120例小兒燒傷臨床治療分析

賀衛(wèi)國

摘 要：目的： 探討小兒燒傷的特點(diǎn)及臨床治療效果。方法： 回顧性分析我院2010-01～2003-12收治的120例小兒燒傷患者的臨床資料。結(jié)果：本組病例治療效果良好，住院天數(shù)7～36d，治愈120例。結(jié)論 ：小兒具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)，在臨床治療中更易出現(xiàn)并發(fā)癥。小兒燒傷強(qiáng)調(diào)及早補(bǔ)液，有效復(fù)蘇，積極抗休克、創(chuàng)面處理等綜合性治療是提高治愈率的保障。

關(guān)鍵詞：小兒燒傷；特點(diǎn)治療；創(chuàng)面

小兒燒傷是日常生活中常見的創(chuàng)傷，在基層醫(yī)院燒傷科較為常見，小兒因?yàn)槠渥陨愍?dú)特的生理特點(diǎn)，對燒傷和感染的反應(yīng)較成人明顯不同。及時(shí)的液體復(fù)蘇、恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理不僅可減少并發(fā)癥的發(fā)生。而且能有效促進(jìn)創(chuàng)面快速修復(fù)，減輕患兒痛苦[1]。本文就我院近年來收治120例小兒燒傷的治療總結(jié)分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組 120例患兒，男74例，女46例，男：女為1.6：1；學(xué)齡前兒童占87%，最大年齡10歲，最小年齡1月余，平均年齡3.4歲；燒傷面積3～46%TBSA，平均燒傷面積8%。其中最大Ⅲ°燒傷面積8%，其余以Ⅱ°燒傷為主。燒傷原因：熱液燙傷107例，火焰燒傷6例，其他原因燒傷10例（熱水袋，火器傷，堿燒傷等）。其中以熱液燙傷為多（89.2%）。傷后來院時(shí)間最短10min，最長6d。

1.2 治療方法

1.2.1 抗休克 小兒燒傷易并發(fā)休克，小兒燒傷面積超過10%即應(yīng)視為大面積燒傷，補(bǔ)液既要充足又不能過量，使之平穩(wěn)度過休克期。據(jù)資料顯示，休克期度過不平穩(wěn)者，易發(fā)生侵襲性感染，而休克和侵襲性感染是小兒燒傷死亡的重要原因[2]。因此，早期抗休克治療至關(guān)重要。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒傷后的時(shí)間、個(gè)體差異、尿量變化適時(shí)調(diào)整靜脈輸液量及速率，要求尿量維持在兒童（1.0～1.5）mI /（kg·h），呼吸頻率安靜時(shí)維持在30次/min以下，心率為120次/min以下，同時(shí)抗炎，預(yù)防應(yīng)激性消化道潰瘍等處理。在補(bǔ)液過程中，注意水、電解質(zhì)的平衡，同時(shí)密切觀察血細(xì)胞壓積和尿量。

1.2.2 抗生素的應(yīng)用 小兒對抗生素比較敏感，依據(jù)創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)，避免使用對小兒臟器有損傷的藥物，嚴(yán)重感染時(shí)的依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確有效地使用抗生素，保證快速、有效的治療原則。

1.2.3 創(chuàng)面處理 燒傷后，早期要對創(chuàng)面進(jìn)行冷療處理，可在自來水下持續(xù)沖洗或浸泡，時(shí)間20-30 min，以達(dá)到降低組織余熱，減輕組織損傷的作用[3]。根據(jù)燒傷部位可采用暴露、半暴露、包扎治療。淺Ⅱ度以內(nèi)創(chuàng)面無需特殊處理，主要防止創(chuàng)面感染，燒傷創(chuàng)面一般10 d左右愈合。深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面如需手術(shù)植皮應(yīng)盡早進(jìn)行。深度感染的創(chuàng)面經(jīng)外敷溶痂，清除壞死組織，待新鮮肉芽組織生長后再進(jìn)行植皮修復(fù)。

2 結(jié)果

本組病例住院天數(shù)7～36d，2例并發(fā)膿毒血癥，其中手術(shù)植皮6例，120例均治愈。

3 討論

3.1 基層醫(yī)院小兒燒傷以家庭燒傷為主[4]，其中熱液燙傷占絕大多數(shù)（89.2%），與國內(nèi)資料報(bào)道基本一致[5 ]。由于小兒解剖生理上特點(diǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，動作不協(xié)調(diào)，好奇心強(qiáng)，皮膚接觸熱源概率高，家長防范意識或看管不到位極易致面頸、胸、雙手等部位燒傷。小兒燒傷早期以大多以淺Ⅱ度為主，但傷后3～4d后燒傷創(chuàng)面常有加深現(xiàn)象，部分創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為深Ⅱ，甚至Ⅲ°，因此臨床治療中早期易將小兒燒傷深度估計(jì)偏淺。故需要經(jīng)常巡查創(chuàng)面及時(shí)處理，并做好患兒家長的溝通。

