臺灣急診科社會工作員的崗位職責(zé)與專業(yè)發(fā)展

蔡政忠

急診醫(yī)療體系的照顧工作，往往在病患獲得協(xié)助與保護(hù)的第一線。Bristow和Herrick指出急診社會工作須提供社會心理評估、悲傷輔導(dǎo)與支持、受虐病患評估與轉(zhuǎn)介、出院準(zhǔn)備服務(wù)、轉(zhuǎn)介社會資源、提供情緒支持、為病患進(jìn)行教育等服務(wù)。Soskis分析社會工作在急診的工作重點包括：對病患及家屬的服務(wù)；扮演醫(yī)療團(tuán)隊及病患、家屬的橋梁及潤滑劑；危機(jī)介入處置。

1.病患和家屬服務(wù)：（1）提供實質(zhì)的服務(wù)：如衣食物、衛(wèi)生清潔用品、交通醫(yī)療費等。（2）轉(zhuǎn)介：搜集拜訪各項福利資源，評比鑒定機(jī)構(gòu)優(yōu)劣。（3）咨詢：協(xié)助家屬了解疾病，探索病患身心靈需要與能力。

2.扮演醫(yī)療團(tuán)隊、病患與家屬溝通橋梁：（1）病患權(quán)益倡導(dǎo)：保護(hù)病患不要出院又回到危險環(huán)境。（2）促進(jìn)溝通：聯(lián)絡(luò)親友、照顧者與監(jiān)護(hù)人幫助病患清楚向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)需求。（3）員工教育：道德與社會價值觀會導(dǎo)致對病患不同處理方式，醫(yī)護(hù)人員看到的是已呈現(xiàn)出來的問題，而社會工作員可以協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊看到問題的根本，透過小組專題會議促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊溝通與整合。

3.危機(jī)介入：危機(jī)是案主解組、脆弱、受傷害但也是最容易被影響改變的時候，社會工作員立即介入避免病患進(jìn)一步崩潰、傷害或死亡（Carole W.Soskis,1985）。

急診科社會工作的特性是必須立即處理時間挑戰(zhàn)、個案復(fù)雜多樣化、被醫(yī)療團(tuán)隊期待處理醫(yī)療以外一切事務(wù)、協(xié)助病患轉(zhuǎn)診與安置服務(wù)、降低病患和家屬焦躁情緒、緩解醫(yī)病緊張關(guān)系等，而案主服務(wù)時間長短需視病程長短而定，除非案主成為病友團(tuán)體和相關(guān)聯(lián)誼會一員，社會工作員才有與其他案主聯(lián)系的機(jī)會，否則大多數(shù)與案主的專業(yè)關(guān)系在出院前便已結(jié)束。尤其是急診社會工作所需接觸的保護(hù)個案更是如此，僅能做初步狀況評估，但后續(xù)相關(guān)服務(wù)便須依靠通報單位繼續(xù)追蹤，下表是關(guān)于急診社會工作與一般醫(yī)療社會工作的異同之處：

表1 急診科社會工作與一般醫(yī)療社會工作內(nèi)容比較

處遇期限與案主關(guān)系服務(wù)場域持續(xù)服務(wù)社會工作員責(zé)任需要馬上完成個案評估與處遇。在短時間與案主建立和結(jié)束關(guān)系。在急診公共開放吵雜空間與個案進(jìn)行會談，因為病患與家屬緊鄰其他病床，社會工作員對病患隱私權(quán)要進(jìn)行更妥善保護(hù)工作。大部分是沒有身份證明的流浪漢、無家屬的獨居老人，以及驗傷后需要出院的保護(hù)個案，和不愿意配合接受協(xié)助的自殺、毒藥酒癮患者，社會工作員難以建構(gòu)個案的家庭或社會支持系統(tǒng)，病患經(jīng)常不告而別，較難持續(xù)追蹤協(xié)助。一旦個案需要住院，會在病患進(jìn)入病房之后轉(zhuǎn)介給其他科別社會工作員繼續(xù)協(xié)助。急診科社會工作員的處遇紀(jì)錄可協(xié)助其他社會工作員快速了解狀況而不需要從頭調(diào)查，因此填寫詳盡紀(jì)錄是社會工作員最重要的工作。病患住院后，社會工作員較有充裕的時間與個案和家屬建立關(guān)系，并擬定工作計劃，結(jié)合社會資源提供協(xié)助，期限可達(dá)數(shù)月之久?；宇l繁、關(guān)系密切。較少人進(jìn)出病房，社會工作員會談時較不受干擾。1.有充裕的時間與家屬建立關(guān)系并結(jié)合社會資源，將個案轉(zhuǎn)介給適當(dāng)機(jī)構(gòu)。2.能夠與家屬建立較深的助人關(guān)系。3.鼓勵家屬承擔(dān)照顧病患責(zé)任。一案到底，協(xié)助個案直到出院。

