這種師承關(guān)系也是促使超聲專業(yè)人才走向成功的重要因素。筆者認(rèn)為，通過師生幫帶、逐漸積累超聲診斷知識，是提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要措施，符合本專業(yè)人才成長的規(guī)律。

教師在教學(xué)中采用手把手幫教、將臨床實踐與超聲圖像與相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，在實踐中培養(yǎng)學(xué)員構(gòu)建縝密臨床思維，養(yǎng)成全面、正規(guī)的超聲掃查習(xí)慣，樹立診斷信心的重要保障，同時，也為在學(xué)員綜合素質(zhì)的提高起到了重要的作用。

3 強調(diào)全面掃查，建立“上下游”觀念

血管超聲根據(jù)臨床需要，應(yīng)盡可能地對血管疾病的病變部位、病變程度及病因進行診斷，在教學(xué)中要將全面掃查的理念灌輸?shù)綄W(xué)生腦海中。此外，臨床提出檢查的部位常常是病變的上游或者上游，例如，下肢血管超聲檢查一般不包括髂血管的檢查，但若出現(xiàn)整個下肢動脈多普勒血流頻譜呈“低搏動”性改變，僅對患側(cè)下肢動脈血流速減慢進行報道是遠遠不夠的，應(yīng)對下肢動脈近心端進行追蹤檢查，以期望確認(rèn)病變[4-6]。確認(rèn)上下游病變雖然費時，但該觀念的樹立將明顯提高病變的檢出率，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心，在今后的工作學(xué)習(xí)中將明顯提高了臨床醫(yī)師對該學(xué)生診斷結(jié)果的信心。學(xué)員根據(jù)上下游觀念在臨床中多次解決臨床棘手問題，例如在下肢血管出現(xiàn)缺血性病變時強調(diào)對髂動脈、腹主動脈的掃查，多次檢出上游動脈騎跨栓、夾層、動靜脈瘺等臨床診斷難點，提高學(xué)員診斷質(zhì)量、提升其臨床認(rèn)可程度。為臨床診斷提供完善詳實的影像學(xué)信息，及早干預(yù)、及早治療，挽救患者生命。

4 建立良好的思維方式

有許多學(xué)生來自基層，在遇到難點、疑點時，缺乏正確的思維過程及分析方法，不能找到做出正確診斷的切入點；此外由于對動靜脈病變的解剖、病理生理及血流動力學(xué)缺乏了解，致使其出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[7]。在教學(xué)中，應(yīng)讓學(xué)生緊密結(jié)合臨床，建立良好的思維方式，掌握正確的診斷思路。要培養(yǎng)其“手到”、“想到”、“訪到”[8-10]。“手到”為根據(jù)臨床需要打出所有相關(guān)的切面機血流動力學(xué)信息；“想到”為進行診斷及鑒別診斷，尋找出最終診斷?！霸L到”對疑難病例進行隨訪，建立良好的隨訪習(xí)慣。此外加強系統(tǒng)超聲專業(yè)理論及相關(guān)影像專業(yè)學(xué)科的教學(xué)，并緊密聯(lián)系臨床，由科內(nèi)專家進行系統(tǒng)授課，并且采取具文獻回顧、病例討論及參加院內(nèi)病例討論等方式對診斷思維針進行對性的訓(xùn)練和指導(dǎo)。endprint

在臨床實踐中加強理性思維的培養(yǎng)及實施。要讓學(xué)員認(rèn)識到患者由臨床轉(zhuǎn)入影像科室進行檢查前雖然已經(jīng)經(jīng)過臨床的排查，但仍有認(rèn)識的盲點及誤區(qū)，因此對疑難及急診患者一定要具體分析影像特征與發(fā)病機制和病理生理之間的聯(lián)系與差異，從詢問病史、超聲掃查到診斷與鑒別診斷、治療及隨訪，這一完整的診治過程就是邏輯性理論思維方式。

