循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用

劉建平　陳薇

[摘要] 循證醫(yī)學(xué)是一門近年來迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，是目前國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)城的研究熱點(diǎn)之一。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據(jù)當(dāng)前最好的、可獲得的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或臨床醫(yī)生自己的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機(jī)地結(jié)合做出科學(xué)、合理的決策。本文對循證醫(yī)學(xué)的概念、實(shí)施方法、口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)城中循證醫(yī)學(xué)研究存在的問題及如何改進(jìn)等進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)； 循證實(shí)踐； 口腔醫(yī)學(xué)

[中圖分類號] R 78 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.001

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是一門以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)為決策基礎(chǔ)的科學(xué)，其產(chǎn)生是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療衛(wèi)生決策必須依據(jù)當(dāng)前最好的、可獲得的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或臨床醫(yī)生自己的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮決策對象或患者的需求和愿望，將三者有機(jī)地結(jié)合做出科學(xué)、合理的決策[1]。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生起源于臨床實(shí)踐決策的需要，目前循證醫(yī)學(xué)理念已經(jīng)滲透到醫(yī)療衛(wèi)生的政府決策、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療保險、新藥開發(fā)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理及社會醫(yī)學(xué)等諸多領(lǐng)域。英國著名臨床醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》曾載文指出，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)可與人類基因組計(jì)劃相媲美?？梢娧C醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)乃至整個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要影響。專家們預(yù)言，21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將成為循證醫(yī)學(xué)的時代，其將從根本上改變臨床醫(yī)學(xué)包括口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)和臨床實(shí)踐。本文對循證醫(yī)學(xué)的概念、實(shí)施方法、口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)城中循證醫(yī)學(xué)研究存在的問題及如何改進(jìn)等進(jìn)行綜述。

1 臨床醫(yī)生在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中承擔(dān)的角色

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是將經(jīng)過嚴(yán)格評價的臨床研究證據(jù)與臨床決策相結(jié)合，以提高醫(yī)療的質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高臨床科研的水平。作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)重要來源的隨機(jī)對照試驗(yàn)，被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)使用來源于大樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的臨床證據(jù)，避免醫(yī)療資源的濫用、誤用和使用不足。

臨床醫(yī)生在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中承擔(dān)了雙重的角色，既是證據(jù)的提供者（doer），又是證據(jù)的使用者（user）。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，臨床醫(yī)生面臨著巨大的挑戰(zhàn)，首先要進(jìn)行觀念的轉(zhuǎn)變，由過去的理論知識加個人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，學(xué)習(xí)接受具有臨床證據(jù)支持的新技術(shù)、新方法；其次，臨床醫(yī)生為了提高專業(yè)技術(shù)水平，對臨床醫(yī)療實(shí)踐中的問題尋求答案或開展臨床科研工作，需要不斷獲取和更新自己的醫(yī)學(xué)知識，加強(qiáng)自身方法學(xué)的培訓(xùn)和教育，提高自身的循證技能；最后，能夠?qū)ΜF(xiàn)有的方法學(xué)進(jìn)行改進(jìn)。

2 臨床醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要遵循5個A的步驟，即“ask（提出問題）、acquire（獲取證據(jù)）、appraise（評價證據(jù)）、apply（使用證據(jù)）、 assess（證據(jù)的再評價）”。不斷循環(huán)反復(fù)，達(dá)到循證實(shí)踐的目的[2]。

第1步：將臨床醫(yī)療實(shí)踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯磕軌蚧卮鸬膯栴}。Sackett教授在《循證醫(yī)學(xué)——如何實(shí)踐與教學(xué)》一書中提到：循證醫(yī)學(xué)是終身的、自我引導(dǎo)的學(xué)習(xí)過程，在此過程中，醫(yī)生對患者的醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生了有關(guān)診斷、預(yù)后、治療和其他臨床及醫(yī)療保健相關(guān)問題的重要信息需求。這些問題包括以下幾方面。1）臨床表現(xiàn)：通過詳細(xì)的詢問（西醫(yī)的望、觸、叩、聽，中醫(yī)的望、聞、問、切）了解患者的病史和體檢的發(fā)現(xiàn)； 2）病因：怎樣確定疾病發(fā)生的原因或危險因素；3）診斷試驗(yàn)的選擇：為了肯定或排除某一診斷，需要采用何種診斷性試驗(yàn)來檢測，這些試驗(yàn)的精確性、敏感性和特異性如何？患者的可接受性、費(fèi)用、安全性如何？4）預(yù)后：估計(jì)患者患某病可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能發(fā)生的并發(fā)癥；5）治療：選擇何種利大于弊的治療措施，從效果、成本、依從性以及患者的選擇來決定是否值得采用；6）預(yù)防：如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生和發(fā)展的機(jī)會，如病因預(yù)防、早期診斷和康復(fù)干預(yù)；7）自我提高：醫(yī)療提供者如何在實(shí)際工作中保持知識的不斷更新，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行更好、更有效的臨床實(shí)踐。在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，這些信息需求應(yīng)當(dāng)將其轉(zhuǎn)變成科學(xué)研究可以回答的問題。例如遇到治療或預(yù)防的問題，可以按照PICO原則將問題進(jìn)行分解，即將臨床問題從患者（patients，P）、干預(yù)措施（intervention，I）、對照措施（control，C）和結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）4個方面進(jìn)行分析。具體而言，P表示存在問題的患者或群體的臨床特點(diǎn)是什么？I 表示根據(jù)患者存在的臨床問題，我們擬探求的干預(yù)措施是什么？C表示擬探求的試驗(yàn)性干預(yù)措施的對照比較措施是什么？O表示擬探求的干預(yù)措施的終點(diǎn)結(jié)果是什么？