Gail（1985）在于民眾就醫(yī)行為研究中發(fā)現(xiàn)，高收入病患利用急診滿足快速便利的醫(yī)療服務(wù)需求，而低收入或無醫(yī)保的弱勢病患較傾向仰賴公立醫(yī)院急診，其主因在于弱勢病患除獲得醫(yī)療照顧外也取得臨時衣食溫飽與衛(wèi)生休息環(huán)境。宋麗玉研究認(rèn)為，病患長期滯留急診科有以下五點原因：1.比一般住院便宜（朱玉麗，2012）。2.解決家屬照顧負(fù)擔(dān)。3.慢性重癥弱勢病患遭照護(hù)機(jī)構(gòu)拒收。4.家屬遺棄。5.候補(bǔ)住院床位。針對非急癥民眾利用急診影響病患權(quán)益，在醫(yī)院救人與績效成本考量下，安排無法創(chuàng)收的社會工作員介入滯院病患是最佳選擇。

一、跨專業(yè)最前線——臺灣醫(yī)療司法社會工作的發(fā)展

維持病患性命是急診科首要任務(wù)，在急診病患管理歸列為高危險個案包含：無親屬、情緒不穩(wěn)、受暴、意外、瀕死、自殺、藥酒癮、長期滯院、經(jīng)濟(jì)困難、多次入出院等患者以及流浪漢。我國臺灣地區(qū)急診科社會工作案主一般是：1.容易區(qū)別的個案：如家暴婦女、兒童、老人與性侵案。2.身份不明無法與家屬聯(lián)系者：如棄嬰、流浪漢、乞丐、醉客、到院前死亡者。3.危及生命者：如自殺、事故重傷、中風(fēng)、精神病、藥酒癮。4.經(jīng)濟(jì)弱勢者：如低保戶、殘疾人、獨居老人、留守婦女兒童、外地進(jìn)城務(wù)工民眾、長期滯院病患。依據(jù)臺灣醫(yī)院規(guī)定，對于兒少受虐、家暴、性侵、出生與兒童身心障礙等必須入院24小時內(nèi)進(jìn)行責(zé)任通報各防治中心，即便當(dāng)事人或陪同就診者一再表示不需協(xié)助，但基于法規(guī)強(qiáng)制性與職業(yè)倫理，社會工作整合社會福利資源提供案主適時協(xié)助是必要的。

在我國臺灣地區(qū)受暴個案保護(hù)網(wǎng)絡(luò)中，當(dāng)受害者步入急診的那一刻起，急診科社會工作員的輔導(dǎo)機(jī)制就已啟動，從掛號、驗傷、批價、醫(yī)療補(bǔ)助、開立診斷書，到個案會談、陪伴與情緒支持、家庭狀況評估、社會資源轉(zhuǎn)介與緊急安置、教導(dǎo)被害人如何自保、保障留院期間安全等。在個案離院后，急診科社會工作員需完成個案紀(jì)錄并通報登錄全臺灣家庭暴力防治中心計算機(jī)系統(tǒng)，讓受害者獲得持續(xù)關(guān)懷照顧。臺灣急診科社會工作所涉及到次專科領(lǐng)域有以下五大類：

（一）兒童社會工作

受虐兒最早接觸急診科，通常由父母或家屬陪同到院治療，當(dāng)社會工作員接獲醫(yī)護(hù)人員通報兒童受傷部位不尋常、家屬解釋原因不合理時，社會工作員可行使“準(zhǔn)公權(quán)力”強(qiáng)制將小孩留院保護(hù)安全，若與家屬發(fā)生爭執(zhí)時，社會工作員必須尋求警察介入進(jìn)行偵訊。

