嬰幼兒室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓體外循環(huán)后應(yīng)用磷酸肌酸鈉的效果觀察

嚴(yán)繼榮

山東省臨沂市婦幼保健院心臟中心，山東臨沂 276000

先天性心臟?。–HD）是嬰幼兒最常見(jiàn)的心臟病，國(guó)外資料調(diào)查顯示，CHD的發(fā)病率在活產(chǎn)嬰兒中為0.40%～1.23%，國(guó)內(nèi)資料提示發(fā)病率為0.6%～0.7%，其中以室間隔缺損（VSD）最多見(jiàn)，約占我國(guó)先心病的50%[1]。較大的VSD由于肺循環(huán)血流量增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使心內(nèi)左向右分流減少，甚至出現(xiàn)雙向分流，患兒心肌細(xì)胞處在缺氧、缺血、低能量?jī)?chǔ)備狀態(tài)，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷（ATP）減少，引起心功能不全、低心輸出量、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。體外循環(huán)（CPB）心內(nèi)直視手術(shù)期間心肌缺血—再灌注損傷是當(dāng)前影響患兒手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的重要原因。本研究對(duì)山東省臨沂市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心臟中心2011年10月～2012年12月確診為VSD合并肺動(dòng)脈高壓（PH）的患兒105例，CPB術(shù)后應(yīng)用磷酸肌酸鈉，觀察患兒血流動(dòng)力學(xué)及心功能的變化，探討外源性磷酸肌酸鈉（CP）在VSD合并PH患兒CPB術(shù)后的療效價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)后，選取我院確診為VSD合并PH擇期行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的患兒105例，將其分為兩組。對(duì)照組40例，其中男24例，女16例；年齡（8.5±2.2）個(gè)月；體重（7.5±2.7）kg。治療組65例，其中男38例，女27例；年齡（8.3±2.4）個(gè)月；體重（8.1±2.3）kg。兩組患兒的年齡、性別及體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患兒均經(jīng)心臟彩色多普勒超聲確診為VSD，符合PH標(biāo)準(zhǔn)。有手術(shù)指征。排除術(shù)前存在心肌損害及合并其他先天性心臟病的患兒。

1.2 研究方法

兩組患兒入院常規(guī)體格檢查測(cè)心率（HR），橈動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮海≒O2），行心臟彩色多普勒超聲測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室長(zhǎng)軸縮短率（FS）值。CPB下行VSD修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中置橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈置管，術(shù)前、術(shù)中測(cè)橈動(dòng)脈收縮壓（SAP）、中心靜脈壓（CVP）。對(duì)照組外循環(huán)術(shù)后常規(guī)給予呼吸機(jī)支持、強(qiáng)心利尿、多巴胺、米力農(nóng)等血管活性藥物治療等。治療組CPB術(shù)后除常規(guī)給予上述治療外，給予注射用磷酸肌酸鈉（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司1.0 g/支，生產(chǎn)批號(hào) 20110902），1.0 g/次，q12h，靜脈滴注 5 d。術(shù)后 5 d分別測(cè) EF、FS、 心臟指數(shù) （CI）、 肺動(dòng)脈壓力（PAP）、動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)動(dòng)脈PO2。并記錄術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間及監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體外循環(huán)術(shù)前及術(shù)后5 d血流動(dòng)力學(xué)比較

治療組和對(duì)照組間患兒術(shù)前的 HR、EF、FS、CI、PAP、橈動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體外循環(huán)術(shù)后 5 d，治療組患兒 HR為（110±11）次/min，與對(duì)照組患兒[（120±13）次/min]比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患兒SAP為（107±18）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），與對(duì)照組患兒[（91±23）mm Hg]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 CVP 為（8±2）mm Hg，與對(duì)照組患兒[（11±3）mm Hg]比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 EF 為（58±6）%，與對(duì)照組患兒[（53±11）%]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 FS 為（29±10）%，與對(duì)照組患兒[（26±12）%]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；治療組患兒 PAP 為（49±13）mm Hg，與對(duì)照組患兒[（60±15）mm Hg]比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患兒橈動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2為（77±15）mm Hg，與對(duì)照組患兒[（69±23）mm Hg]比較，升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間與ICU時(shí)間比較

