連云港市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)保住院精神病患者的現(xiàn)狀分析

【摘要】 目的：了解本院職工醫(yī)保住院精神病患者的臨床特點，分析應(yīng)對策略。方法：用自編調(diào)查表對本院2013年7月22日住院狀態(tài)的93例精神病患者進行調(diào)查分析。結(jié)果：本院職工醫(yī)保住院精神病患者占多數(shù)，為41.9%；男性高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；精神分裂癥為主（92.5%）；入院前曾多次住院治療；目前病程長、年齡大、多伴有軀體疾病、需要多種精神病藥物及改善軀體疾病的藥物聯(lián)合治療、呈衰退狀態(tài)而無自傷、傷人及有自傷、傷人危險的患者居多。結(jié)論：職工醫(yī)保長期住院的精神病患者，應(yīng)對照精神衛(wèi)生法，加強醫(yī)患溝通，更新理念，回歸社區(qū)康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 職工醫(yī)保； 住院精神病患者； 現(xiàn)狀分析

隨著醫(yī)保的全覆蓋，精神病作為特殊病種，精神衛(wèi)生作為公共衛(wèi)生，精神病患者應(yīng)該得到及時的治療。我市醫(yī)保精神病患者分為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保。本院是民政系統(tǒng)精神病院，是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的門診及住院定點醫(yī)療機構(gòu)，是收治市區(qū)救助及流浪精神病患者的定點醫(yī)療機構(gòu)，為社會上廣大精神病患者提供了充實的精神衛(wèi)生服務(wù)。為探討本院職工醫(yī)保住院精神病患者的現(xiàn)狀，現(xiàn)對本院2013年7月22日住院狀態(tài)治療的93例住院精神病患者進行調(diào)查分析、總結(jié)，對患者的臨床特點、相關(guān)問題進行討論，以便有針對性地做好城市職工醫(yī)保住院精神病患者的醫(yī)療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月22日住院狀態(tài)治療的93例住院精神病患者作為調(diào)查對象。

1.2 方法 用自編的住院精神病患者調(diào)查表，調(diào)查患者入院時一般資料、診斷、病程、住院性質(zhì)、住院時間、住院次數(shù)、伴發(fā)軀體疾病情況、抗精神病藥物使用情況、結(jié)賬次數(shù)等，采用CCMD-3對疾病診斷分類。采集資料通過查閱患者住院病歷[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 93例住院精神病患者中，職工醫(yī)保39例，（41.9%），居民醫(yī)保6例（6.5%），新農(nóng)村合作醫(yī)保4例（4.3%），代養(yǎng)院民19例（20.4%），4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院16例（17.2%），公益金救助及流浪救助9例（9.7%）?；颊吣挲g18～79歲，平均（44.9±13.5）歲；其中<20歲2例（2.1%）；21～29歲17例（18.3%）；30～39歲13例（14.0%）；40～49歲22例（23.6%）；50～59歲21例（22.6%）；60以上18例（19.4%）。男67例（72.0%），女26例（28.0%），男女例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。已婚18例（19.4%），未婚43例（46.3%），離婚27例（29.0%），喪偶2例（2.1%），未知3例（3.2%）；工人23例（24.7%），無業(yè)49例（52.6%）；農(nóng)民19例（20.5%），教師2例（2.2%）。

2.2 診斷情況 根據(jù)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本院2013年7月22日住院狀態(tài)治療的93例住院精神病患者，診斷為精神分裂癥86例（92.5%），精神發(fā)育遲滯3例（3.2%），心境障礙1例（1.1%），癲癇所致精神障礙3例（3.2%）。

2.3 入出院情況 多由父母、配偶、兄弟姐妹陪同或協(xié)助其入院，流浪救助精神病患者由救助站送入院，公益基金救助的精神病患者由家人通過殘聯(lián)送入院，代養(yǎng)院民由民政局辦好手續(xù)后入院。入院直接原因：以行為亂、沖動、罵人、傷人、毀物、亂跑、而傷害自己及有傷害自己危險的情況，或有傷害他人及傷害他人危險的情況。出院均應(yīng)由監(jiān)護人協(xié)助辦理出院手續(xù)、結(jié)賬出院。