（二）婦女社會工作

在受暴個案保護(hù)網(wǎng)絡(luò)中有三項重要功能：1.指認(rèn)暴力：醫(yī)院是婦女求助第一線，社會工作員有義務(wù)幫助婦女報警指認(rèn)暴力、協(xié)助驗傷并要求開具訴訟專用診斷證明書。2.醫(yī)療安置：醫(yī)院對婦女受傷情況提供醫(yī)療照顧外，社會工作員另需要情緒輔導(dǎo)與評估家庭狀況。3.提供資源：社會孤立是女性長期居家受虐的主因，提供社會資源協(xié)助獨立自主是對抗家暴的基本工作。

（三）老人社會工作

老人虐待包括：故意冷落不提供生活所需、疏忽患病老人單獨看家、財物侵占、無視老人意愿強(qiáng)迫行事、精神與身體虐待、辱罵威脅與恐嚇等。此時社會工作員接到鄰居通報或派出所、街道鄰里通知時，需協(xié)同社區(qū)護(hù)理員入戶訪視，案情嚴(yán)重可強(qiáng)行轉(zhuǎn)介醫(yī)院或療養(yǎng)院進(jìn)行治療，施以虐待或惡意遺棄之家屬，將追究法律責(zé)任。

（四）自殺防治

急診科是自殺行為出現(xiàn)后第一個求助點，自殺原因以離婚、家暴、親子與婆媳失和、生活與學(xué)業(yè)壓力、貧窮失業(yè)、重病纏身、精神病、失戀等為主。急診社會工作需要視情況轉(zhuǎn)介到精神科社會工作、輕型慢性病照護(hù)管理社會工作、失能與重癥長期照護(hù)管理社會工作、臨終與癌末寧養(yǎng)社會工作、器官移植科社會工作、司法社會工作來處理。

（五）災(zāi)害救助

發(fā)生地震、火災(zāi)、連環(huán)車禍、集體食物中毒、群眾斗毆事件時，需要動員大批醫(yī)療人員介入，此刻急診社會工作員負(fù)責(zé)確定病患身份、聯(lián)系家屬、安撫情緒、后勤物資、義工管理并擔(dān)任災(zāi)害信息員給醫(yī)院和政府部門進(jìn)行災(zāi)情統(tǒng)計。

表2 臺灣急診科社會工作員涉及相關(guān)案主的法源依據(jù)參考表

急診科社會工作涉及次?？粕鐣ぷ鳂I(yè)務(wù)別兒童社會工作員、青少年社會工作員、學(xué)校社會工作員婦女社會工作員老人社會工作員以案主作區(qū)隔所涉及相關(guān)法源依據(jù)聯(lián)合國兒童人權(quán)公約、“兒童及少年福利與權(quán)益保障法”、“社會秩序維護(hù)法”、“少年事件處理法”（含施行細(xì)則）、“少年不良行為及虞犯預(yù)防辦法”、“毒品危害防治條例”、“性侵害犯罪防治法”（含施行細(xì)則）、“兒童及少年性交易防治條例”、性侵害犯罪加害人身心治療及輔導(dǎo)教育辦法、性侵害加害人檔案資料及管理使用辦法、性侵害案件減少被害人重復(fù)陳述要點、學(xué)生懷孕事件預(yù)防與處理要點、學(xué)校預(yù)防及處理學(xué)生懷孕事件之注意事項、各級學(xué)校及幼兒園通報兒童及少年保護(hù)與家庭暴力及性侵害事件注意事項及處理流程、少年安置輔導(dǎo)之福利及教養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)置管理辦法、少年輔育院條例、兒童寄養(yǎng)家庭標(biāo)準(zhǔn)及輔導(dǎo)辦法、家庭暴力案未成年子女會面交往與交付處理程序、強(qiáng)迫入學(xué)條例、國民中小學(xué)中途輟學(xué)學(xué)生通報及復(fù)學(xué)輔導(dǎo)辦法、兒童及少年保護(hù)通報及處理辦法。“社會秩序維護(hù)法”、“性騷擾防治法”、“性侵害犯罪防治法”（含施行細(xì)則）、特殊境遇婦女扶助條例、性侵害犯罪加害人身心治療及輔導(dǎo)教育辦法、性侵害加害人檔案資料及管理使用辦法性侵害案件減少被害人重復(fù)陳述要點?！袄先烁＠ā保ê┬屑?xì)則）、老人福利機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

