80例腎絞痛的藥物治療及療效分析

楊瑞洲

腎絞痛（renal colic）通常指由泌尿系結(jié)石尤其是輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的突然發(fā)作的腎區(qū)劇烈疼痛，大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，結(jié)石嵌頓后致腎盂、輸尿管平滑肌痙攣、梗阻。其特點(diǎn)是急性發(fā)作的腰部劇烈疼痛，疼痛可沿輸尿管走行向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部放射?？沙掷m(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克[1]。本院急診外科對(duì)2008年9月-2013年12月的80例腎絞痛患者進(jìn)行藥物治療后取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，1例男性因腎囊腫誘發(fā)腎絞痛，1例女性因腎炎合并感染誘發(fā)腎絞痛。78例由尿路結(jié)石引起腎絞痛，其中男59例，女19例，年齡18~70歲，20~40歲的男性40例，占結(jié)石患者的51.2%。70例患者結(jié)石直徑≤0.8 cm，合并腎積水，輸尿管上段擴(kuò)張。8例患者結(jié)石直徑>0.8 cm，合并腎積水，輸尿管上段擴(kuò)張。腎絞痛誘發(fā)的原因有大量飲酒，勞累合并上呼吸道感染，泌尿系感染，其他等不明原因。臨床表現(xiàn)：突然發(fā)作的腰部劇烈疼痛，疼痛從患側(cè)沿輸尿管向下腹部、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰放射，持續(xù)時(shí)間一般數(shù)分鐘，少數(shù)持續(xù)呈慢性鈍痛可達(dá)數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)常伴有消化道癥狀，如惡心嘔吐。嚴(yán)重者可伴有大汗淋漓、面色蒼白。查體表現(xiàn)為腹軟，患側(cè)下腹部的輕度壓痛，不局限，且疼痛和癥狀不相符合。腎區(qū)有叩擊痛。影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)多見(jiàn)鏡下血尿，大量紅細(xì)胞，B超、CT、MRI等檢查大都可以明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛治療 （1）曲馬多100 mg或鹽酸哌替啶50~100 mg，肌肉注射。強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，疼痛基本可緩解，但過(guò)量注射有成癮性。臨床應(yīng)用少。（2）吲哚美辛栓：一枚塞肛，操作簡(jiǎn)單，起效快，可迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。臨床應(yīng)用多。（3）地佐辛注射液：推薦成人單次劑量5~10 mg，肌注，有很好的止痛效果。作用時(shí)間長(zhǎng)。臨床應(yīng)用多。（4）帕瑞昔布（特耐）40 mg，100 mL鹽水靜滴，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，一次用藥劑量不超過(guò)80 mg，用藥間隔時(shí)間6~12 h，一般連續(xù)用藥不超過(guò)3 d。臨床應(yīng)用多。（5）酮咯酸氨丁三醇注射液（規(guī)格1 mL：30 mg），60 mg，肌肉注射或靜脈輸液（于100 mL的生理鹽水中），它是一種非甾體抗炎藥，本品靜注或肌注以及和口服給藥的持續(xù)時(shí)間不能超過(guò)5 d，日總劑量應(yīng)不超過(guò)60 mg。本品對(duì)小兒僅以靜注或肌注方式單次給藥，肌注劑量不超過(guò)30 mg，靜注不超過(guò)15 mg。臨床起效快，鎮(zhèn)痛效果好。

1.2.2 解痙治療 （1）山莨菪堿：10 mg，肌肉注射。疼痛可稍緩解，作用時(shí)間短，疼痛可反復(fù)。缺點(diǎn)：多有口干、面紅、視近物模糊，排尿困難等不良反應(yīng)，出現(xiàn)排尿困難可肌注新斯的明0.5~1 mg以解除癥狀。臨床應(yīng)用少。（2）黃體酮：20~40 mg，肌注。副作用較山莨菪堿少。臨床應(yīng)用較山莨菪堿多。（3）20%硫酸鎂：10 mL靜脈滴注，配合其他藥物如間苯三酚同時(shí)使用，效果可。（4）間苯三酚120~200 mg靜滴。解痙的同時(shí)不產(chǎn)生抗膽堿副作用，臨床應(yīng)用多，效果好。

1.2.3 一般治療 多飲水，以增加排尿次數(shù)及尿量。可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，如跳繩等。

1.2.4 手術(shù)治療 對(duì)不能耐受或藥物治療無(wú)效且有條件的醫(yī)院，使用體外沖擊波、輸尿管鏡下鈥激光碎石等。1.2.5 針灸治療 有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，針刺內(nèi)關(guān)與足三里等穴位治療急性腎絞痛亦有一定的效果[2]，對(duì)于不能耐受藥物的患者可考慮，但其有嚴(yán)格的適應(yīng)證，伴有心臟功能不全及嚴(yán)重的冠心病的患者為相對(duì)禁忌。

1.2.6 妊娠合并腎絞痛（輸尿管結(jié)石引起）治療 由于妊娠期各種藥物的應(yīng)用，可經(jīng)胎盤(pán)傳播至胎兒，對(duì)胎兒的各器官發(fā)育造成一定影響，對(duì)于其他治療（如沖擊波，開(kāi)放手術(shù)等），稍有不慎可致早產(chǎn)或流產(chǎn)，故對(duì)妊娠合并腎絞痛的患者多采用綜合保守治療，部分無(wú)效患者可行輸尿管鏡手術(shù)[3]。

