前臂逆行骨間背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手掌及虎口皮膚軟組織缺損

袁偉偉 匡斌 趙成利

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.018

作者單位：510080 廣州，廣州廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形周圍血管外科

通信作者：袁偉偉，Email：yww3229@hotmail.com

【摘要】目的 總結(jié)前臂逆行骨間背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手掌及虎口皮膚軟組織缺損的方法，并提出手術(shù)要點(diǎn)。

訪法 2008-2013年，采用骨間背動(dòng)脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌部、虎口處皮膚軟組織缺損20例。骨間背側(cè)動(dòng)脈在前臂深淺兩層伸肌間下行，發(fā)出5～13條皮支營(yíng)養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚。該皮瓣切取范圍大，血運(yùn)好，成活率高。

結(jié)果 本組應(yīng)用20例骨間背側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手掌、虎口處皮膚軟組織缺損，皮瓣全部成活，均收到良好效果。

結(jié)論 該皮瓣保留上肢血供的二條主要?jiǎng)用}，皮瓣的血供豐富，根據(jù)皮瓣的切取范圍大小，供區(qū)可直接縫合或游離植皮，術(shù)后供區(qū)的外觀和功能影響小。

【關(guān)鍵詞】骨間背側(cè)動(dòng)脈；皮瓣 ；修復(fù)；逆行；手外傷；軟組織；組織缺損

Forearm skin flap with dorsal interosseous artery transplanted in reversal position to repair the skin and soft tissue defect of palm and thumbYuan Weiwei， Kuang Bin， Zhao Chengli.Department ofplastic and peripheral vascular surgery.Guangdong General Hospital、Guangdong Academy of Medical Sciences， Guangzhou 510080，China

Corresponding author：Yuan Weiwei，Email：yww3229@hotmail.com

【Abstract】Objective To summarize the method of forearm skin flap with dorsal interosseous artery placed by turning the proximal end of the flap to the distal side of the wound to repair skin and soft tissue defect of palm and thumb of hand， and put forward the key points of operation. Methods From 2008 to 2013， the forearm skin flap with interosseous dorsal artery to repair skin and soft tissue defect of palm and the part between thumb and index finger in 20 cases. Dorsal interosseous artery in the forearm is passing through between superficial and deep layers of extensor muscles and sends out 5 -13 cutaneous branches to dorsal antebrachium skin. The large skin flap has good blood supply with high survival rate.Results All flaps survived， and good results were achieved in all 20 cases. Conclusion The flap preserved two main arteries from upper limb with good blood supply， and the amount of blood supply of the flap depended on the size of flap， and the wound of donor site can be directly sutured up or covered with free skin graft， thus minimizing the alteration of appearance and function of donor area.

【Key words】Dorsal interosseous artery； Skin flap； Rehabilitate； Retrograde； Hand wound； Parenchyma； Tissue defect

外傷后手掌、虎口處的皮膚軟組織缺損，在修復(fù)后要求耐磨及防治攣縮，應(yīng)選用皮瓣修復(fù)。2008-2013年，本科采用骨間背動(dòng)脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌部、虎口處皮膚軟組織缺損20例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性17例，女性3例。年齡15～40歲。虎口瘢痕攣縮并拇指內(nèi)收5例。拇指近節(jié)掌側(cè)和虎口軟組織缺損3例。手掌部皮膚軟組織缺損12例。20例中切取皮瓣的大小面積為6 cm×4 cm～12 cm×5 cm。皮瓣的大小根據(jù)軟組織缺損及虎口瘢痕攣縮切除松解后軟組織缺損的大小具體選擇。術(shù)后20例均成活。經(jīng)0.5～3年的隨訪，皮瓣質(zhì)軟，彈性好，色質(zhì)與周圍皮膚一致，手部循環(huán)和外型好，手功能恢復(fù)滿意。供區(qū)僅留淺層瘢痕，外觀和功能影響小。

1.2 典型病例

男，35歲，因右手熱壓傷致手掌部皮膚軟組織缺損伴正中神經(jīng)外露，筆者選用右前臂逆行骨間背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣大小為7 cm×5 cm。覆蓋外露的正中神經(jīng)，其余創(chuàng)面及供區(qū)游離植皮修復(fù)。術(shù)后皮瓣成活，傷口一期愈合，右手功能完全恢復(fù)。見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣的設(shè)計(jì)

從肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣的連線，為皮瓣的軸心線，此連線的中下2/3部為骨間背動(dòng)脈在前臂背側(cè)體表投影，皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸心位于尺骨莖突上2～3 cm處，按軸心線兩側(cè)用龍膽紫標(biāo)記出皮瓣的范圍^[1]。見(jiàn)圖2。