表3 臺灣急診科社會工作員調(diào)查與訪視案主常用測評量表匯總

二、臺灣急診科社會工作員崗位編制、職責(zé)與角色困境

（一）急診科社會工作員崗位編制

提升營運績效與服務(wù)質(zhì)量一直是醫(yī)院的使命，但對經(jīng)營者而言，能不增加醫(yī)院開銷才是最佳模式，如何用最少人力發(fā)揮最大的效能，為醫(yī)院創(chuàng)造利潤就是經(jīng)營者最大的考量。除了善盡救人志業(yè)外，營利與成本的現(xiàn)實在醫(yī)院規(guī)劃經(jīng)營時會有所取舍，對不會創(chuàng)造利潤的行政單位永遠(yuǎn)被擺在醫(yī)療之后，也只有在醫(yī)院評鑒或政府政策法規(guī)要求下，醫(yī)院才會采取被動措施，因此醫(yī)院對社會工作員的認(rèn)同與否直接影響計劃推動（蔡青權(quán)，1999）。在境外，急診科社會工作員人事編制上，大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院等醫(yī)學(xué)中心級別的醫(yī)院，因為急診床數(shù)高達(dá)200床以上，及司法保護(hù)個案和器官捐贈等夜間業(yè)務(wù)，才能配有2位以上社會工作員。急診科社會工作員的人事編制，其中坐班類別又分為日班、小夜班等方式，其余非醫(yī)學(xué)中心級醫(yī)院只有1位社會工作員，夜間保護(hù)個案的服務(wù)則采取電話值班（0n-call）方式到22點結(jié)束之后到隔天早晨的大夜班由護(hù)理人員自行調(diào)度，8點上班再由急診科社會工作員接手。有些與高校社會工作系產(chǎn)學(xué)合作醫(yī)院，則采取本科高年級實習(xí)生或碩士研究生協(xié)助大夜班。

在臺灣各大醫(yī)院均設(shè)有急診科社會工作員，急診床達(dá)200床以上至少配2名社會工作員。未來臺灣醫(yī)療社會工作體制改革方向?qū)⒊蛸Y深帶資淺社會工作員以2人為一組的師徒制模式，并明定每日急診量達(dá)150人次以上應(yīng)再增設(shè)1名社會工作員。當(dāng)前臺灣急診科社會工作員人力安排分為如下表三大類（洪千惠，2007）：

表4 臺灣急診科社會工作員人力配置三大模式

專責(zé)輪調(diào)型社會工作員模式優(yōu)點缺點改善策略1.社會工作中心所有社會工作員采每周、半月或每月輪流值班方式，可以拓展學(xué)習(xí)急診社會工作經(jīng)驗。2.輪流值班能完全脫離急診社會工作高度壓力。1.不同社會工作員行事作風(fēng)與業(yè)務(wù)輪調(diào)非常不容易與醫(yī)療團(tuán)隊建立良好關(guān)系。2.輪調(diào)值班期間，社會工作員除原有業(yè)務(wù)外，又增加急診業(yè)務(wù)，負(fù)擔(dān)加重易分身乏術(shù)。3.無法實時回應(yīng)急診需求，不利醫(yī)療團(tuán)隊默契的建立。4.不符合急診醫(yī)療評鑒規(guī)定。1.提供急診明確值班表及社會工作員聯(lián)系方式。2.建立完整交班制度，以利下位同事順利交接。3.積極與急診醫(yī)療團(tuán)隊人員互動來增進(jìn)合作默契。

