兇險(xiǎn)性前置胎盤中麻醉的管理

楊萍

摘 要：兇險(xiǎn)性前置胎盤是婦產(chǎn)科重癥，多采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療，在這類手術(shù)中選擇麻醉方法時(shí)不能僅依靠手術(shù)部位和麻醉師經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)充分了解患者的情況，做好局麻、全麻的雙重準(zhǔn)備。術(shù)中更要時(shí)刻觀察患者生命指癥變化，當(dāng)出現(xiàn)危重情況時(shí)，迅速處理，挽救患者生命安全。

關(guān)鍵字：兇險(xiǎn)性前置胎盤，麻醉

Abstract： Obstetrics dangerous placenta previa is severe， the use of surgical methods of treatment， can not rely on the choice of anesthesia in this type of surgery， only the surgical site and anesthetists experience， the patient should be fully informed， good local anesthesia， anesthesia double preparation. Surgery should always observe the lives of patients and more disease refers to changes in critical situations when there is rapid processing， to save the lives and safety of the patient.

Keywords： dangerous placenta previa， anesthesia

1. 正文

兇險(xiǎn)性前置胎盤定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。這些情況均會給產(chǎn)婦及胎兒帶來極大的危害，因此在發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤時(shí)臨床終止妊娠方式幾乎均為剖宮產(chǎn)術(shù)，為了確保手術(shù)的成功，保證患者的生命安全，術(shù)前準(zhǔn)備中不可或缺一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師。筆者通過對近5年文獻(xiàn)的研究并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，將所得的體會總結(jié)如下：

1.1 全身麻醉為主：

全身麻醉簡稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。多應(yīng)用于心胸手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)和腹部較大手術(shù)等。

陳淑萍[2]對兇險(xiǎn)型前置胎盤伴有胎盤植入的患者選取先行腰硬聯(lián)合麻醉，待胎兒娩出后，再行全身麻醉誘導(dǎo)插管，機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼3-5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg靜脈注射，氣管內(nèi)插管。麻醉維持應(yīng)用順式阿曲庫銨0.05mg/kg間斷靜注，丙泊酚3-5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1維持靜脈泵注。由于困難氣道是產(chǎn)婦全身麻醉死亡的首要原因，全身麻醉快速序貫誘導(dǎo)前應(yīng)備好困難氣道用具如可視喉鏡。對于術(shù)前有大量出血的產(chǎn)婦，其直接采用全身麻醉，因?yàn)橛材ね饴樽砗脱檩^易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。這種情況下孕婦應(yīng)采取頭高位、快速序貫誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨等預(yù)防反流誤吸的策略。剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血的患者，常發(fā)生凝血功能異常，甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。原因包括凝血物質(zhì)的大量丟失和消耗，大量庫血輸入凝血因子的降解、血小板丟失、游離鈣降低外，還與妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝狀態(tài)，纖維活性降低有誘發(fā)DIC 傾向，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原及冷沉淀等改善凝血功能。

劉朵朵等[3]通過對51例兇險(xiǎn)型牽制胎盤病理進(jìn)行特征分析，認(rèn)為其麻醉方式宜選擇全身麻醉，并行頸內(nèi)靜脈置管。

陳燕等[4]給予兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中大出血患者行全身麻醉處理，患者入室已失血性休克，胎兒死亡，遂給予全麻插管。麻醉誘導(dǎo)藥：咪唑安定2mg、氯安酮100 mg、羅庫溴銨30mg、芬太尼0.2mg、術(shù)中吸入0.5-1.5MAC的七氟烷、間斷靜注維庫溴銨0.14mg/kg維持麻醉。麻醉處理的關(guān)鍵是糾正低血容量狀態(tài)，快速的給予輸液、代血漿、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等防止患者發(fā)生DIC。

1.2 局部麻醉為主：

局部麻醉也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。多應(yīng)用于身體局部的小范圍的手術(shù)，如甲狀腺切除、痔瘡切除等。

陳淑萍[2]對兇險(xiǎn)型前置胎盤不伴有胎盤植入亦無產(chǎn)前出血的患者行腰硬聯(lián)合麻醉。局部麻醉藥選擇起效相對緩慢的羅哌卡因。孕婦的局部麻醉藥需要量低于非妊娠婦女，注意控制麻醉平面不能太高。腰硬聯(lián)合麻醉穿刺間隙選擇L2 -3，腰麻藥采用0.5%等比重羅哌卡因2.0 -2.4 ml，硬膜外置管向頭側(cè)3cm。麻醉前先建立兩條以上靜脈通路，以一條頸內(nèi)靜脈通路和一條上肢靜脈通路為宜，同時(shí)建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測，并對動(dòng)靜脈通路予以確切固定，時(shí)刻給予關(guān)注以免在搶救過程中發(fā)生意外滑脫。

