生物標(biāo)志物助力感染性疾病臨床診療

2014年4月20日，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)主辦、羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司協(xié)辦的“感染診斷新技術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)行2014”啟動(dòng)會(huì)暨專(zhuān)家研討會(huì)在北京召開(kāi)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任于學(xué)忠教授任大會(huì)主席。

與會(huì)國(guó)內(nèi)權(quán)威急診專(zhuān)家針對(duì)使用體外診斷標(biāo)志物輔助細(xì)菌感染鑒別診斷、評(píng)估預(yù)后，合理應(yīng)用抗生素等話題進(jìn)行了深入交流，重點(diǎn)探討了感染標(biāo)志物降鈣素原（PCT）與白介素6（IL-6）的臨床應(yīng)用價(jià)值?！案腥驹\斷新技術(shù)臨床應(yīng)用中國(guó)行2014”將覆蓋全國(guó)10個(gè)省市，旨在通過(guò)與全國(guó)各地區(qū)急診醫(yī)師的學(xué)術(shù)研討，推進(jìn)感染診斷技術(shù)在急診感染領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)用。

1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT，優(yōu)化感染性疾病管理

作為血清降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)， PCT在感染開(kāi)始后最初3 h即可測(cè)得，6～12 h后可達(dá)最高值，與傳統(tǒng)生物標(biāo)志物相比，其半衰期接近24 h，且?guī)缀醪皇苣I功能狀態(tài)和激素治療影響。研究證明，在診斷感染性疾病時(shí)，PCT敏感度和特異度均優(yōu)于其他標(biāo)志物。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平有助于疾病早期診斷、指導(dǎo)抗生素治療、評(píng)估病情進(jìn)展程度、判斷預(yù)后結(jié)果，其臨床意義已得到廣泛認(rèn)可。

2012年9月《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的《降鈣素原PCT急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》指出，膿毒癥患者PCT水平明顯高于非膿毒癥患者，細(xì)菌性膿毒癥患者PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥，且PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化趨勢(shì)可指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用，減少臨床非必需抗生素的使用和ICU再感染率，降低耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率，減少膿毒癥患者住院時(shí)間。2013年發(fā)表于BMC Infectious Diseases的一篇回顧性研究分析結(jié)合了2005—2009年期間按PCT指導(dǎo)流程治療膿毒癥及器官功能衰竭的141例ICU成人患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果證實(shí)，在真實(shí)臨床環(huán)境中，應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素治療可減少I(mǎi)CU膿毒癥患者的抗生素治療時(shí)間，且不影響臨床預(yù)后。

此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平對(duì)ICU膿毒癥患者病死率與存活率有很好的預(yù)測(cè)。在最初72 h重癥監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)密切關(guān)注患者PCT水平變化，進(jìn)行反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。據(jù)統(tǒng)計(jì)，72 h內(nèi)PCT下降至少80%時(shí)，病死率陰性預(yù)測(cè)值約為90%。當(dāng)PCT水平不下降或升高時(shí)，死亡陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約達(dá)50%。

2 PCT聯(lián)合IL-6——優(yōu)秀的膿毒癥預(yù)測(cè)指標(biāo)

作為白細(xì)胞介素的一種細(xì)胞因子， IL-6具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和急性期反應(yīng)及造血功能，并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用。一項(xiàng)內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)顯示，IL-6血清濃度水平增高早于PCT和CRP，證明IL-6作為生物標(biāo)志物可能具有早期診斷的價(jià)值。盡管IL-6半衰期僅1 h，但其升高水平與疾病嚴(yán)重程度、病死率相關(guān)，可作為有效預(yù)后指標(biāo)。在重癥醫(yī)學(xué)/急診、早發(fā)型新生兒膿毒癥、創(chuàng)傷危險(xiǎn)分層/預(yù)后、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)等領(lǐng)域的應(yīng)用尤為突出。

一項(xiàng)以539例急診成人患者為對(duì)象的單中心前瞻性隨訪研究，在入院時(shí)采集患者血樣本，將患者分為5組——無(wú)SIRS或細(xì)菌感染（59例）、細(xì)菌感染但無(wú)SIRS（68例）、SIRS但無(wú)細(xì)菌感染（54例）、膿毒癥（309例）和嚴(yán)重膿毒癥（49例），用羅氏診斷試劑盒ECLIA測(cè)定IL-6水平變化，旨在研究CPR、PCT和IL-6在急診科鑒別嚴(yán)重膿毒癥的診斷價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，急診入院時(shí)，嚴(yán)重膿毒癥組的IL-6與PCT的中值顯著高于其他組，可作為嚴(yán)重膿毒癥的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

值得注意的是， IL-6僅是一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)，臨床上只能幫助確診，并不能作為排除膿毒癥或高風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。PCT聯(lián)合IL-6檢測(cè)可避免單一指標(biāo)對(duì)感染類(lèi)別判斷的誤差，及時(shí)幫助臨床醫(yī)師盡快確定患者的治療方案，進(jìn)而提高患者治療成功率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。