2.4 具體情況 由于居民醫(yī)保6例，新農(nóng)村合作醫(yī)保4例，公益金救助救助住院患者規(guī)定每次住院為3個月，不存在長期住院；流浪救助的住院精神病患者，經(jīng)治療，獲得確切住址信息的聯(lián)系家人予以立即送回，或好轉(zhuǎn)后均被救助站接走，無一例滯留醫(yī)院?，F(xiàn)僅對職工醫(yī)保39例、代養(yǎng)院民19例及4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費入院患者16例的資料進行對比分析，以便發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保住院患者的特點。

2.4.1 平均年齡 職工醫(yī)保精神病患者39例，平均年齡（52.2±9.5）歲；代養(yǎng)院民19例，平均年齡（48.6±14.5）歲；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費16例，平均年齡（32.1±11.6）歲。

2.4.2 病程 職工醫(yī)保患者平均病程（27.6±11.5）年；代養(yǎng)院民平均（22.6±12.1）年；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院平均（10.1±7.5）年。

2.4.3 住院次數(shù) 職工醫(yī)?；颊咂骄≡海?.8±2.2）次；代養(yǎng)院民平均（2.6±2.1）次；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院平均（1.6±1.4）次。

2.4.4 住院時間 職工醫(yī)?；颊咦≡簳r間1 d～13年，中位時間3.5年；半年以內(nèi)8例，2～5年的15例，6～10年12例，10年以上4例。代養(yǎng)院民半年～26年，中位時間11年；半年以內(nèi)1例，2～5年的3例，6～10年的5例，10～20年的7例，10～20年以上3例；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院1個月內(nèi)10例，1～3個月3例，近1年的3例。

2.4.5 伴發(fā)軀體疾病 職工醫(yī)保患者伴發(fā)軀體疾病32例（82.0%），代養(yǎng)院民14例（73.7%），4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院5例（31.2%）。

2.4.6 聯(lián)合用藥 職工醫(yī)保患者中多種抗精神病藥物聯(lián)用，且聯(lián)用護肝、護心、降壓、降血糖藥物37例（94.9%）；代養(yǎng)院民18例（94.5%）；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院5例（31.2%）。

2.4.7 住院精神病患者目前精神狀態(tài) 職工醫(yī)?；颊叱仕ネ藷o自傷、傷人及自傷、傷人危險的精神病患者有25例（64.1%）；代養(yǎng)院民有15例（78.9%）；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院有3例（18.8%）。endprint

2.4.8 結(jié)賬方式 職工醫(yī)保患者定期結(jié)賬，一般每月結(jié)賬一次，隨后立即入住，長期住院不出院結(jié)賬次數(shù)在0～5次的8例、在20～24次的7例、在29～31次的24例；代養(yǎng)院民常年居住，每年結(jié)一次，不清帳；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院精神病患者出院時一次性結(jié)賬。

2.4.9 費用承擔(dān) 職工醫(yī)?；颊?，大都為特殊病種，日均費用92.2元，需自費的僅為部分的10%，自費日均不足10元；居民代醫(yī)?；颊呓Y(jié)賬時達到自費比例達到40%；4縣醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)自費住院患者完全自費結(jié)賬，回當(dāng)?shù)貓箐N后自費60%以上；代養(yǎng)院民費用每年由財政、民政統(tǒng)一按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給付。