以上三種服務(wù)模式，由不同醫(yī)院的經(jīng)營文化存在于醫(yī)療社會工作專業(yè)領(lǐng)域之中。根據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖有受訪社會工作員表示專責(zé)輪調(diào)型急診社會工作服務(wù)模式讓自己比較輕松，兼任其他業(yè)務(wù)可提供自己轉(zhuǎn)換情緒的空間，但是多數(shù)社會工作員仍期待能專職負(fù)責(zé)急診的業(yè)務(wù)，好好發(fā)揮在急診社會工作中的角色。參考臺灣《醫(yī)院評鑒標(biāo)準(zhǔn)》對醫(yī)院社會工作員編制規(guī)定是“每一百床至少一名社工人員”，而在急診科單科評鑒規(guī)定法條僅列出“應(yīng)置社會工作人員之配置若干人，并均應(yīng)接受與急診有關(guān)之社會工作訓(xùn)練及主動提供服務(wù)”（新制度醫(yī)院評鑒基準(zhǔn)，2009）。目前臺灣除少數(shù)高校醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院等醫(yī)學(xué)中心的急診床位能達(dá)到100床之外，一般醫(yī)院急診床幾乎都在100床以下，這也間接說明了各醫(yī)院多采用專責(zé)急診社會工作模式。但根據(jù)現(xiàn)行多數(shù)發(fā)達(dá)國家的急診科社會工作施行標(biāo)準(zhǔn)來看，因急診科社會工作高壓繁忙、具強(qiáng)烈時效性工作型態(tài)，若比照一般普通病房社會工作員人事聘用標(biāo)準(zhǔn)，采以每一百床聘用一位社會工作員的編制規(guī)定并不合理，醫(yī)院管理部門應(yīng)該將急診科社會工作職能的特殊性以及逐年成長的個案服務(wù)量納入考量，特別在急診科社會工作員訪談中，就有社會工作員提出希望在急診科社會工作的服務(wù)內(nèi)容與一般普通病房的社會工作服務(wù)做出區(qū)隔。根據(jù)莫黎黎分析當(dāng)前世界各國醫(yī)院社會工作員編制僅僅出現(xiàn)在《醫(yī)院評鑒標(biāo)準(zhǔn)》之中，建議未來應(yīng)制定《醫(yī)院社工部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》才能完善醫(yī)療事業(yè)改革。

（二）急診科社會工作員介入處理各項沖突糾紛與調(diào)解工作

急診社會工作的功能，猶如病患初診先進(jìn)入家庭醫(yī)學(xué)科診療，再轉(zhuǎn)介到對口科別診治是同樣道理。長期處于緊張氣氛與醫(yī)師必須快速將病情穩(wěn)定是急診科的共同特色。急診科社會工作員也必須具備醫(yī)師“當(dāng)機(jī)立斷”的作風(fēng)，這與一般社會工作員有充足時間與案主慢慢建立關(guān)系是很大不同之處，因此急診科社會工作有著“醫(yī)院社工前哨站”的美譽。當(dāng)急診社會工作習(xí)慣把入院病患碰到各式問題一肩承攬，忽略轉(zhuǎn)介到其他科別社會工作請求支援或院外機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)助時，因此造成壓力大、事務(wù)多、人才留不住的管理缺陷。

急速增長的家庭暴力案件以及緊張的醫(yī)患關(guān)系，處處都需要社會工作員費心協(xié)調(diào)溝通，除了急診科日益增加的工作量之外，病患無理賴皮、家屬強(qiáng)烈情緒反應(yīng)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊要求立即處理的壓力、政府福利制度的不足、民間社會資源的有限等，均成為急診科社會工作員經(jīng)常面對的困境與挑戰(zhàn)?！凹痹\科就像壓力鍋”——所有人員都處在緊張與焦慮的情境，把病患從危急的狀況穩(wěn)定下來是各方一致的目標(biāo)。但因民眾對急診醫(yī)護(hù)工作認(rèn)知的不足，醫(yī)護(hù)人員疏忽民眾焦慮心情與無法詳加解釋，一不小心就容易引起誤解與糾紛。內(nèi)外科、整形科、婦科、兒科與急診科是臺灣當(dāng)前最容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，其中急診科較常見的三方?jīng)_突有：

1.醫(yī)師與病人對治療過程的認(rèn)知差距

醫(yī)師對病患的治療過程結(jié)果不符合病患或家屬的預(yù)期、病患住院需求無法獲得滿足、急診科醫(yī)護(hù)人員人手不足都是造成醫(yī)患沖突的導(dǎo)火索，例如：疑似家暴婦女到院驗傷但無明顯傷痕，醫(yī)師無法開具驗傷證明，或事故到院前死亡，而家屬執(zhí)意不摘除呼吸器持續(xù)對死者進(jìn)行延命治療等案例都需急診科社會工作員介入輔導(dǎo)。