治療組患兒術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間[（38±12）h]及 ICU滯留時(shí)間[（121±44）h]均明顯少于對(duì)照組患兒[（55±13）、（188±61）h]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒體外循環(huán)術(shù)前及術(shù)后5 d血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 兩組患兒體外循環(huán)術(shù)前及術(shù)后5 d血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：HR：心率；SAP：橈動(dòng)脈收縮壓；CVP：中心靜脈壓；EF：左心室射血分?jǐn)?shù)；FS：左心室長(zhǎng)軸縮短率；CI：心臟指數(shù)；PAP：肺動(dòng)脈壓力；PO2：氧分壓

組別 HR（次/min） SAP（mm Hg） CVP（cm H2O） EF（%） FS（%） CI[L/（min.m2）]PAP（mm Hg） PO2（mm Hg）對(duì)照組（n=40）術(shù)前136±1168±2114±345±817±92.0±0.786±1160±15術(shù)后5 d120±1391±2311±353±1126±122.8±0.560±1569±23治療組（n=65）術(shù)前134±1271±1915±147±715±112.1±0.590±1058±17術(shù)后5 d110±11107±188±258±629±102.9±0.649±1377±15

表2 兩組患兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間與ICU時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組患兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間與ICU時(shí)間比較（h，±s）

組別 例數(shù) 呼吸機(jī)時(shí)間 ICU時(shí)間對(duì)照組4055±13188±61治療組5638±12121±44 t值6.836.52 P值 ＜0.01＜0.01

3 討論

VSD合并PH的患兒心肌長(zhǎng)期處于缺血血氧狀態(tài)，氧化代謝減慢導(dǎo)致的能量供給不足是心肌細(xì)胞損傷的重要因素[2]。雖然患兒的心功能可有不同程度的代償，但患兒的心肌已處于衰竭的邊緣，甚至是術(shù)前就存在慢性心功能不全。體外循環(huán)過(guò)程中的低溫、再灌注及炎癥反應(yīng)等會(huì)加重患兒的心肌細(xì)胞的損傷。體外循環(huán)術(shù)后心肌保護(hù)最佳的方法之一是給機(jī)體提供外源性高能物質(zhì)。國(guó)外研究證實(shí)缺血缺氧時(shí)，外源性CP穿透心肌細(xì)胞的能力增強(qiáng)以便保護(hù)心肌細(xì)胞。心肌細(xì)胞最主要和最直接的供能物質(zhì)是CP，同時(shí)作為載體在能量運(yùn)輸和分配過(guò)程中起到了重要的作用。磷酸肌酸可直接保護(hù)心肌，使缺血心肌收縮功能得到良好恢復(fù)[3]。