第2步：有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題的最可靠的證據(jù)。通過各種手段如電子檢索、手工檢索、網(wǎng)上查詢、專家通信等去鑒定和選擇相關(guān)的研究文獻(xiàn)，根據(jù)證據(jù)的分級優(yōu)先選擇最佳的證據(jù)。應(yīng)當(dāng)注意的是循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)要使用當(dāng)前的、可獲得的最佳證據(jù)，但也不排除在沒有最佳證據(jù)或最佳證據(jù)不可獲得的情況下使用當(dāng)前能夠獲得的證據(jù)。如在不可能進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)或沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果時，非隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性、描述性研究也可以作為證據(jù)，但其可靠程度不如隨機(jī)對照試驗(yàn)。相關(guān)證據(jù)必須在具有可獲得、可供使用、可被接受、可應(yīng)用和可被評審性5個先決條件后，才能開展循證醫(yī)學(xué)。

第3步：對所獲得的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床實(shí)用性的嚴(yán)格評價（critical appraisal）。最佳研究證據(jù)是指經(jīng)過客觀判斷的臨床研究證據(jù)。評價研究結(jié)果的真實(shí)性可根據(jù)臨床流行病學(xué)的嚴(yán)格評價原則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要涉及內(nèi)在的真實(shí)性和外在的真實(shí)性。前者是指研究設(shè)計(jì)本身防止偏倚所采取的方法學(xué)措施，即方法學(xué)的質(zhì)量，包括研究設(shè)計(jì)的質(zhì)量和研究報告的質(zhì)量。后者是指其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的特征對其結(jié)果的可應(yīng)用性即外推性的評價。所謂嚴(yán)格評價是指對一個研究證據(jù)的質(zhì)量作出科學(xué)的鑒別，分析其真實(shí)性的程度。只有結(jié)果真實(shí)可靠并具有臨床應(yīng)用價值的證據(jù)才能應(yīng)用于自己的患者的診療實(shí)踐以解決患者的實(shí)際問題。評價的目的在于臨床實(shí)施這些結(jié)果時可能回答以下3個問題： 1）資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠；2）結(jié)果是什么；3）這些結(jié)果對于處理自己的患者有無幫助。對文獻(xiàn)評價的能力是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的技能。

第4步：將評價結(jié)果應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐。將從經(jīng)過嚴(yán)格評價的文獻(xiàn)中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價值的證據(jù)，用于指導(dǎo)臨床決策，以提高臨床醫(yī)療的質(zhì)量；反之，將經(jīng)過嚴(yán)格評價定為無效甚至有害的治療措施予以否定。對于尚難以定論并有潛在效力的治療措施，則用以為進(jìn)一步研究提供重要信息。在應(yīng)用證據(jù)時應(yīng)當(dāng)注意，證據(jù)本身并不能取代臨床技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，所獲得的證據(jù)必須根據(jù)在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的患者。此外，還要分析自己面對的臨床患者的特征，即面對的個體是否與研究中的群體具有同質(zhì)性？需要進(jìn)行效益與傷害的利弊權(quán)衡（成本-效果分析），還要考慮到現(xiàn)實(shí)生活中所面對的患者的價值觀、偏愛及知情選擇權(quán)。

第5步：對應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評價。臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)用證據(jù)后，還需要對應(yīng)用的效果進(jìn)行后效評價?？蓮囊韵聨讉€方面加以評價：應(yīng)用證據(jù)后是否解決了相關(guān)的臨床問題？醫(yī)療質(zhì)量有否改進(jìn)？臨床科研水平是否提高？認(rèn)真總結(jié)臨床實(shí)踐過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，達(dá)到提高認(rèn)識、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。這也是自身進(jìn)行繼續(xù)教育和提高自我臨床水平的過程。國外已有隨機(jī)對照試驗(yàn)證明：循證醫(yī)學(xué)自我繼續(xù)教育方式遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的繼續(xù)教育，現(xiàn)已作為培訓(xùn)臨床?？漆t(yī)生的重要手段之一。