5 循序漸進提高，加強定期考核

對初步規(guī)范化掌握了常見、簡單的血管疾病診斷的學(xué)員，應(yīng)循序漸進加強疑難病例的學(xué)習(xí)及認(rèn)識。定期采用多媒體教學(xué)進行科內(nèi)外的病例討論，采用比較影像學(xué)的形式對超聲病例進行回顧性分析，參與典型及疑難病例介入及外科手術(shù)，指導(dǎo)其閱讀文獻掌握最新診療動態(tài)[11]。在實踐教學(xué)、因材施教基礎(chǔ)上，循序漸進，逐步讓學(xué)生掌握相對復(fù)雜病變病的診療過程，讓學(xué)生最終對血管疾病的診療有完整理解和掌握。在學(xué)生出科之前，要對其操作手法、規(guī)范化診療程序、診斷思路進行全面考察，采用讀片及實際操作多種方式對其考察，查缺補漏，從而達到良好的教學(xué)效果。此外，作為超聲工作者都非常清楚，超聲診斷水平的高低不但要有精良的設(shè)備，更要有高水平及敬業(yè)精神，只有兩者完美的結(jié)合起來才能作出高水平的超聲診斷[12-13]。

在實踐中學(xué)員均認(rèn)為超聲專業(yè)作為操作性很強的醫(yī)學(xué)專業(yè)，同時教學(xué)能力和科研能力的培養(yǎng)也是非常必要的，所有學(xué)員在接受系統(tǒng)培訓(xùn)后均認(rèn)為自己分析問題、解決問題以及教學(xué)和科研能力有了明顯的提高。

6 建立健全規(guī)范化培訓(xùn)中的反饋機制

教學(xué)反饋是一種旨在使教師和學(xué)員對自身教學(xué)中表現(xiàn)、教學(xué)效果進行的互動過程[14-15]。在超聲教學(xué)反饋活動中，表現(xiàn)為帶教教師對學(xué)員正確、良好的領(lǐng)悟能力、超聲診斷能力表現(xiàn)給予及時的首肯和鼓勵，對不規(guī)范的的操作手法給予謹(jǐn)慎的糾正，幫助學(xué)員及時糾正診斷思路；同時，教學(xué)中的反饋有助于教師了解學(xué)生的學(xué)領(lǐng)悟情況，可作為修正教學(xué)策略、教學(xué)方法的參考，從而獲得雙向反饋的目的。對于學(xué)員而言，能夠幫助他們增強學(xué)習(xí)信心，激發(fā)學(xué)習(xí)動機，提高自我認(rèn)同感，促進臨床實習(xí)能力的進步，且能夠幫助學(xué)生對自己的實習(xí)表現(xiàn)有一個現(xiàn)實客觀的評定。因此，教學(xué)反饋的運用和開展在臨床教學(xué)中發(fā)揮著重要的作用。在教學(xué)中筆者采用定期雙向反饋的機制，為學(xué)員與教師間開辟一條有效溝通渠道，使得教育效果得到穩(wěn)固提高。

超聲是一門經(jīng)驗科學(xué)，具有非常強的專業(yè)性和技術(shù)依賴性，即使在同樣的知識背景下，不同的超聲醫(yī)師都可能有著不同的掃查手法和不同的診斷[16]。而血管超聲教學(xué)是集臨床知識、操作技巧及圖像識別于一身的教學(xué)手段，這是與其他影像診斷技術(shù)的不同之處。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導(dǎo)，培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀血管超聲工作者，為培養(yǎng)全面的、高素質(zhì)的超聲專業(yè)人才，提高血管超聲診斷水平做出新的貢獻。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-15） （本文編輯：蔡元元）endprint

在臨床實踐中加強理性思維的培養(yǎng)及實施。要讓學(xué)員認(rèn)識到患者由臨床轉(zhuǎn)入影像科室進行檢查前雖然已經(jīng)經(jīng)過臨床的排查，但仍有認(rèn)識的盲點及誤區(qū)，因此對疑難及急診患者一定要具體分析影像特征與發(fā)病機制和病理生理之間的聯(lián)系與差異，從詢問病史、超聲掃查到診斷與鑒別診斷、治療及隨訪，這一完整的診治過程就是邏輯性理論思維方式。

