微創(chuàng)鉆顱術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療腦血腫的療效及對神經(jīng)功能的影響

李 劍

0 引言

腦血腫是腦出血、腦損傷中最常見的繼發(fā)病變。顱內(nèi)出血聚集在顱腔中達到一定體積，使顱內(nèi)壓升高，腦組織受壓而引發(fā)腦血腫［1］。腦血腫以頭痛、視力下降、腦疝、昏迷等為典型表現(xiàn)，處理不當可導致偏癱或死亡［2］。手術(shù)是腦血腫治療的有效手段。微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)采用微創(chuàng)小切口將血腫抽吸，可避免傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)所致的感染、切口愈合延遲等并發(fā)癥。尼莫地平是一種二氫吡啶類鈣離子阻滯劑，其可促進血腫吸收，改善神經(jīng)功能。本研究對42例腦血腫患者進行微創(chuàng)鉆顱術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療，療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例均為自2010年6月至2012年12月我院收治的腦血腫患者，均符合第4版《現(xiàn)代神經(jīng)外科學》中相關(guān)診斷標準［3］，均經(jīng) CT檢查確診。將82例患者按隨機數(shù)字表法分為2組。A組40例，男23例，女17例;年齡27～71歲，平均(42.7±4.6)歲;疾病分型:腦內(nèi)血腫29例，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫7例;損傷程度:Ⅰ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級22例;意識障礙12例，嗜睡8例。B組42例，男24例，女18例;年齡31～74歲，平均(43.5±4.3)歲;疾病分型:腦內(nèi)血腫27例，硬膜外血腫7例，硬膜下血腫6例;損傷程度:Ⅰ級2例，Ⅱ級16例，Ⅲ級24例;意識障礙10例，嗜睡9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均實施微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)治療。術(shù)前檢查有瞳孔擴大者，立即給予1～2 g/kg 20%甘露醇加入10～20 mg地塞米松中靜脈滴注，并給予20～40 mg速尿靜脈注射。

行顱腦CT檢查確定血腫部位。測量OM線距離，在外耳道上方以O(shè)M線長度作平行于OM線的標志線;從額部垂直向顳部采用角尺量出并標記與OM線等長的線，這一條線與標志線的交點即為穿刺點［4］。常規(guī)局麻，采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺，并將頭皮、顱骨及硬腦膜緩慢錐開;將定位器及電鉆取下，插好鈍頭針芯，緩慢推入血腫邊緣;將硅膠管連接在針刺管上，將針芯抽出后在針體后部擰緊蓋帽;在緩慢抽出血腫的同時，逐步將穿刺針緩慢推入血腫中心，通過反復抽吸及推注，在血腫中心融蝕出一個空洞;將連接注射器及硅膠管的針形血腫粉碎器插入空洞部位，緩慢推注4 mL沖洗液(12 500 U肝素+500 mL生理鹽水)將血腫沖碎，反復沖洗至套管側(cè)管流出的液體呈清亮色為止;隨后將3 mL尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸混合液注入血腫腔中，保留4 h后將引流管開放;反復上述操作，CT復查血腫基本清除后可拔針。

B組在微創(chuàng)鉆顱術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)后次日將10 mg/50 mL尼莫地平注射液(德國拜耳公司生產(chǎn)，批準文號:BXG2G41)加入500 mL 0.9%NaCl溶液中靜脈滴注，采用輸液泵將輸液速度控制為1 mg/h，輸注過程中動態(tài)監(jiān)測血壓，1次/d，持續(xù)治療20 d。

1.3 觀察指標 及時復查CT觀察患者血腫清除情況，根據(jù)占位病變改善程度及臨床表現(xiàn)評價治療效果。治療前及術(shù)后20 d，分別采用SSS表及BI表對患者神經(jīng)功能進行評分。

1.4 評定標準

1.4.1 血腫清除標準［5］①完全清除:血腫清除率達100%;②有效清除:血腫清除率為81% ～99%;③基本清除:血腫清除率為60% ～80%;④部分清除:血腫清除率＜60%。

1.4.2 療效標準 ①治愈:臨床癥狀完全消失，血腫完全清除或基本清除，腦損傷程度為0級;②好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血腫有效清除，腦損傷程度減輕一個等級;③無效:臨床癥狀無緩解，血腫部分清除，腦損傷程度無減輕;④惡化:臨床癥狀加重，腦損傷程度加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s表示。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后兩組血腫均有不同程度清除，但B組總好轉(zhuǎn)率高于A組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