3 系統(tǒng)綜述（systematic review）與循證臨床實(shí)踐

指南

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)利用最佳研究證據(jù)進(jìn)行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。系統(tǒng)綜述是鑒定并獲取證據(jù)的最佳方法。系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價方法，其基本過程是以某一具體的臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的結(jié)論[3-4]。其中，定量的系統(tǒng)評價即Meta分析（Meta-analysis）。高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述/Meta分析的結(jié)果與大規(guī)模多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)相近，因而近年來越來越被推薦為療效評價的金標(biāo)準(zhǔn)。

臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）是針對特定臨床情況系統(tǒng)制定的、幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦建議）[5]。遵循臨床實(shí)踐指南能夠降低臨床實(shí)踐的不一致性，減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同臨床醫(yī)生間醫(yī)療水平的差異，避免不必要的診斷試驗(yàn)，防止采用無效的治療手段，從而給患者以最經(jīng)濟(jì)有效的治療，是規(guī)范臨床行為的重要舉措[6]。臨床實(shí)踐指南主要分為基于專家共識指南（consensus based guideline）和循證臨床實(shí)踐指南?；趯＜夜沧R指南受專家個人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷的影響較大，還可能受到具有強(qiáng)勢話語權(quán)專家的左右，因此或多或少會影響到指南的科學(xué)性[7]。隨著循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展，采用循證的方法制定指南已經(jīng)成為國際上臨床實(shí)踐指南制定的主流趨勢與共識。循證臨床實(shí)踐指南（evidence-based clinical practice guidelines，E-CPGs）是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法開發(fā)出的一組臨床指導(dǎo)意見。與傳統(tǒng)的CPGs不同，E-CPGs是建立在證據(jù)的基礎(chǔ)之上，對診療的推薦意見均有證據(jù)支持，結(jié)合相關(guān)的專業(yè)知識以確保制定的指南具有針對性，因此更具科學(xué)性和權(quán)威性。

E-CPGs不同于原始研究證據(jù)、系統(tǒng)綜述或Meta分析。原始研究證據(jù)、系統(tǒng)綜述或Meta分析是客觀地展示臨床研究的結(jié)果，并對研究結(jié)果進(jìn)行分析解釋，為臨床決策提供參考依據(jù)。E-CPGs則是針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據(jù)后提出的具體推薦意見，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，是彌合最新研究證據(jù)和臨床實(shí)踐之間差距的橋梁。E-CPGs主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進(jìn)行分級；二是如何將證據(jù)應(yīng)用于具體患者，提出建議，并注明建議的級別，讓讀者使用時可以權(quán)衡建議的可靠性。

以循證醫(yī)學(xué)為背景的臨床實(shí)踐指南的產(chǎn)生具有以下重要意義：1）有助于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)最佳臨床實(shí)踐，減少醫(yī)療措施誤用或使用不足的問題；2）減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間由于缺乏醫(yī)療信息或素質(zhì)差異而造成的醫(yī)療干預(yù)措施變異太大的情況，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，使患者得到合理的治療；3）可以作為解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生；4）指南中提供的醫(yī)療決策信息集中了最新最佳的臨床科學(xué)研究和專家意見，使臨床醫(yī)生不用花費(fèi)大量的時間閱讀外文文獻(xiàn)就可以得到某疾病最新最權(quán)威的指導(dǎo)，節(jié)省了臨床醫(yī)生的時間；5）有的臨床指南的形成經(jīng)過了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，所形成的診斷治療意見有助于減少醫(yī)療費(fèi)用，合理使用衛(wèi)生資源；6）可以作為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)，鏈接證據(jù)與醫(yī)療實(shí)踐。

4 改進(jìn)口腔領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量

對中文口腔醫(yī)學(xué)雜志的隨機(jī)對照試驗(yàn)檢索結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)口腔領(lǐng)域發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)無論是在方法學(xué)質(zhì)量還是報告質(zhì)量上均與國際高質(zhì)量文章有較大的差距，比如診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、沒有納入排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)不明確、沒有基線情況比較、未報告失訪情況等。

改進(jìn)口腔領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量可以從以下幾個方面進(jìn)行：第一，臨床試驗(yàn)要以臨床問題為導(dǎo)向，提出好的研究選題；第二，針對試驗(yàn)?zāi)康倪x用適合的設(shè)計(jì)方法，對試驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)；第三，在國際臨床試驗(yàn)注冊網(wǎng)站對試驗(yàn)進(jìn)行前瞻性注冊；第四，發(fā)表臨床試驗(yàn)研究方案，使研究方案透明化，歡迎國內(nèi)外專家及同行進(jìn)行監(jiān)督；第五，在試驗(yàn)實(shí)施階段，注重研究過程及質(zhì)量控制；第六，分析數(shù)據(jù)，并按照國際規(guī)范（CONSORT聲明）撰寫報告[8]。

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（本文編輯 李彩）