2.2 皮瓣的切取

①血管蒂顯露：沿皮瓣標(biāo)記線，先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端的一側(cè)皮膚，達(dá)深筋膜之后，在小指固有伸肌，指總伸肌與尺側(cè)腕伸肌腱之間，解剖顯露出骨間背側(cè)動(dòng)靜脈，沿血管束周圍筋膜解剖分離，向遠(yuǎn)側(cè)解剖分離至旋轉(zhuǎn)軸。②游離皮瓣：沿皮瓣標(biāo)記線切開(kāi)皮膚，達(dá)深筋膜后，用細(xì)絲線將深筋膜與皮緣縫合固定數(shù)針?lè)乐狗蛛x，沿深筋膜之下，向軸心線及蒂部銳性解剖分離；至軸心線時(shí)，應(yīng)連同深筋膜一起伸入小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌間解剖分離血管束，保證皮瓣和血管蒂的連接，旋轉(zhuǎn)時(shí)切斷血管束的近側(cè)端，提起皮瓣向遠(yuǎn)側(cè)端分離，達(dá)到蒂部，此時(shí)皮瓣已游離完成，通過(guò)皮下或開(kāi)放隧道逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面可原位縫合或游離植皮修復(fù)。見(jiàn)圖3～5。

3 討論

3.1 急診手外傷的特點(diǎn)

手是人體質(zhì)量要的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)器官，而手腕、手掌背部及手指皮膚軟組織缺損在臨床急診外傷中極為常見(jiàn)。手部皮膚缺損常伴有骨外露或骨、肌腱損傷，因修復(fù)部位缺損的面積和位置不同，臨床上常選擇局部或遠(yuǎn)位皮瓣移植修復(fù)缺損，故優(yōu)缺點(diǎn)也各不相同^[2-6]。

3.2 手掌部、虎口處皮膚軟組織缺損修復(fù)要求

手掌部、虎口處皮膚軟組織缺損，因部位功能有特殊要求，修復(fù)后皮膚要求耐磨、柔韌性好，虎口部皮膚修復(fù)后更要求不攣縮、不臃腫，所以應(yīng)該首選皮瓣修復(fù)。

3.3 本皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

骨間背側(cè)動(dòng)脈在骨間膜上緣發(fā)出自骨間總動(dòng)脈，有兩條伴行靜脈，牽過(guò)骨間膜上緣到背側(cè)，經(jīng)旋后肌與指長(zhǎng)展肌之間行于前臂伸肌深淺兩群之間，其長(zhǎng)度平均為13 cm。骨間背側(cè)血管在小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間下行，根據(jù)骨間背動(dòng)脈皮瓣的解剖研究^[7]，骨間背動(dòng)脈在前臂有7 ～ 13 個(gè)穿支，其中直徑> 0.5 mm 的穿支有4 ～ 5 個(gè)，結(jié)合骨間背動(dòng)脈穿支的解剖特點(diǎn)，利用穿支皮瓣微創(chuàng)解剖技術(shù)^[8]，可對(duì)皮瓣進(jìn)行精細(xì)解剖形成穿支皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，本組病例需要較長(zhǎng)的血管蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)遠(yuǎn)處創(chuàng)面，所以未采用穿支皮瓣的方式。骨間背側(cè)動(dòng)脈終末支約在尺骨莖突上2 cm與骨間掌側(cè)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈的背側(cè)支有弧形吻合支。骨間背動(dòng)脈皮瓣皮膚較薄，與手部皮膚質(zhì)地接近，切取后對(duì)前臂的血運(yùn)影響小，在修復(fù)手部軟組織缺損方面應(yīng)用廣泛^[9-10]。該皮瓣切取較容易，不損傷上肢主要血管，優(yōu)于犧牲一條前臂主要血管，如橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈為蒂的皮瓣。同時(shí)前臂逆行骨間背動(dòng)脈皮瓣面積足夠大，修復(fù)手掌及虎口處軟組織缺損不臃腫，其供區(qū)較隱蔽。皮瓣質(zhì)地好，皮瓣厚度適中，色澤與受區(qū)相似[11--12] ，術(shù)后不攣縮，功能恢復(fù)好。但前臀背側(cè)切取皮瓣較大時(shí)遺有植皮區(qū)，影響美觀是其缺點(diǎn)。

3.4 手術(shù)要點(diǎn)

根據(jù)前臂中遠(yuǎn)段神經(jīng)與血管解剖學(xué)特點(diǎn)^[13]，解剖分離血管蒂時(shí)應(yīng)沿深筋膜之下，銳性分離，不必將血管周圍筋膜剝離干凈，以免損傷血管。游離皮瓣過(guò)程中尤其應(yīng)注意保護(hù)好從肌間隔和深筋膜走向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端的較大皮膚穿支，其中應(yīng)至少保留1 條穿支以保證皮瓣遠(yuǎn)側(cè)的血供^[14-15]。在解剖血管束過(guò)程中，應(yīng)注意保護(hù)骨間背側(cè)神經(jīng)，切勿損傷。皮瓣旋轉(zhuǎn)時(shí)旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)即在腕尺骨莖突上2 cm處，此點(diǎn)乃為骨間背側(cè)動(dòng)脈和骨間掌側(cè)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈腕背支弧形吻合支處，為皮瓣逆行供血來(lái)源，必須注意切勿損傷。皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部不能成銳角、扭曲和壓迫。另外，在臨床應(yīng)用中，骨間背側(cè)動(dòng)脈存在變異，只有較少的皮支或皮支的分布有變化，在術(shù)中應(yīng)對(duì)皮瓣位置做相應(yīng)調(diào)整，以保證手術(shù)的成功。

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（收稿日期：2014-02-07）

（本文編輯：何小軍）

P908-910