老年高血壓特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀

雷娜 高會(huì)軍

【摘 要】高血壓是常見的多發(fā)于老年人的慢性疾病，致殘率和致死率高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。本文就老年高血壓病的特點(diǎn)、臨床一線治療藥物及高血壓治療新技術(shù)三個(gè)方面進(jìn)行綜述，旨在為老年高血壓的防治提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；老年人；臨床特點(diǎn)；治療

【中圖分類號(hào)】R635 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3523-02

老年高血壓是常見的老年慢性疾病，具有腦出血、腦血栓、腦栓塞、心力衰竭、腎臟損壞等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，是老年人致死或致殘的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國65歲以上老年人中35%有高血壓，其中67.4%的患者血壓沒有得到較好的控制，因此實(shí)現(xiàn)老年高血壓患者平穩(wěn)、安全降壓，對減少并發(fā)癥及死亡具有重要意義。對本文就老年高血壓臨床特點(diǎn)及藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 老年高血壓臨床特點(diǎn)：老年患者因病程長、伴發(fā)病多、藥物治療種類多而具有以下特點(diǎn)[1-3]：

1.1 單純收縮期高血壓多：

表現(xiàn)為收縮壓升高、脈壓增大，并且隨著年齡增張，單純收縮期高血壓（Isolated Systolic Hypertension， ISH）發(fā)病率也在升高。研究顯示：隨著脈壓增大，老年患者心血管事件發(fā)生率及死亡率也在升高。

1.2 老年高血壓患者體位性低血壓及臥位高血壓發(fā)生率高：

多由于脫水、失血等誘因、或長期不規(guī)律服用降壓藥、抗抑郁藥等相關(guān)，治療上更注重糾正誘因、非藥物治療。

1.3 血壓波動(dòng)大：

血壓“晨峰”現(xiàn)象多，同時(shí)易發(fā)生餐后低血壓（Postprandial Hypotension， PPH）。

1.4 老年高血壓多病共存情況多：

高血壓病程越長，靶器官受損的機(jī)會(huì)就越多，與多種疾病共存的機(jī)會(huì)就越高，如腦血管?。X出血、缺血性腦卒中）、心臟疾?。ㄐ募」Ｋ?、心力衰竭）、腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能受損）等。并且血壓控制不理想，發(fā)生率越高。

1.5 難治性高血壓發(fā)生率高，且難治性高血壓能加速靶器官損傷。

2 老年高血壓治療

老年高血壓降壓理念已由單純降壓轉(zhuǎn)為降壓達(dá)標(biāo)。高血壓治療的主要目的是：最大程度地降低心血管病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。我國指南建議降壓目標(biāo)值確定為<150/90mmHg，若患者能夠耐受，可將血壓進(jìn)一步降低至<140/90mmHg[4]。降壓方案包括非藥物治療和藥物治療兩方面，常須兩者結(jié)合。無論何種方案，都要注意安全、平穩(wěn)降壓，簡單、依從性好等適應(yīng)老年患者的長期治療。非藥物治療方法有低鹽飲食、降低體征、適量運(yùn)動(dòng)等，對于老年長期高血壓患者，配合合理的降壓藥物更利于達(dá)到降壓達(dá)標(biāo)、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前常用的降壓藥物有以下幾類。

2.1 利尿藥

利尿劑是臨床上應(yīng)用最早的降壓手段之一。2011年美國老年高血壓治療專家共識(shí)推薦利尿劑是老年降壓治療的一線藥物，而且也是聯(lián)合用藥的首選藥物。其作用原理主要是通過減少鈉和體液潴留，降低血容量而使血壓下降。適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療，可單獨(dú)用，并更適宜與其它類降壓藥合用。但是利尿藥物對于血糖、血脂、及尿酸有影響，對于合并有糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥患者應(yīng)用受限，長期應(yīng)用還需檢測電解質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺和托拉塞米除有與普通利尿藥相似的降壓作用外，還有一定的抗鈣作用，是一種新型強(qiáng)長效降壓藥并且對血糖、血脂代謝影響小，尤其適用于左心室肥厚的輕中度高血壓患者，避免了高血糖、高脂血癥限制利尿藥物的應(yīng)用[5-6]。在老年高血壓患者中，特別是有心腦血管急癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，尤其要注意初始劑量需小，以免過度利尿引起機(jī)體脫水，血液高凝，易導(dǎo)致腦心梗等。