3 討論

精神病是一種常見病、多發(fā)病，是指在內(nèi)外各種致病因素的作用下，大腦機能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的疾病[2]。如果得到及時有效的治療，大多數(shù)患者能夠顯著好轉(zhuǎn)，甚至痊愈。但是如果得不到及時合理的治療，精神病患者往往病情惡化，以至逐漸衰退，長期住院。精神病患者長期住院原因主要有：（1）精神疾病本身因素，受精神癥狀影響。（2）家庭因素，家庭監(jiān)護不利。（3）社會心理因素[3]。由于精神病難以治愈，易反復(fù)發(fā)作，使家人長年受累，久之便成了被唾棄、歧視的、遺棄的對象。部分患者因得不到贍養(yǎng)、扶持，或家庭貧窮根本無力醫(yī)治，而政府同意轉(zhuǎn)為代養(yǎng)院民，他們常年住院，社會功能逐漸喪失。精神病患者在社會上參加了醫(yī)保，特別是職工醫(yī)保，重性精神病均能評定為特殊病種，精神病特殊病種的門診及住院個人所負擔(dān)的費用極少。因此，職工醫(yī)保的、精神病特殊病種的，反復(fù)多次住院、長期住院的居多，有些精神病患者因家屬監(jiān)護不力，而出現(xiàn)被反復(fù)、長期住院、滯留醫(yī)院的現(xiàn)象，個別家屬為減輕家庭責(zé)任故意而為之。

本文結(jié)果顯示，本院職工醫(yī)保精神病特殊病種的住院精神病患者中男性比例高于女性，長期住院的、病程長、年齡大、大都伴軀體疾病、多種抗精神病藥物聯(lián)用且聯(lián)用護肝、護心、降壓、降血糖藥物的、呈衰退無自傷、傷人及自傷、傷人危險的精神病患者居多，疾病的診斷主要為精神分裂癥。與劉怡[4]統(tǒng)計分析的長期住院衰退型精神分裂癥資料相仿，其平均年齡53.2歲；患者臨床表現(xiàn)為失去自知力，對個人的生活、工作、事業(yè)、家庭等方面未出現(xiàn)任何渴求與希冀，感情波動很少，情感趨于淡漠，多數(shù)出現(xiàn)意志行為的減弱。

國家《精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日始施行，第30條規(guī)定精神障礙的住院治療實行自愿原則[5]。對診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：（1）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（2）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險的。對于精神障礙患者的出院，第44條規(guī)定自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意，對第30條第2款第1項住院治療的監(jiān)護人可以隨時要求患者出院，不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知其理由、醫(yī)學(xué)建議并簽字；對第30條第2款第1項非自愿住院治療的患者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時組織精神科職業(yè)醫(yī)師對病情進行檢查評估，評估結(jié)果表明患者不需繼續(xù)住院治療的，應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護人。第9條監(jiān)護人職責(zé)中監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護職責(zé)，維護精神障礙患者的合法權(quán)益。禁止實施家庭暴力，禁止遺棄精神障礙患者。精神障礙患者的康復(fù)應(yīng)當(dāng)走進社區(qū)康復(fù)，而不應(yīng)當(dāng)長期滯留在精神病醫(yī)院。

精神病患者的長期滯留醫(yī)院治療，不符合我國的精神衛(wèi)生法的宗旨，更造成醫(yī)保基金、資源的浪費，要想改變精神病患者長期滯留醫(yī)院的狀況，加強社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)工作顯得特別重要。應(yīng)該對那些衰退的精神分裂癥患者，進行半開放管理[6]。精神病患者由于長期住院，長期封閉，缺乏社會交往，不利于慢性精神病患者的進一步康復(fù)，精神衰退癥狀往往日趨加重。雖然在入院時這類人中有傷害他人、自傷、違反社會治安等行為，對他人、社會和本人已構(gòu)成嚴(yán)重危害，不得已才緊急將他們送入精神病醫(yī)院診治，此時他們對社會已造成了一定的危害，且與和諧社會不協(xié)調(diào)。但通過正規(guī)的治療，目前藥物治療效果良好，精神癥狀大都能被控制[7]。且精神衛(wèi)生法也明確規(guī)定，對重性精神病入院治療后，要定期評估，對不需繼續(xù)住院的精神病患者應(yīng)當(dāng)及時告知其本人及監(jiān)護人。雖然職工醫(yī)保精神病患者在政府投入報銷較高，也不能把已臨床治愈的精神病患者長期滯留精神病院，造成患者社會功能衰退，浪費社會基金資源。