2.醫(yī)師與社會工作員對法定責(zé)任歸屬的歧見

臨床社會工作人員必須省思有哪些個案是最迫切需要在現(xiàn)行服務(wù)輸送系統(tǒng)中被提供服務(wù)？特別在醫(yī)療團(tuán)隊科層體制下，醫(yī)師占有領(lǐng)導(dǎo)與支配地位，而醫(yī)護(hù)人員通常將法定責(zé)任通報制度視為社會工作員分內(nèi)工作，加上急診社會工作員人力短缺，職權(quán)與地位日漸走向行政身份，萬一急診工作量大增，而醫(yī)師一時疏忽忘記將可疑病人向社會工作員通報，導(dǎo)致案主無法立即獲得公權(quán)力介入保護(hù)，以下是關(guān)于個案意愿與法律要求，因此造成職責(zé)和法定通報兩難的情況：

（1）責(zé)任通報的兩難。當(dāng)受虐受暴或弱勢個案進(jìn)入醫(yī)療體系，其主要目的多半是為了處理生理疾病或驗傷，對加害人或相對人的關(guān)系該如何重新調(diào)整，或是準(zhǔn)備如何面對脫離加害親人關(guān)系的未來生活狀態(tài)？當(dāng)社會工作員告知個案將會把案件轉(zhuǎn)報防治中心或主管機(jī)關(guān)時，有時會遭到個案拒絕，呈現(xiàn)迷惘的表述或猶豫不決的想法，縱然經(jīng)過理性說明教育，也不一定能改變個案意愿，但是社會工作員仍需依法通報，在這過程中，社會工作員將面臨個案意愿與法令要求的落差。同時，在社會工作倫理的原則之下，當(dāng)個案生命遭受威脅或有進(jìn)一步危難時，社會工作員是可以忽略案主的意愿，采取積極介入。

（2）法定責(zé)任的兩難。在臺灣責(zé)任通報制度中所規(guī)范的人員，是擴(kuò)及醫(yī)院內(nèi)所有的醫(yī)療團(tuán)隊成員。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)師往往是扮演支配者的角色，醫(yī)師在進(jìn)行驗傷或診療時，雖然察覺病人的傷勢或生理現(xiàn)象成因可疑，但有時卻沒有主動進(jìn)行通報，甚至醫(yī)護(hù)人員對通報程序有所偏見，認(rèn)為這是社會工作員的分內(nèi)工作，與醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。而社會工作員又面臨人力有限，甚至專業(yè)地位日漸行政化的狀況之下，也會有職權(quán)受限的感慨，諸如此類的認(rèn)知落差將會影響個案是否能在第一時間獲得公權(quán)力介入保護(hù)與后續(xù)服務(wù)。

（三）急診科醫(yī)療團(tuán)隊對社會工作員的期待與偏見

急診科不同于普通病房，有著時間緊迫性，除了人力吃緊之外，急診科社會工作員往往被當(dāng)成救火隊員扮演著危機(jī)處理角色。多數(shù)境外的醫(yī)院明定急診患者只有三天的住院期限，而社會工作員需在期限內(nèi)解決案主問題。長期以來，醫(yī)療社會工作員所建立的專業(yè)形象讓醫(yī)療團(tuán)隊產(chǎn)生錯誤印象：凡是只要醫(yī)療護(hù)理以外的問題都可找資源豐富的社會工作員協(xié)助，醫(yī)護(hù)人員對社會工作員不當(dāng)期待已造成社會工作員工作困擾與角色沖突。以下是急診科社會工作員常被醫(yī)護(hù)人員錯誤期待的特色：

1.家屬代理人：若病患無家屬陪同，社會工作員常被要求代簽手術(shù)同意書、病危通知書及病患衣食住行等瑣事。

2.醫(yī)療以外的總務(wù)工作：醫(yī)護(hù)人員工作忙碌，對急診病患需求往往局限在醫(yī)療范圍以內(nèi)的工作，對醫(yī)療以外的問題容易疏于注意，因此醫(yī)療社會工作員的出現(xiàn)，加上對社會工作員和志工模糊認(rèn)知，醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣將不善或不耐處理的問題全丟給社會工作員。

3.問題解決者：醫(yī)院招募社會工作員的原始期待是希望病患除醫(yī)護(hù)以外的問題有專人處理，而社會工作員正好符合醫(yī)院期待的問題解決者。于是社會工作員在急診科成為方言翻譯員、病情解說員、社保救濟(jì)員、欠費討債員、愈后驅(qū)逐人員等多重身份。