3.2 小兒燒傷后休克期的復(fù)蘇是治療的首要環(huán)節(jié)，小兒體表面積相對大，皮膚血管相對豐富，細(xì)胞外液量大，皮膚非顯性失水量大，小兒機(jī)體代償能力低，加上燒傷后創(chuàng)面大量血漿與電解質(zhì)滲出，造成最初48 h內(nèi)大量失液，所占小兒血循環(huán)比例很大，致小兒燒傷休克發(fā)生率高。故必須使患兒盡可能平穩(wěn)度過休克期[6]， 盡快恢復(fù)血容量，縮短機(jī)體低灌注時(shí)間，減輕缺血缺氧性損害。休克的發(fā)生除與小兒的生理特點(diǎn)、燒傷的面積及深度有關(guān)外，同時(shí)還與傷后就診早晚、以及傷后是否得到妥善處理有密切關(guān)系。對小兒燒傷休克的診斷，主要依據(jù)尿量、精神狀態(tài)、皮溫及皮膚顏色、脈搏的變化等。小兒燒傷休克極易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、并發(fā)腦水腫及肺水腫，這是小兒休克期死亡主要原因。及時(shí)有效地抗休克治療是搶救成功的關(guān)鍵，燒傷面積超過5%的患兒要補(bǔ)液以防休克?？剐菘酥委煏r(shí)，要注意調(diào)控液體的質(zhì)和量，膠體與晶體液的比例應(yīng)比成人高，補(bǔ)充血漿，增加抗體和補(bǔ)體。同時(shí)調(diào)整好不同液體的搭配、輸液的順序和單位時(shí)間內(nèi)的速度，不能短時(shí)間內(nèi)過多輸入葡萄糖液或?yàn)榱诉^分追求尿量而過多輸液，以防止發(fā)生腦水腫、肺水腫以及嚴(yán)重的抽搐。

3.3 小兒燒傷后主張?jiān)缙谶M(jìn)食。燒傷休克時(shí)腸粘膜缺血壞死，通透性增加，腸道細(xì)菌易位，進(jìn)人血循環(huán)，引起腸源性感染[7]，而通過早期腸道喂養(yǎng)能增加腸粘膜的血流灌注，維護(hù)其屏障與免疫功能，增加臟器的血流灌注，并能有效防止細(xì)菌移位。給予患兒溫?zé)犸嬍?，使其胃腸道更適應(yīng)，有助提高營養(yǎng)液的吸收及利用程度[8]，并在飲食中添加益生元（prebiotic）和益生菌（probiotic）有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善[9]。

3.4 感染仍是小兒大面積燒傷死亡的主要原因，燒傷的特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基[10]，因此燒傷創(chuàng)面是常見的感染途徑，易并發(fā)膿毒血癥?？刂聘腥臼切枰叨戎匾暤膯栴}。合理應(yīng)用抗生素，結(jié)合藥敏早期即給予足量高效廣譜抗生素，而且應(yīng)該早用早停，以避免霉菌感染和細(xì)菌耐藥性增加。

3.5 重視燒傷創(chuàng)面處理，小兒燒傷創(chuàng)面處理應(yīng)在休克期平穩(wěn)后處理，避免加重休克。且在早期宜行簡單清創(chuàng)。對四肢部位燒傷。能包扎的創(chuàng)面盡量包扎，根據(jù)情況內(nèi)層敷料可采用人工皮、合成或生物敷料，定期對創(chuàng)面作動態(tài)觀察，加強(qiáng)燒傷創(chuàng)面換藥，及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面清潔。因患兒燒傷后，多有程度不同的疼痛和躁動，不易合作，應(yīng)適量給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。休克期內(nèi)患兒容易產(chǎn)生躁動、不配合等原因，極易污染創(chuàng)面。待休克期平穩(wěn)渡過后，深度創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀或鋅后，采用暴露療法、紅外線照射，保持創(chuàng)面干燥，盡量減少感染的機(jī)會。對Ⅲ°燒傷及功能部位的深度燒傷提倡早期切削痂植皮以保障功能。以達(dá)到早期封閉創(chuàng)面。

因此小兒燒傷后積極實(shí)施有效復(fù)蘇、預(yù)防及控制感染，減少臟器并發(fā)癥，是整個(gè)治療的前提。早期消滅創(chuàng)面，減輕感染中毒，據(jù)不同情況采用不同的創(chuàng)面處理，對降低感染率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量有著重要意義。治療中重視早期腸道營養(yǎng)、支持以及防瘢、康復(fù)治療，才能縮短了治愈時(shí)間，減輕小兒燒傷致殘率。同時(shí)加強(qiáng)小兒安全防范知識的宣教，家長重視，采取相應(yīng)預(yù)防措施，普及小兒燒傷基本防護(hù)知識，才能降低小兒燒傷發(fā)病率。

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