院內(nèi)醫(yī)療急救的進(jìn)展

李海波

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.031

作者單位：150086 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 ICU-D區(qū)

住院患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如：心搏驟停和緊急入住ICU等。大多數(shù)患者在這些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生之前，會出現(xiàn)可監(jiān)測到的異常生命體征改變，這些改變先于嚴(yán)重并發(fā)癥數(shù)小時，因此，醫(yī)護(hù)人員有充分的時間和機(jī)會進(jìn)行預(yù)防性治療及處置，此處置需要反應(yīng)迅速并具備專業(yè)的急救復(fù)蘇技能。

基于以上觀察到的事實(shí)，快速反應(yīng)系統(tǒng)（rapid response system，RRS）迅速發(fā)展起來。RRS的任務(wù)是識別危險患者，派遣經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的急救人員攜帶專業(yè)設(shè)備迅速到達(dá)患者床邊進(jìn)行急救處理，這樣的急救隊稱為RRT（rapid response teams），以前也稱MET（medical emergency team）。RRS的描述1995年源于澳大利亞^[1]，之后流行于歐美，2005年匹茲堡MET國際會議指出醫(yī)院應(yīng)設(shè)立此系統(tǒng)^[2]。目前，國外很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施了RRS，以促進(jìn)對狀態(tài)惡化患者的及時干預(yù)治療。

1 RRT的組成

RRT的運(yùn)行不僅需要專業(yè)知識和操作技能熟練的醫(yī)務(wù)人員，而且需要配備必要的醫(yī)療設(shè)備。

人員：RRT以前僅由護(hù)士組成，或由多學(xué)科醫(yī)生組成，但由于臨床的需要，逐漸形成了以重癥醫(yī)學(xué)為中心，主要由ICU醫(yī)生、護(hù)士或呼吸治療師組成的團(tuán)隊。

物品：急救藥品，便攜式監(jiān)護(hù)儀及除顫儀，口咽及鼻咽通氣道，簡易呼吸器，氣管插管設(shè)備，靜脈液體以及輸液器等。

2 RRT的呼叫標(biāo)準(zhǔn)

高?；颊叩脑缙谧R別是實(shí)施RRT的最大挑戰(zhàn)之一。何時呼叫RRT，多數(shù)機(jī)構(gòu)使用“呼叫標(biāo)準(zhǔn)”。目前，理想的標(biāo)準(zhǔn)及每個標(biāo)準(zhǔn)的最佳值尚無一致的觀點(diǎn)。RRT呼叫標(biāo)準(zhǔn)^[3]是基于呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等指標(biāo)的異常。見表1。

3 RRT的教育與培訓(xùn)

教育和培訓(xùn)是RRT的重要組成部分。教育主要是針對院內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員，旨在早期識別危險患者，是確保RRT實(shí)施的前提；培訓(xùn)主要針對RRT人員，旨在提高搶救過程的規(guī)范化，以確保搶救的質(zhì)量和有效性。

（1）定期對院內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員舉辦專題，使其了解RRT的重要性，熟練掌握呼叫標(biāo)準(zhǔn)，遇到緊急情況時能通過電話及時呼叫RRT人員。Jones等^[4]的研究顯示，經(jīng)過教育，外科和內(nèi)科MET的呼叫率都有所提高。

（2）RRT人員必須能通過體格檢查和使用合適的監(jiān)測設(shè)備辨別威脅生命的因素，同時有能力迅速實(shí)施干預(yù)措施；最后，能進(jìn)行快速分類評估以確定患者是否需要立即轉(zhuǎn)送至ICU進(jìn)行診治。

4 RRT的運(yùn)行

RRT的運(yùn)行是指在被呼叫以后，團(tuán)隊人員攜帶相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備緊急介入以終止威脅患者生命安全因素的醫(yī)療救助過程。吳勇^[5]指出，院內(nèi)急救應(yīng)分工合理，組織協(xié)調(diào)，物資充足，病情觀察仔細(xì)、迅速，處置妥善。

4.1 呼叫

RRT人員實(shí)施24 h工作制，隨時處于值班待命狀態(tài)，對任何呼叫數(shù)分鐘內(nèi)作出反應(yīng)。2005年匹茲堡MET國際會議指出RRS的反應(yīng)時間在15 min之內(nèi)^[2]。

Bagshaw等^[6]認(rèn)為護(hù)士是MET的主要呼叫者；當(dāng)任何醫(yī)務(wù)人員擔(dān)憂患者狀況時，均可呼叫MET。此外，只要符合一個或多個呼叫標(biāo)準(zhǔn)，包括患者家屬在內(nèi)的病房中任何人員都可以進(jìn)行呼叫。