講求效率的急診醫(yī)護(hù)人員最終只看結(jié)果，無法也不想了解社會工作員對案主在過程中的做了哪些事、碰上什么困難，當(dāng)團(tuán)隊成員對社會工作員角色與功能認(rèn)知不清又固守醫(yī)療本位主義時，往往急診社會工作員只能透過一對一或醫(yī)療團(tuán)體會議時表明社會工作員立場、想法與業(yè)務(wù)范圍。此外，急診科的醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)檢師、藥劑師、掛號人員與志工長期處于高壓狀態(tài)，而社會工作員案主一直都是以病患為主，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多問題癥結(jié)點不是出在病人身上反而來自急診同事。為此，醫(yī)院社會工作員案主可外加擴(kuò)大到醫(yī)護(hù)與行政人員身上，并為其進(jìn)行團(tuán)體或個人身心疏壓工作，在放松壓力之余能有效降低錯診率，提高服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)病沖突。放眼全球在“白色巨塔”科層體制下，位居底層的社會工作員對醫(yī)療社會工作的落實與推動方案更顯吃力，因此，從急診社會工作需再轉(zhuǎn)介給其他社會工作協(xié)作支援，如：兒少、婦女、老人、司法社會工作等。

（四）急診科社會工作員職業(yè)倦怠原因分析

多數(shù)急診科社會工作員離職的主因以急診案件量大、人手不足、問題復(fù)雜、時效性為主，若深入分析社會工作員產(chǎn)生職業(yè)倦怠感的原因則有著以下三大類：

1.收容安置機(jī)構(gòu)無作為：非營利慈善民辦機(jī)構(gòu)資源稀少、收費昂貴，而擁有大型社會保障與救助網(wǎng)絡(luò)的政府事業(yè)單位機(jī)構(gòu)經(jīng)?；ハ嗤菩敦?zé)任，普遍認(rèn)為社會工作員轉(zhuǎn)介個案給他們是在制造麻煩的被動心態(tài)，造成后送資源不足，最終無法連結(jié)到個案的“爛尾現(xiàn)象”。有些雖有購買服務(wù)，但收容安置機(jī)構(gòu)的經(jīng)營需要長達(dá)數(shù)年到數(shù)十年的長期委任關(guān)系做支持，而政府購買服務(wù)屬于年度型的預(yù)算編列方式，加上領(lǐng)導(dǎo)換屆、政策不延續(xù)等風(fēng)險，讓民間承辦機(jī)構(gòu)有著下年度合約未必能繼續(xù)的擔(dān)憂，最終導(dǎo)致政府有心購買、民間無意承包的現(xiàn)象。另外委托民間機(jī)構(gòu)經(jīng)營除有人事經(jīng)費、最高承載服務(wù)總量、軟硬件設(shè)備更新、獲利率等成本考量，往往單一政府購買服務(wù)項目經(jīng)費核算下來，比公辦機(jī)構(gòu)自辦經(jīng)營成本還高，上述諸多原因正是造成近代社會福利機(jī)構(gòu)體制改革的原因之一。

2.人才流失專業(yè)主導(dǎo)權(quán)不再：急診科社會工作員要長期保持工作熱情才能經(jīng)得住高壓工作環(huán)境，若碰上醫(yī)療團(tuán)隊對社會工作員專業(yè)質(zhì)疑、院領(lǐng)導(dǎo)對社會工作員無法創(chuàng)收的原罪、案主投訴服務(wù)不到位等多方打擊下，社會工作員一旦產(chǎn)生職業(yè)倦怠又無資深督導(dǎo)可以咨詢，就會出現(xiàn)離職潮。加上醫(yī)院派任非社會工作背景的行政人員擔(dān)任社會工作室領(lǐng)導(dǎo)，最后醫(yī)院社會工作宗旨將扭曲成為服從院內(nèi)創(chuàng)收績效、精簡社會工作人事成本與節(jié)省行政開支，惡性循環(huán)下，社會工作專業(yè)地位淪落為保安級別的債務(wù)催收者、病房保潔員與打雜助理。

