經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后阿司匹林相關(guān)上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析

呂敏芳 嚴(yán)麗娟 陳瑛 許志朋

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.022

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：許志朋，Email：xuzp1978@163.com

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是威脅人類(lèi)健康的一大疾病，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死^[1]。在我國(guó)，ACS發(fā)病率有明顯升高及年輕化趨勢(shì)；對(duì)于ST段抬高性心肌梗死，“時(shí)間窗”內(nèi)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能有效地重建心肌血供，挽救及保存有功能有心肌細(xì)胞并明顯地降低病死率^[2]。支架植入是PCI常見(jiàn)的治療手段，而術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、支架狹窄以及堵塞將導(dǎo)致心血管不良事件的再次發(fā)生，Daemen等^[3]報(bào)道PCI術(shù)后早期支架栓塞率可高達(dá)60%，而晚期支架栓塞率為40%；故抗血小板藥物治療成為PCI術(shù)后常規(guī)的二級(jí)預(yù)防措施。

阿司匹林是常用的PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物之一，通過(guò)抑制COX-1活性以達(dá)到抗血小板作用，能有效降低心血管不良事件的發(fā)生率。然而，由于其消化道的不良反應(yīng)^[4]，阿司匹林的應(yīng)用將增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，Chin等^[5]及Abbas等^[6]的研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后應(yīng)用抗血小板治療，上消化道出血的發(fā)生率分別為1.2%及2.3%。上消化道出血一方面增加患者的住院率及病死率，另一方面也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何減少阿司匹林相關(guān)的消化道出血是臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。本研究擬對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析，以探討阿司匹林相關(guān)消化道出血的危險(xiǎn)因素以期降低出血率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2008至2012年于本院確診為急性冠脈綜合征并行PCI治療的患者共643例，其中男性397例，女性246例；年齡33～74歲，（56.3±4.7）歲。所有患者術(shù)后均應(yīng)用“拜阿司匹林 100 mg 1次/d（德國(guó)拜耳公司）”進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；隨訪時(shí)間為1年，所有患者于服藥后半年及1年均常規(guī)胃鏡檢查，若有消化道出血?jiǎng)t行急診胃鏡檢查以明確出血原因。

上消化道出血的診斷：出現(xiàn)嘔血、黑便、反復(fù)糞OB陽(yáng)性或頭暈、胸悶等癥狀，內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確出血原因。

1.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

研究擬從以下方面進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

吸煙：有吸煙且術(shù)后未戒煙、無(wú)吸煙史及術(shù)后戒煙；飲酒：有飲酒且術(shù)后未戒酒、無(wú)飲酒史及術(shù)后戒酒；既往有無(wú)非甾體類(lèi)藥物使用史；服藥規(guī)律性：每天服藥或不規(guī)律用藥；服藥正確性：是否餐后用藥；隨訪依從性：未按時(shí)隨訪，按時(shí)隨訪；術(shù)后出血時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)，4～6個(gè)月，7～9個(gè)月，10～12個(gè)月；既往有無(wú)上消化道癥狀：包括上腹痛、返酸、燒心；既往有無(wú)上消化道出血史：包括消化性潰瘍、糜爛性胃炎及急性胃黏膜損傷所致上消化道出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用windows版本SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析；所用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括一般統(tǒng)計(jì)學(xué)描述以及Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

筆者對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)隨訪1年，隨訪的643例中失訪共12例，其中死亡4例，變更電話號(hào)碼后失隨訪7例，變更住址后失隨訪1例；實(shí)際隨訪人數(shù)631例。

2.2 阿司匹林相關(guān)上消化道出血率及出血時(shí)間分析

出血例數(shù)為50例，出血率為7.9%；出血時(shí)間在1～3個(gè)月、4～6個(gè)月、7～9個(gè)月及10～12個(gè)月的例數(shù)，分別為11例（22.0%）、26例（52.0%）、9例（18.0%）及4例（8.0%）。因術(shù)后半年內(nèi)出血率為74.0%，筆者認(rèn)為PCI術(shù)后，阿司匹林所致上消化道出血時(shí)間主要發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi)。

2.3 阿司匹林相關(guān)上消化道出血原因

在出血的50例患者中，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)，出血原因分析如下：食管炎伴出血1例（2%），胃潰瘍伴出血5例（10%），急性胃黏膜損傷26例（52%），十二指腸潰瘍伴出血12例（24%），合并胃癌伴出血2例（4%），血管畸形1例（2%），3例（6%）患者胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常，因患者拒絕行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，未能明確出血原因。

2.4 阿司匹林相關(guān)上消化道出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

應(yīng)用Logistic回歸對(duì)飲酒、吸煙、既往NSAID應(yīng)用史、服藥正確性、服藥規(guī)律性、隨訪依從性、既往上消化道癥狀史及既往上消化道出血史進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，飲酒（P=0.041，OR=1.381）、服藥正確性（P=0.020，OR=2.276）、既往上消化道癥狀史（P=0.000，OR=6.107）及既往出血史（P=0.000，OR=7.544）是阿司匹林所致上消化道危險(xiǎn)因素；而吸煙、既往NSAID應(yīng)用史（P=0.822，OR=0.924）隨訪依從性（P=0.656，OR=0.976）及服藥規(guī)律性（P=0.657，OR=0.848）對(duì)阿司匹林所致上消化道出血影響不明顯。雖然研究未顯示隨訪依從性與阿司匹林所致上消化道出血相關(guān)，但在未按時(shí)隨訪的患者當(dāng)中，有4例發(fā)生了致命性的上消化道出血，其中1例死亡。見(jiàn)表1、表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)飲酒、服藥的正確性、既往上消化道癥狀史及上消化道出血史是阿司匹林所致上消化道出血的危險(xiǎn)因素；而吸煙、服藥規(guī)律性、既往非甾體類(lèi)消炎藥用藥史及隨訪依從性對(duì)阿司匹林相關(guān)上消化道出血無(wú)明顯影響。