2.2 血腫清除情況 A組3例、B組1例需實施開顱手術(shù)將血腫進一步清除，B組血腫完全清除率高于A組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血腫清除情況比較(例，%)

2.3 神經(jīng)功能評分 兩組治療前神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療20 d后，兩組神經(jīng)功能均有不同程度緩解，但B組SSS、BI評分高于A組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后SSS評分及BI值比較(±s)

表3 兩組治療前后SSS評分及BI值比較(±s)

組別 例數(shù)SSS(分)治療前 治療后BI治療前 治療后A組 40 8.97±2.34 26.69±8.84 17.78±5.44 54.69±10.52 B組 42 9.02±2.41 35.62±8.57 17.52±5.38 62.78±11.36 t值 0.095 2 4.644 6 0.217 6 3.341 5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦血腫是神經(jīng)外科常見疾病，繼發(fā)于顱腦損傷、腦出血等疾病，以頭痛、意識障礙、眩暈、失語、偏癱等為典型表現(xiàn)，致殘率及死亡率較高［6］。腦血腫患者因腦內(nèi)病灶部位出血壓迫周圍正常腦組織，產(chǎn)生局部腦血流量循環(huán)障礙和腦水腫等并發(fā)癥，對神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重損傷，嚴重者可導致繼發(fā)性腦干損害，甚至中樞衰竭、死亡［7］。因此，腦血腫治療的關(guān)鍵是及時清除血腫，解除血腫區(qū)域的占位性反應，從而減少對神經(jīng)功能產(chǎn)生的損傷。

開顱血腫清除術(shù)是腦血腫的傳統(tǒng)治療方法［8-9］，但開顱手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，對患者損傷較大，術(shù)后易發(fā)生顱腦感染及其他并發(fā)癥;而且其需要實施全麻，對患者認知功能具有一定的副作用。鉆顱血腫清除術(shù)是利用CT定位，采用YL-1型血腫粉碎穿刺針經(jīng)由電鉆驅(qū)動一次性進入到血腫區(qū)域，血腫定位較準確，減少對周圍組織及神經(jīng)損傷。微創(chuàng)鉆顱血腫清除術(shù)采用液流正壓粉碎血腫而非傳統(tǒng)的機械式碎吸血腫，其作用區(qū)間可有效控制在血腫范圍內(nèi)，對血腫區(qū)域進行高效、全方位、無盲區(qū)的碎吸，治療過程產(chǎn)生的損傷小，能夠有效避免腦組織的二次損傷和再出血［10］。同時，其利用顱骨自鎖定技術(shù)進行封閉式的無菌引流，使顱內(nèi)感染率大大降低，對患者年齡、體位等均無影響。然而值得注意的是，術(shù)后需復查CT以確定血腫清除情況，如血腫清除不完全，仍需實施開顱術(shù)將血腫完全抽吸出來。

尼莫地平是一種二氫吡啶類鈣離子抑制劑，其具有較高的親脂性，可透過血腦屏障，抑制鈣離子到血管平滑肌的流入，避免細胞內(nèi)鈣超載，保護神經(jīng)元內(nèi)線粒體等細胞器的完整，提高腦細胞對缺血、缺氧的耐受性，促進了神經(jīng)細胞黏附分子的表達，維持其可塑性，對腦細胞形成保護作用，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復［11］。

本研究中，治療20 d后B組SSS、BI水平均高于A組，證實尼莫地平可有效改善神經(jīng)功能。同時，尼莫地平還能夠抑制腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮細胞中ET-1的合成和釋放，從而減少腦血管痙攣，改善腦出血后造成的缺血性損傷，并改善血腫周圍血液供應，促進血腫的消除和吸收［12］。本研究中，B組血腫完全清除率高達35.71%，高于A組的15.00%。此外，尼莫地平還具有增強超氧化物歧化酶活力的作用，可有效減少自由基對機體造成的損害，早期應用對改善腦組織缺血缺氧情況、阻滯腦血管病變、增加病變組織對能量及氧的利用率、改善神經(jīng)功能具有重要意義［13］。本研究中，B組總好轉(zhuǎn)率高于A組，證實微創(chuàng)鉆顱術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療腦血腫，可促進血腫清除、吸收，改善神經(jīng)功能。

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