4.2 評估和治療

RRT被呼叫的同時，病房主管醫(yī)生也應(yīng)到達(dá)床旁協(xié)助急救人員評價患者病情變化。RRT人員到達(dá)后，對患者重要生命體征進(jìn)行評估；進(jìn)行氣道、氧和及通氣功能的初始治療或通氣、容量、升壓藥物應(yīng)用及其他干預(yù)；簡潔回顧呼叫的原因，收入院的原因，患者狀態(tài)的改變，重要生命體征的變化，24 h的出入量，應(yīng)用的藥物及實(shí)驗室檢查；并且完善相關(guān)化驗檢查。

4.3 后續(xù)管理

經(jīng)過緊急處理后，應(yīng)根據(jù)情況將患者緊急送入手術(shù)室、轉(zhuǎn)入ICU治療或病情穩(wěn)定后在原科室繼續(xù)治療。

5 RRT作用的評估

早期研究發(fā)現(xiàn)，MET能減少非計劃性ICU的入住率，降低心搏驟停的發(fā)生率和患者的病死率^[7-8]。金世紅等^[9]的研究表明，在大型綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)置急救體系可以縮短搶救時間，提高搶救成功率。然而，Hillman等^[10]的研究顯示MET并未影響心搏驟停和意外死亡的發(fā)生率。但此研究潛在的限制較多，其中包括MET并未改變臨床醫(yī)生的工作方式、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療；介入研究時間較短等。近來，Konrad等^[11]也評估了實(shí)施MET后院內(nèi)心搏驟停和病死率的情況，此研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施MET后，每1000位入院患者心搏驟停的比例從1.13下降到0.83，總的院內(nèi)病死率減少了10%，內(nèi)科患者和非手術(shù)外科的患者病死率分別減少了12%和28%。

Funk等^[3]指出膿毒癥的檢測費(fèi)時較長，可能導(dǎo)致識別和治療延遲。而床旁簡易參數(shù)的判斷可以避免這種延遲，并且在等待檢測結(jié)果的同時，能辨別危險患者同時開始早期治療，這些床旁參數(shù)即是RRT呼叫標(biāo)準(zhǔn)中所提及的10項重要生命體征。Konrad等^[12]的研究顯示RRT收入的患者中1/5診斷為嚴(yán)重膿毒癥，并且一半以上從病房入住ICU的患者通過RRT呼叫，可見，RRT可幫助辨別需要重癥監(jiān)護(hù)的膿毒癥患者。

很多研究評價了接受MET治療患者的特征和結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后呼叫MET的肝移植患者與未呼叫MET的對照組相比病死率較高，可能原因除患者病情較重外，也有MET利用不足或者呼叫延遲情況^[13]。Calzavacca等^[14]的研究顯示MET救治的患者中22.5%是多次呼叫MET，且多為外科患者，因胃腸道疾病入院，常見呼叫原因為心律失常，此類患者住院時間延長，病死率較高。由此可見，術(shù)后呼叫和多次呼叫MET的患者具有高危因素，應(yīng)該認(rèn)真識別，并且加強(qiáng)治療管理。

重癥患者的早期識別延遲可能會影響RRT的效果。Edelson等^[15]認(rèn)為，RRS的運(yùn)行是由三部分組成：危險患者的精確識別， 適時呼叫RRT， RRT的有效介入。而在這個鏈條中的第一步比較薄弱，并且可能負(fù)面影響尚未成熟的RRS系統(tǒng)。Calzavacca 等^[16]發(fā)現(xiàn)，成熟的RRS減少了MET的延遲呼叫與非計劃性ICU的入住，在RRS實(shí)施早期評估其效果實(shí)際上可能低估了其真實(shí)的長期效應(yīng)；MET的延遲激活與非計劃性ICU入住和院內(nèi)病死率相關(guān)，若能早期評估患者的狀態(tài)，可能會避免MET的呼叫延遲。Oglesby等^[17]發(fā)現(xiàn)病情評估至入ICU時間 （score to door time，SDTD）幾乎不依賴于疾病的嚴(yán)重程度，可以協(xié)助評估危重患者的入住延遲問題，且發(fā)現(xiàn)入住延遲是由于組織管理問題，并非患者疾病的嚴(yán)重性。因此，應(yīng)加強(qiáng)危重癥患者的識別，避免呼叫延遲，同時加強(qiáng)組織管理，盡可能地提高RRT的救治效果。