對(duì)于阿司匹林所至的消化道出血，以上消化道出血為主；本研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林所致的消化道出血中，上消化道出血比例為94%，而在阿司匹林所致的上消化道出血中，以急性胃黏膜損傷最為常見(jiàn)，占總出血的52%，其次為消化性潰瘍，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍，分別為10%和24%；此外，阿司匹林也可損傷下消化道黏膜，導(dǎo)致下消化道出血；在本研究的患者中，有3例消化道出血，行常規(guī)胃鏡及腸鏡均未能發(fā)現(xiàn)出血原因，考慮小腸黏膜損傷伴出血，但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)及其他原因，患者不考慮行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，未能進(jìn)一步明確出血原因。

長(zhǎng)期飲酒或飲酒的同時(shí)服用阿司匹林將增加上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，血液中酒精水平升高可通過(guò)多途徑增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。首先，長(zhǎng)期血清酒精水平升高可能導(dǎo)致血小板數(shù)目的下降，降低血小板功能，從而增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。其次，酒精會(huì)影響機(jī)體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能下降，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)^[7]。此外，酒精對(duì)胃黏膜有直接損傷作用，削弱胃黏膜的防護(hù)機(jī)制，增加上消化道黏膜損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)；而阿司匹林會(huì)增加血液中酒精濃度^[8]，兩者有協(xié)同作用，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

對(duì)于阿司匹林的服藥時(shí)間，目前存在不同的意見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為空腹服藥可增加阿司匹林的吸收，提高生物利用度；然而空腹服藥時(shí)，部分藥物于胃內(nèi)崩解可能導(dǎo)致藥物直接損傷胃黏膜，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究也發(fā)現(xiàn)，用藥的正確性與阿司匹林所致上消化道出血相關(guān)，餐后服藥可能可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后阿司匹林所致上消化道出血的時(shí)間主要出現(xiàn)于術(shù)后半年之內(nèi)，故筆者建議PCI術(shù)后，患者在服用阿司匹林時(shí)應(yīng)在術(shù)后半年內(nèi)加強(qiáng)隨訪，同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑以減少阿司匹林對(duì)胃黏膜損傷。雖然筆者未發(fā)現(xiàn)隨訪的依從性與上消化道出血有關(guān)，但在未按時(shí)隨訪的患者當(dāng)中，有4例發(fā)生了致命性的上消化道出血，其中1例死亡，所以筆者建議患者在服用阿司匹林期間應(yīng)常規(guī)定期隨訪以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。雖然本研究也未發(fā)現(xiàn)吸煙以及術(shù)后戒煙對(duì)上消化道出血有影響，但有研究表明，冠心病患者中，吸煙會(huì)增加血小板血栓形成，應(yīng)用阿司匹林無(wú)法預(yù)防及抑制血栓形成^[9]；同時(shí)，吸煙會(huì)增加阿司匹林的抵抗，增加心血管事件的發(fā)生率^[10]，故筆者建議吸煙患者在服用阿司匹林期間應(yīng)戒煙。

參考文獻(xiàn)

[1]Smith SW， Whitwam W. Acute Coronary Syndromes[J]. Emerg Med Clin North Am，2006，24（1）：53-89， vi.

[2]Khera S， Kolte D， Palaniswamy C， et al. ST-elevation myocardial infarction in the elderly - Temporal Trends in incidence， utilization of percutaneous coronary intervention and outcomes in the United States[J]. Int J Cardiol， 2013，168（4）：3683-3690.

[3]Daemen J， Wenaweser P， Tsuchida K， et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice： data from a large two-institutional cohort study[J]. Lancet，2007，369（9562）： 667-678.

[4]Feldman M， Friedman LS， Brandt LJ. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease： pathophysiology， diagnosis，management[M]. Ninth Edition ed： Elsevier Inc， 2010.

[5]Chin MWS， Yong G， Bulsara M， et al. Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention：a case control study[J]. Am J Gastroenterol，2007，102（11）： 2411-2416.

[6]Abbas A， Brode B， Dixon S， et al. Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J]. Am J Gastroenterol，2005， 96（2）： 173-176.

[7]Ballard HS. The hematological complications of alcoholism[J]. Alcohol Clin Exp Res，1989，13（5）：706-720.

[8]Gentry RT， Baraona E， Amir I， et al. Mechanism of the aspirin-induced rise in blood alcohol levels[J]. Life Sci，1999，65（23）： 2505-2512.

[9]Hung J， Lam JY， Lacoste L， et al. Cigarette smoking acutely increases platelet thrombus formation in patients with coronary artery disease taking aspirin[J]. Circulation，1995，92（9）： 2432-2436.

[10]Faraday N， Becker DM， Yanek LR， et al. Relation between atherosclerosis risk factors and aspirin resistance in a primary prevention population[J]. Am J Cardiol，2006，98（6）： 774-779.

（收稿日期：2014-06-24）

（本文編輯：沈惠云）

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