2.2 鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers， CCB）類藥物作用機(jī)制是通過抑制平滑肌L型鈣通道從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使平滑肌松弛，血管擴(kuò)張從而發(fā)揮降壓作用。從結(jié)構(gòu)上分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。CCB由于其降壓治療耐受性好，尤其適用于血管彈性差、左心室舒張功能降低、合并其他心血管異常的老年患者，但是對于心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。目前指南推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物，與其它基本降壓藥物均可聯(lián)合使用[7]。該類藥物在老年高血壓患者應(yīng)用中需注意避免短效、大劑量應(yīng)用，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。

2.3 β受體阻斷藥

其降壓機(jī)制是抑制交感神經(jīng)，降低心肌收縮力，減少心輸出量，增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善心率變異性，增加心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻斷藥在高血壓治療中應(yīng)用存在爭議，日本抗高血壓指南不把該類藥物作為常用藥物，但在歐美及我國，該類藥物仍為基礎(chǔ)用藥，尤其適用于伴有冠心病的高血壓患者。該類藥物在老年高血壓治療應(yīng)用中需注意，因?yàn)槔夏昊颊叱４嬖谛膭?dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常、慢阻肺等疾病，臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，盡量選擇卡維地洛、美托洛爾等高選擇性長效類β受體阻斷藥[8]。

2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥類藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）主要降壓機(jī)制表現(xiàn)在兩點(diǎn)：其一就是抑制循環(huán)和局部組織中的轉(zhuǎn)換酶，使ACEI 不能轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素（Angiotensin type Ⅱ receptor， ATⅡ），從而使血管舒張，降低血壓； 另外就是減少緩激肽的降解，使體內(nèi)緩激肽水平升高，擴(kuò)張血管，降低血壓。ACEI不僅具有良好的降壓作用，對高血壓患者的并發(fā)癥及一些伴發(fā)疾病也有改善作用，尤其適用于伴有心力衰竭、左室肥大、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者[9-10]。禁用于高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者。最常見的不良反應(yīng)是干咳，也是治療中停藥或者換藥的主要原因。

AT1受體拮抗劑（Angiotensin type Ⅱ receptor blockers， ARB）類藥物的降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI出現(xiàn)咳嗽等副作用的患者。

2.5 α 受體阻滯劑

α1 受體阻斷劑能選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜的α1 受體，使血管擴(kuò)張，致外周血管阻力下降及回心血量減少，從而降低收縮壓和舒張壓本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優(yōu)點(diǎn)，但可能出現(xiàn)體位性低血壓耐藥性，使應(yīng)用受到限制。

3 抗高血壓治療的新技術(shù)

3.1 腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，在抗高血壓特別是難治性高血壓方面，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓具有較好的應(yīng)用前景，同時(shí)腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可改善糖代謝和耐藥性高血壓的控制情況[11-13]。腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)是治療頑固性高血壓的技術(shù)，在我國幾家醫(yī)院已應(yīng)用于臨床試驗(yàn)，但由于遠(yuǎn)期結(jié)果尚不明確，目前在國內(nèi)只有幾家醫(yī)院在專家嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的條件下開展，不過相信隨著研究的不斷深入，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)將會(huì)為難治性高血壓提供新的治療策略。

3.2 基因治療

遺傳因素作為高血壓發(fā)病的原因之一，基因治療也成為抗高血壓治療的熱點(diǎn)。基因療法包括基因增強(qiáng)和基因抑制兩方面。基因增強(qiáng)就是通過靜脈注射或靶組織局部注射將目的基因轉(zhuǎn)染到體內(nèi)，使之表達(dá)相應(yīng)蛋白以達(dá)到治療高血壓的目的，此類基因有一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase， NOS）基因、ANP基因、腎上腺髓質(zhì)素基因、腎素結(jié)合蛋白基因等；基因抑制主要采用反義技術(shù)和de2coy 技術(shù)，對引起血管收縮和高血壓的過分表達(dá)的基因采取反義抑制或封閉，抑制復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及翻譯，從而抑制引起高血壓的活性蛋白的產(chǎn)生，相關(guān)研究主要集中在血管緊張肽原和AT1受體的基因抑制[14-16]。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)基因治療不僅能夠持續(xù)穩(wěn)定降壓，還有可能從遺傳基因?qū)用婵刂聘哐獕旱陌l(fā)病及家族遺傳。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果令人鼓舞，但是轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用還有不少問題尚需解決，如靶基因的選擇與界定、安全有效的載體選擇等，還需進(jìn)一步研究。

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