醫(yī)療差錯可能導(dǎo)致患者生命受到威脅，甚至是死亡。Braithwaite等^[18]發(fā)現(xiàn)，MET回顧可以用來檢測醫(yī)療差錯，辨別和修改醫(yī)療程序，避免此類差錯的發(fā)生。Butner等^[19]的研究表明RRT和MET確實(shí)減少了ICU意外心搏驟停的發(fā)生率和總的院內(nèi)病死率。然而因花費(fèi)較高，很多醫(yī)院目前并未設(shè)立RRT；目前關(guān)于醫(yī)療的法律訴訟越來越多，倘若RRT能阻止1例意外心搏驟停和死亡，就可以避免醫(yī)院遭受法律糾紛，也就體現(xiàn)了RRT的價值。由此可見，RRT的實(shí)施是確?；颊甙踩\治的良好措施，在一定程度上不但避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而且最終為醫(yī)院節(jié)省了開支。

參考文獻(xiàn)

[1] Lee A， Bishop G， Hillman KM， et al. The medical emergency team [J].Anaesth Intens Care， 1995， 23（2）： 183-186.

[2] DeVita MA， Bellomo R， Hillman K， et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams [J]. Crit Care Med， 2006， 34（9）：2463-2478.

[3] Funk D， Sebat F， Kumar A， et al. A systems approach to the early recognition and rapid administration of best practice therapy in sepsis and septic shock [J]. Curr Opin Crit Care ，2009，15（4）：301–307.

[4] Jones D， Bates S，Warrillow S， et al. Effect of an education programme on the utilization of a medical emergency team in a teaching hospital [J]. Intern Med J， 2006，36（4）：231-236 .

[5] 吳勇. 完善院前急救及院內(nèi)急救一體化探討[C]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志第八屆組稿會暨急診醫(yī)學(xué)首屆青年論壇， 2009.

[6] Bagshaw SM，Mondor EE，Scouten C ，et al. A Survey of Nurses Beliefs about the medical emergency team system in a Canadian Tertiary Hospital [J]. Am J Crit Care. 2010， 19（1）：74-83.

[7] Buist MD， Moore GE， Bernard SA， et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital： preliminary study [J]. BMJ ， 2002，324（7334）： 387–390.

[8] Bristow PJ， Hillman KM， Chey T， et al. Rates of in-hospital arrests， deaths and intensive care admissions： The effect of a medical emergency team [J]. MJA， 2000，173（5）： 236–240.

[9] 金世紅， 呂傳柱， 黃航， 等. 綜合性醫(yī)院院內(nèi)急救體系建設(shè)和運(yùn)作模式[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 16（6）： 663-665.

[10]Hillman K， Chen J， Cretikos M， et al. Introduction of the medical emergency team （MET） system： a cluster-randomised controlled trial [J]. Lancet， 2005， 365（9477）： 2091-2097.

[11] Konrad D， Jaderling G， Bell M， et al. Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team [J].Intensive Care Med， 2010， 36（1）：100-106.

[12] Jaderling G， Bell M， Martling CR， et al. ICU admittance by a rapid response team versus conventional admittance， characteristics， and outcome [J]. Crit Care Med， 2013， 41（3）：725-731.

[13] Parmar A， Meeberg G， Bigam D ， et al. Peri-operative medical emergency team activation in liver transplantation [J]. BMJ Qual Saf， 2011，20（3）：243-250.

[14] Calzavacca P， Licari E， Tee A ， et al. Features and outcome of patients receiving multiple Medical Emergency Team reviews [J].Resuscitation ，2010，81（11），1509-1515.

[15] Edelson DP. A weak link in the rapid response system [J]. Arch Intern Med， 2010，170（1）：12-13.

[16] Calzavacca P， Licari E， Tee A， et al. The impact of Rapid Response System on delayed emergency team activation patient characteristics and outcomes-a follow-up study [J]. Resuscitation， 2010， 81（1）31-35.

[17] Oglesby KJ， Durham L， Welch J， et al. ‘Score to Door Time， a benchmarking tool for rapid response systems： a pilot multi-centre service evaluation [J]. Crit Care， 2011， 15：R180.

[18] Braithwaite RS， DeVita MA， Mahidhara R ， et al. Use of medical emergency team （MET） responses to detect medical errors [J]. Qual Saf Health Care， 2004， 13（4）：255-259.

[19] Butner SC. Rapid response team effectiveness [J]. Dimens Crit Care Nurs， 2011，30（4）：201-205.

（收稿日期：2013-12-28）

（本文編輯：何小軍）

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