5 循序漸進提高，加強定期考核

對初步規(guī)范化掌握了常見、簡單的血管疾病診斷的學(xué)員，應(yīng)循序漸進加強疑難病例的學(xué)習(xí)及認(rèn)識。定期采用多媒體教學(xué)進行科內(nèi)外的病例討論，采用比較影像學(xué)的形式對超聲病例進行回顧性分析，參與典型及疑難病例介入及外科手術(shù)，指導(dǎo)其閱讀文獻掌握最新診療動態(tài)[11]。在實踐教學(xué)、因材施教基礎(chǔ)上，循序漸進，逐步讓學(xué)生掌握相對復(fù)雜病變病的診療過程，讓學(xué)生最終對血管疾病的診療有完整理解和掌握。在學(xué)生出科之前，要對其操作手法、規(guī)范化診療程序、診斷思路進行全面考察，采用讀片及實際操作多種方式對其考察，查缺補漏，從而達到良好的教學(xué)效果。此外，作為超聲工作者都非常清楚，超聲診斷水平的高低不但要有精良的設(shè)備，更要有高水平及敬業(yè)精神，只有兩者完美的結(jié)合起來才能作出高水平的超聲診斷[12-13]。

在實踐中學(xué)員均認(rèn)為超聲專業(yè)作為操作性很強的醫(yī)學(xué)專業(yè)，同時教學(xué)能力和科研能力的培養(yǎng)也是非常必要的，所有學(xué)員在接受系統(tǒng)培訓(xùn)后均認(rèn)為自己分析問題、解決問題以及教學(xué)和科研能力有了明顯的提高。

6 建立健全規(guī)范化培訓(xùn)中的反饋機制

教學(xué)反饋是一種旨在使教師和學(xué)員對自身教學(xué)中表現(xiàn)、教學(xué)效果進行的互動過程[14-15]。在超聲教學(xué)反饋活動中，表現(xiàn)為帶教教師對學(xué)員正確、良好的領(lǐng)悟能力、超聲診斷能力表現(xiàn)給予及時的首肯和鼓勵，對不規(guī)范的的操作手法給予謹(jǐn)慎的糾正，幫助學(xué)員及時糾正診斷思路；同時，教學(xué)中的反饋有助于教師了解學(xué)生的學(xué)領(lǐng)悟情況，可作為修正教學(xué)策略、教學(xué)方法的參考，從而獲得雙向反饋的目的。對于學(xué)員而言，能夠幫助他們增強學(xué)習(xí)信心，激發(fā)學(xué)習(xí)動機，提高自我認(rèn)同感，促進臨床實習(xí)能力的進步，且能夠幫助學(xué)生對自己的實習(xí)表現(xiàn)有一個現(xiàn)實客觀的評定。因此，教學(xué)反饋的運用和開展在臨床教學(xué)中發(fā)揮著重要的作用。在教學(xué)中筆者采用定期雙向反饋的機制，為學(xué)員與教師間開辟一條有效溝通渠道，使得教育效果得到穩(wěn)固提高。

超聲是一門經(jīng)驗科學(xué)，具有非常強的專業(yè)性和技術(shù)依賴性，即使在同樣的知識背景下，不同的超聲醫(yī)師都可能有著不同的掃查手法和不同的診斷[16]。而血管超聲教學(xué)是集臨床知識、操作技巧及圖像識別于一身的教學(xué)手段，這是與其他影像診斷技術(shù)的不同之處。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導(dǎo)，培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀血管超聲工作者，為培養(yǎng)全面的、高素質(zhì)的超聲專業(yè)人才，提高血管超聲診斷水平做出新的貢獻。

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[11]郭海旺.解剖教學(xué)中的傳統(tǒng)教學(xué)模式與多媒體技術(shù)應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：120-121.