2 結(jié)果

本組70例結(jié)石直徑≤0.8 cm的腎絞痛患者，平均治療1~2 d后腎絞痛均緩解，54例經(jīng)藥物平均治療3~5 d后，腎積水消失，結(jié)石排出，輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張。12例患者平均治療3~5 d后，腎積水消失，結(jié)石未完全排出。8例患者經(jīng)治療2~3 d，腎積水仍存在，結(jié)石無(wú)明顯變化。本組8例患者結(jié)石直徑>0.8 cm腎絞痛患者，平均治療1~2 d后腎絞痛均緩解，后建議患者至泌尿?qū)？浦委煛?例腎囊腫及1例腎炎患者經(jīng)藥物治療后腎絞痛癥狀可緩解，后建議至泌尿?qū)？凭驮\。患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、厭食、定向障礙、幻覺(jué)、出汗、心動(dòng)過(guò)速，口干、面紅、輕度擴(kuò)瞳、視近物模糊等，個(gè)別患者有心率加快及排尿困難，直立性低血壓，呼吸抑制，過(guò)敏性休克。經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理后癥狀均可緩解。

3 討論

腎絞痛最常見(jiàn)的原因是患有腎結(jié)石。其次是腎囊腫和各種類(lèi)型的腎炎。腎絞痛主要是由于腎盂或輸尿管的急性梗阻引起阻塞部以上急性積水。腎盂內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腎內(nèi)前列腺素E2（PGE2）釋放[4]，從而引起腎盂和輸尿管痙攣。腎絞痛急診科處理的目的是鎮(zhèn)痛和解除痙攣[5-6]。鎮(zhèn)痛的藥物主要有兩類(lèi)：非甾體抗炎藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥。非甾體抗炎藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制是減少腎臟內(nèi)前列腺素等疼痛遞質(zhì)的生物合成；減輕局部水腫和炎癥，并抑制因輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動(dòng)增加，降低輸尿管內(nèi)壓[7]。如酮咯酸是一種異丁芬酸類(lèi)NSAIDS，其鎮(zhèn)痛效果可等同于哌替啶，但是對(duì)呼吸無(wú)明顯影響[8]。麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如哌替啶、嗎啡等。解除痙攣的藥物主要抗膽堿藥如654-2、黃體酮、間苯三酚等，臨床上多為非甾體抗炎藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥和解痙藥物互相組合應(yīng)用。

對(duì)于傳統(tǒng)用鹽酸哌替啶、嗎啡等治療腎絞痛，其成癮性限制了它們長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用。阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥易發(fā)生心率增快、血壓升高、口干、面紅、尿潴留等不良反應(yīng)。而且此類(lèi)藥物作用持續(xù)時(shí)間短，需反復(fù)使用，增加了上述不良反應(yīng)。故上述藥物在臨床使用上面有一定的局限性。黃體酮可用于妊娠期合并結(jié)石性腎絞痛治療[9]。其作用機(jī)制是松弛輸尿管平滑肌，解除平滑肌的痙攣，同時(shí)還有舒張子宮平滑肌起到安胎的作用。硫酸鎂可解痙松馳平滑肌，防治宮縮，起到鎮(zhèn)靜安胎等作用[10]。間苯三酚是能直接作用于消化道及泌尿生殖系平滑肌，抑制平滑肌收縮，解除平滑肌痙攣。其作用機(jī)制可能系選擇性地直接松弛部分器官的平滑肌細(xì)胞，對(duì)兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶起到抑制作用[11-12]。間苯三酚與其他解痙藥相比，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，較少引起低血壓、心率快、心率失常等抗膽堿樣不良反應(yīng)，對(duì)心血管功能無(wú)明顯影響。對(duì)于診斷明確，有輔助CT檢查明確腎絞痛的病因，結(jié)石的大小、位置，亦可急診行輸尿管鏡下鈥激光碎石，但是急診手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，如老年男性膀胱內(nèi)小梁小室增生明顯或以前有膀胱、前列腺手術(shù)史，甚至有些不明原因的輸尿管開(kāi)口難找、狹小、水腫而使進(jìn)鏡困難致手術(shù)失敗。手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如輸尿管損傷，及術(shù)后粘連致輸尿管狹窄，操作不當(dāng)致結(jié)石上移導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后增加患者感染的幾率等。且費(fèi)用相對(duì)較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一般患者就診的社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院沒(méi)有手術(shù)條件，增加了患者的周轉(zhuǎn)及就醫(yī)困難。

從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，對(duì)不同的患者制定出不同的個(gè)體化方案，充分考慮患者的意見(jiàn)，讓患者參與診治決策的過(guò)程，這樣提高患者的依從性，對(duì)治療產(chǎn)生最佳效果。鎮(zhèn)痛藥物和解痙藥物聯(lián)用，可有效緩解大部分因尿路結(jié)石引起的腎絞痛，及時(shí)解除輸尿管擴(kuò)張，腎積水，有效排出結(jié)石，對(duì)一些妊娠合并腎絞痛的患者亦有一定的療效。其費(fèi)用較低，且能及時(shí)有效的減輕患者的疼痛癥狀，值得臨床推廣。

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