CP主要存在于高耗能器官的細(xì)胞內(nèi)，例如心肌、骨骼肌、腦臟器。1927年Eggleton在哺乳動(dòng)物肌肉中分離得到CP。CP主要生理意義在于：首先，CP作為“緩沖劑”，維持高耗能細(xì)胞胞內(nèi)ATP濃度的恒定。這些器官或細(xì)胞在生命活動(dòng)過(guò)程中要消耗大量ATP，ATP是所有細(xì)胞代謝過(guò)程中最主要的能量來(lái)源。所耗ATP的補(bǔ)充要靠細(xì)胞內(nèi)的CP來(lái)轉(zhuǎn)化。其次它是這些細(xì)胞的能量從產(chǎn)生部位向消耗部位轉(zhuǎn)移的載體?？傊?，CP是細(xì)胞進(jìn)行能量代謝的主要物質(zhì)之一，也是細(xì)胞能量供應(yīng)的重要來(lái)源，為ATP補(bǔ)充能量。當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)，心肌細(xì)胞首先發(fā)生能量代謝障礙，ATP生成減少，導(dǎo)致磷酸肌酸鈉/ATP比值異常，進(jìn)而出現(xiàn)心肌細(xì)胞功能紊亂[4]。CP分子中存在高能磷酸鍵，其高能鍵在磷酸肌酸激酶的作用下，使ADP轉(zhuǎn)化為ATP，給機(jī)體直接提供能量，可即刻發(fā)揮作用。心肌細(xì)胞內(nèi)一定濃度的CP是維持正常心功能的必要條件。CP能維持高耗能細(xì)胞內(nèi)ATP恒定濃度[5]。CP可增加心排血量及左室射血分?jǐn)?shù)[6]。研究表明，給予機(jī)體補(bǔ)充磷酸肌酸鈉，可以增加有氧運(yùn)動(dòng)能力，提高無(wú)氧閾值和改善心肌和心血管對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受的反應(yīng)[7]。本文通過(guò)給予VSD合并PH患兒體外循環(huán)術(shù)后予磷酸肌酸鈉治療，進(jìn)一步證明CP的心肌保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，在VSD合并PH患兒術(shù)后治療中，治療組和對(duì)照組間患兒術(shù)前的 HR、EF、FS、PAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CPB術(shù)后5 d，對(duì)照組和治療組上述指標(biāo)分別與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明手術(shù)使畸形得以矯正，PAP下降，心肌負(fù)荷減小，缺氧狀態(tài)明顯改善，心功能提高。 HR、AP、CVP、EF、FS、CI主要反映心功能的變化。治療組與對(duì)照組比較術(shù)后上述各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本文的研究對(duì)象為年齡偏小的嬰幼兒，心肌細(xì)胞尚處于不成熟階段，同時(shí)PH為功能性，尚未進(jìn)入器質(zhì)性肺高壓階段。與成熟心肌相比，在結(jié)構(gòu)、生化、功能、能量代謝等方面存在著明顯的差異，心肌高能磷酸化合物水平低。殷猛等[8]通過(guò)幼兔主動(dòng)脈阻斷離體心模型，研究發(fā)現(xiàn)CP對(duì)心肌超微結(jié)構(gòu)保護(hù)較好，心肌損傷小。CP使ATP供給充足，為肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白絲的滑行提供能量，阻斷了平滑肌細(xì)胞的過(guò)度收縮、增殖、凋亡減弱等，減緩了血管重構(gòu)過(guò)程，從而逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓情況。Cave等[9]通過(guò)對(duì)缺血區(qū)心肌的研究發(fā)現(xiàn)CP下降的速率要遠(yuǎn)超過(guò)ATP的下降，CP不僅能夠在心肌缺血時(shí)及時(shí)為心肌提供能量，還可以維持心肌腺苷酸池的有效濃度。本研究顯示治療組與對(duì)照組術(shù)后肺動(dòng)脈壓力比較，降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CP保存了心肌的興奮性、傳導(dǎo)性以及其收縮性，增加了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，ATP保證了ATP泵、Ca2+泵的能量供應(yīng)，減少了心律失常的發(fā)生，更好地維護(hù)了心臟功能。從而縮短了術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間及監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間，同時(shí)減少患兒機(jī)械通氣的痛苦的及與父母分離的心理焦慮等問(wèn)題。本文研究顯示，治療組患兒術(shù)后給予CP治療，呼吸機(jī)時(shí)間及監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間均明顯少于對(duì)照組患兒，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

綜上所述，CP通過(guò)多種機(jī)制改善了心臟的能量代謝狀態(tài)，使長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)的心肌得到逆轉(zhuǎn)，減少了手術(shù)及體外循環(huán)的再次打擊，使心肌以相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)在缺血再灌注過(guò)程中得到保護(hù)。對(duì)VSD合并PH患兒 CPB心臟直視手術(shù)后積極給予外源性CP對(duì)于穩(wěn)定患兒的血流動(dòng)力學(xué)，減少患兒呼吸機(jī)治療及ICU滯留時(shí)間有積極地作用。

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