劉興會、姚強(qiáng)[1]認(rèn)為如條件允許選擇區(qū)域性麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉）即可滿足手術(shù)需要，當(dāng)盆腹腔粘連嚴(yán)重導(dǎo)致手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間偏長時(shí)也可減少麻醉對胎兒的不良影響。

張曉燕[5]對兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施硬膜外麻醉，麻醉師負(fù)責(zé)和對手術(shù)患者基本信息后協(xié)助患者上手術(shù)床，接好心電監(jiān)護(hù)、吸氧、簡歷2-3根外周靜脈通路，同時(shí)再簡歷一根頸內(nèi)靜脈置管，做好心理護(hù)理。擺放麻醉體會后，麻醉師實(shí)施硬膜外麻醉。術(shù)后若患者出血迅猛并進(jìn)入休克狀態(tài)，應(yīng)更改麻醉昂視為氣管插管吸入全身麻醉，立即做子宮次全或全切除術(shù)。

章鳳強(qiáng)[6]通過對12例兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)的觀察，認(rèn)為這類手術(shù)應(yīng)首先選取局部麻醉（持續(xù)硬膜外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉），但同時(shí)也需要做好全身麻醉的準(zhǔn)備，為搶救贏得時(shí)間。

李秀彥、茹美艷[7]對12例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行臨床分析，認(rèn)為除血小板少者采用全麻外，其余均采用硬要聯(lián)合麻醉。

1.3 其他：

宋天蓉、陳敦金[8]認(rèn)為在兇險(xiǎn)型前置胎盤的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外聯(lián)合腰麻醉以及全麻聯(lián)合或者不聯(lián)合區(qū)域麻醉均可適用，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者情況的實(shí)際選擇使用最合理的麻醉方法?，F(xiàn)有的臨床研究難以提供何種麻醉方法更為安全的證據(jù)。此外麻醉中使用自體血回收技術(shù)、低壓復(fù)蘇及恒溫復(fù)蘇均是術(shù)中血液保護(hù)措施。麻醉過程中應(yīng)加強(qiáng)保暖，糾正酸中毒，及早使用凝血物質(zhì)避免出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血病即“致死性三聯(lián)征”而加重出血。自體血液回收采用白細(xì)胞濾過裝置最大限度地洗脫羊水、濾過胎盤碎片或胎脂，減少羊水栓塞的發(fā)生。

李晴[9]兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)的麻醉方式選擇仍有爭議。美國麻醉師協(xié)會推薦全身麻醉為首選，但Chestnut等認(rèn)為硬膜外麻醉可能更合適?，F(xiàn)在，依據(jù)患者的個(gè)體化差異進(jìn)行麻醉方式的選擇已成共識，盆腔廣泛浸潤和/或術(shù)中出血量大，全身麻醉仍是首選。為預(yù)防血栓栓塞和防止神經(jīng)壓迫等問題的發(fā)生，在選取無論何種麻醉方法的同時(shí)，均應(yīng)使用大口徑的靜脈通道以允許快速晶體和血制品輸注，并使用高流量灌注抽吸設(shè)備及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

2. 小結(jié)

通過對近五年相關(guān)文獻(xiàn)的研究，筆者發(fā)現(xiàn)關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中麻醉的管理方面的文章比較少，現(xiàn)有的文獻(xiàn)對手術(shù)中麻醉方法的選擇說法不一，但多尊重傳統(tǒng)的局部麻醉為主的方法。此種方法是剖腹產(chǎn)手術(shù)的常規(guī)麻醉方法，因其相較于全身麻醉對孕婦特別是胎兒傷害更小，故臨床應(yīng)用廣泛。但兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)科重癥，其手術(shù)較普通剖腹產(chǎn)手術(shù)更易出現(xiàn)危重情況，特別是有胎盤植入、產(chǎn)前出血等癥狀的患者，應(yīng)在胎兒娩出后，對產(chǎn)婦進(jìn)行全麻，再行進(jìn)一步手術(shù)治療。而對產(chǎn)前就有大出血情況，或自身血小板較少的患者，應(yīng)該直接行全麻手術(shù)，以保證患者的生命安全。同時(shí)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)中較易出現(xiàn)出血情況，術(shù)前應(yīng)打通靜脈通路，做好輸血準(zhǔn)備。

綜上所述，在兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)中選擇麻醉方法時(shí)，應(yīng)充分了解患者的病情，做好局麻、全麻的雙重準(zhǔn)備。術(shù)中更要時(shí)刻觀察患者生命指癥變化，當(dāng)出現(xiàn)出血等情況時(shí)，迅速處理，輔助產(chǎn)科醫(yī)生挽救患者生命安全。

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