3.急診科委外經(jīng)營：急診科委外經(jīng)營的外包制度將是全球醫(yī)院生態(tài)的重大改變，中小型醫(yī)院將急診科發(fā)包給專門經(jīng)營急診科的?？漆t(yī)院來管理，一方面走向?qū)I(yè)，另一方面有節(jié)省人事成本、挑選病人等考量，特別從急診留院觀察室可以篩選過濾不必要的病患，如：弱勢、流浪漢、無醫(yī)保者（翁茹婷，2009）。上述三大原因促使醫(yī)院走向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的合縱連橫之路。而醫(yī)療社會工作員處在全球醫(yī)院經(jīng)營管理重大變革與跨國醫(yī)療集團(tuán)購并風(fēng)潮底下，已經(jīng)無法單純只走服務(wù)案主的老路，勢必要站在院方立場來考量，從病患病情與診療成本、院內(nèi)外資源轉(zhuǎn)介連結(jié)、增加醫(yī)院創(chuàng)收的“醫(yī)療中介人”身份去轉(zhuǎn)變。

三、結(jié)語：醫(yī)院急診科是民政、警政與衛(wèi)生部門共建社會安全網(wǎng)絡(luò)的前哨

醫(yī)事衛(wèi)生、民政社會工作與犯罪偵查分屬三塊不同行政部門，在臺灣法定責(zé)任通報制度中所規(guī)范的責(zé)任人是擴(kuò)及院內(nèi)醫(yī)療團(tuán)隊所有成員，特別是家暴、性侵、棄嬰、虐兒、自殺、毒癮、流浪漢、獨居老人、死亡等的重點通報。對醫(yī)護(hù)人員政令倡導(dǎo)、識別受害案主與刑事通報靈敏度的訓(xùn)練工作，旨在強(qiáng)化急診科社會工作員是政府民警政工作的基層代表，通過院務(wù)會議和個案討論會讓醫(yī)護(hù)人員宏觀了解急診科個案目前的身心與社會狀況及社會工作員處遇計劃，而當(dāng)前針對醫(yī)護(hù)人員民政工作教育訓(xùn)練可以采行的方式有：（一）參加醫(yī)療團(tuán)隊討論會：醫(yī)師護(hù)士每天有晨會，每周每月有科務(wù)會議與個案討論會，社會工作員需主動參與交流，給醫(yī)護(hù)人員加深法定責(zé)任通報制度的職業(yè)靈敏度。而醫(yī)療社會工作員也必須提升醫(yī)學(xué)知識，對個案醫(yī)療計劃會更清楚了解。（二）制作通報表增加醫(yī)護(hù)人員印象：為增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對社會工作員職責(zé)印象，除制作社會工作手冊來說明社會工作員角色與工作流程外，在病歷表夾帶社會工作員服務(wù)紀(jì)錄單或開案照會單等，都能讓醫(yī)護(hù)人員增加對社會工作員職務(wù)認(rèn)識與通報方便性。（三）透過院內(nèi)高層組織協(xié)調(diào)：社會工作是集眾人之力合作完成的助人工作，服務(wù)內(nèi)容與社會現(xiàn)象、風(fēng)俗習(xí)慣、生活形態(tài)及國家政策都有緊密關(guān)系，因此社會工作服務(wù)形態(tài)往往偏向大眾化問題解決層次，如：家庭暴力、性侵害保護(hù)案通報、獨居老人入出醫(yī)院通報等等，這些事并不只有依賴社會工作員就能完成，而需要整個醫(yī)院、團(tuán)隊與院外社區(qū)資源共同處理。萬一業(yè)務(wù)遭遇瓶頸時，有必要通過醫(yī)院高層會議協(xié)調(diào)，以建立跨部門共同遵守的行政規(guī)范。

[1]蔡青權(quán)，1999，《醫(yī)務(wù)社會工作者對績效指標(biāo)重要性看法之研究》，高雄:高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)行為科學(xué)研究所。

[2]洪千惠，2007，《急診社會工作服務(wù)模式之探討》，臺北:東吳大學(xué)社會工作研究所。

[3]宋麗玉，2002，《醫(yī)療社會工作》，臺北:巨流圖書公司。

[4]臺灣衛(wèi)署醫(yī)字第0980201358號，2009，《新制度醫(yī)院評鑒基準(zhǔn)》。

[5]翁茹婷，2009，《新進(jìn)醫(yī)務(wù)社工的離職歷程之研究》，花蓮:慈濟(jì)大學(xué)社會工作學(xué)研究所。

[6]Carole W，Soskis，1985，Social work in the emergency room，Michigan:Springer Publishing Company，87-88.