為合理使用醫(yī)?；?，對可以出院進社區(qū)康復(fù)的，應(yīng)依法告知出院，對需要繼續(xù)住院的非自愿治療也應(yīng)告知及建議。為減少醫(yī)療糾紛，就需要加強醫(yī)患溝通，讓患者及其家屬接受精神病康復(fù)新理念，醫(yī)患溝通在醫(yī)療糾紛中起著重要作用[8]。加強醫(yī)患溝通，加強精神衛(wèi)生法的宣傳，使患者及其家屬具備辨別社會輿論正確與否的能力，抵制不良的輿論，為和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。減少對醫(yī)務(wù)人員不理解、不滿意、溝通不順暢，從而減少醫(yī)患糾紛患者[9]。慢性精神病患者進社區(qū)康復(fù)，通過開放性管理，能促進患者的全面康復(fù)[10]。合并康復(fù)訓(xùn)練改善精神分裂癥患者生活質(zhì)量[11]。在社區(qū)開展康復(fù)項目訓(xùn)練，職業(yè)治療融合傳統(tǒng)農(nóng)藝治療具有較好效果，能有效改善慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀，提高社會功能及康復(fù)效果[12]。同時通過對患者家屬的溝通、社會心理干預(yù)，可以減輕其家庭成員的自卑焦慮抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量，對患者的康復(fù)和回歸社會、家庭起到了積極的作用[13-15]。醫(yī)護人員樹立以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，堅持“因病施治，對癥用藥”的原則，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥”。特別是重癥難治性精神病患者，因病情的特殊性要經(jīng)常長期住院治療，也應(yīng)予以依法住院。

綜上所述，本院長期住院醫(yī)保精神病患者，由于入院前已多次住院，每次出院后家人對其管理難度大，多次反復(fù)發(fā)病，家人對其治療康復(fù)喪失信心。長期住院的精神病患者，病程長、年齡大、大都伴軀體疾病、多種抗精神病藥物聯(lián)用且聯(lián)用護肝、護心、降壓、降血糖藥物的、呈衰退無自傷、傷人及自傷、傷人危險的精神病患者居多，浪費資源的同時，猝死、跌傷等醫(yī)療意外的風(fēng)險幾率增加，易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，《精神衛(wèi)生法》的全面實施，標(biāo)志著新型的、關(guān)愛型的管理制度的正式建立，充分體現(xiàn)了黨和政府對特殊病種的精神障礙患者的高度責(zé)任感和對他們的高度重視，需依照法律法規(guī)的依法診治康復(fù)，政府全方位通力協(xié)作。我國精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的資源和服務(wù)能力極為有限，為患者提供過渡性服務(wù)模式，促進患者出院后進行康復(fù)，努力向輔助就業(yè)、公開就業(yè)發(fā)展，從而提高其生活質(zhì)量，使社會資源得到更好的分配和利用[16]。對這些生活中的弱勢群體，要保障他們權(quán)力不受侵犯，促進他們回歸社區(qū)康復(fù)，合理使用醫(yī)療資源，同時也要保障廣大民眾不受他們侵犯。只有通過法律，依據(jù)精神衛(wèi)生立法，加強醫(yī)患溝通，溝通內(nèi)容包括精神衛(wèi)生法入出院規(guī)定、監(jiān)護人職責(zé)、住院精神病患者目前的精神狀態(tài)、精神病患者的康復(fù)治療等，特別是患者目前所伴發(fā)的軀體疾病及多種藥物聯(lián)合治療對軀體的影響，告知其隨時有猝死、跌傷等醫(yī)療意外的發(fā)生，以減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)患和諧。精神衛(wèi)生立法明確了精神衛(wèi)生工作的方針、原則、工作機制，明確了精神障礙患者的權(quán)益保護，明確了各級政府及有關(guān)部門的職責(zé)，明確了醫(yī)療機構(gòu)、精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職責(zé)，明確了監(jiān)護人的義務(wù)和法律責(zé)任，明確了醫(yī)療救助、社區(qū)康復(fù)的職責(zé)，這將會使精神衛(wèi)生工作做的更好。endprint

參考文獻

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（收稿日期：20414-02-06） （本文編輯：蔡元元）endprint

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（收稿日期：20414-02-06） （本文編輯：蔡元元）endprint

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