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（收稿日期：2014-03-15） （本文編輯：蔡元元）endprint

在臨床實踐中加強理性思維的培養(yǎng)及實施。要讓學(xué)員認(rèn)識到患者由臨床轉(zhuǎn)入影像科室進行檢查前雖然已經(jīng)經(jīng)過臨床的排查，但仍有認(rèn)識的盲點及誤區(qū)，因此對疑難及急診患者一定要具體分析影像特征與發(fā)病機制和病理生理之間的聯(lián)系與差異，從詢問病史、超聲掃查到診斷與鑒別診斷、治療及隨訪，這一完整的診治過程就是邏輯性理論思維方式。

5 循序漸進提高，加強定期考核

對初步規(guī)范化掌握了常見、簡單的血管疾病診斷的學(xué)員，應(yīng)循序漸進加強疑難病例的學(xué)習(xí)及認(rèn)識。定期采用多媒體教學(xué)進行科內(nèi)外的病例討論，采用比較影像學(xué)的形式對超聲病例進行回顧性分析，參與典型及疑難病例介入及外科手術(shù)，指導(dǎo)其閱讀文獻掌握最新診療動態(tài)[11]。在實踐教學(xué)、因材施教基礎(chǔ)上，循序漸進，逐步讓學(xué)生掌握相對復(fù)雜病變病的診療過程，讓學(xué)生最終對血管疾病的診療有完整理解和掌握。在學(xué)生出科之前，要對其操作手法、規(guī)范化診療程序、診斷思路進行全面考察，采用讀片及實際操作多種方式對其考察，查缺補漏，從而達到良好的教學(xué)效果。此外，作為超聲工作者都非常清楚，超聲診斷水平的高低不但要有精良的設(shè)備，更要有高水平及敬業(yè)精神，只有兩者完美的結(jié)合起來才能作出高水平的超聲診斷[12-13]。

在實踐中學(xué)員均認(rèn)為超聲專業(yè)作為操作性很強的醫(yī)學(xué)專業(yè)，同時教學(xué)能力和科研能力的培養(yǎng)也是非常必要的，所有學(xué)員在接受系統(tǒng)培訓(xùn)后均認(rèn)為自己分析問題、解決問題以及教學(xué)和科研能力有了明顯的提高。

6 建立健全規(guī)范化培訓(xùn)中的反饋機制

教學(xué)反饋是一種旨在使教師和學(xué)員對自身教學(xué)中表現(xiàn)、教學(xué)效果進行的互動過程[14-15]。在超聲教學(xué)反饋活動中，表現(xiàn)為帶教教師對學(xué)員正確、良好的領(lǐng)悟能力、超聲診斷能力表現(xiàn)給予及時的首肯和鼓勵，對不規(guī)范的的操作手法給予謹(jǐn)慎的糾正，幫助學(xué)員及時糾正診斷思路；同時，教學(xué)中的反饋有助于教師了解學(xué)生的學(xué)領(lǐng)悟情況，可作為修正教學(xué)策略、教學(xué)方法的參考，從而獲得雙向反饋的目的。對于學(xué)員而言，能夠幫助他們增強學(xué)習(xí)信心，激發(fā)學(xué)習(xí)動機，提高自我認(rèn)同感，促進臨床實習(xí)能力的進步，且能夠幫助學(xué)生對自己的實習(xí)表現(xiàn)有一個現(xiàn)實客觀的評定。因此，教學(xué)反饋的運用和開展在臨床教學(xué)中發(fā)揮著重要的作用。在教學(xué)中筆者采用定期雙向反饋的機制，為學(xué)員與教師間開辟一條有效溝通渠道，使得教育效果得到穩(wěn)固提高。

超聲是一門經(jīng)驗科學(xué)，具有非常強的專業(yè)性和技術(shù)依賴性，即使在同樣的知識背景下，不同的超聲醫(yī)師都可能有著不同的掃查手法和不同的診斷[16]。而血管超聲教學(xué)是集臨床知識、操作技巧及圖像識別于一身的教學(xué)手段，這是與其他影像診斷技術(shù)的不同之處。期盼在各位超聲教育工作者的努力下，因材施教，耐心指導(dǎo)，培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀血管超聲工作者，為培養(yǎng)全面的、高素質(zhì)的超聲專業(yè)人才，提高血管超聲診斷水平做出新的貢獻。

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（收稿日期：2014-03-15） （本文編輯：蔡元元）endprint