血必凈注射液對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響

王 煜，劉 偉，趙 敏

0 引言

嚴重膿毒癥因其高病死率是臨床醫(yī)學面臨的重大課題，膿毒癥易感性的研究也日益受到關(guān)注［1-2］。過去很長時間，人們認為，膿毒癥是由感染因素誘發(fā)的全身性炎性反應綜合征，僅僅是一種單純失控的、持久性炎癥反應?；谶@種認識，人們應用大量抗炎措施治療膿毒癥，但由于臨床抗炎治療結(jié)果的不確定性及抗炎細胞因子被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，人們得以關(guān)注膿毒癥患者的免疫抑制現(xiàn)象。經(jīng)過了大量的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的病理過程，異常免疫反應在膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用［3］，它牽涉到機體天然免疫系統(tǒng)與獲得性免疫系統(tǒng)，其狀態(tài)與膿毒癥的轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)［4-6］。膿毒癥患者機體炎性反應加劇的同時，由于皮膚和脾內(nèi)的樹突狀細胞喪失，抗原遞呈功能大為減弱，加之廣泛性淋巴細胞凋亡，造成抗體的產(chǎn)生減少、淋巴細胞激活障礙，促使天然免疫功能顯著削弱和受抑，最終造成免疫功能失調(diào)或紊亂。這些改變都使得免疫細胞不能發(fā)生有效的克隆增殖和對病原體產(chǎn)生有效的免疫應答。因此，建立有效的免疫功能分析方法及其評價標準，監(jiān)測機體所處免疫功能狀態(tài)，可為嚴重感染的早期識別和有效干預開辟新途徑。本研究以急診重癥監(jiān)護治療病房(EICU)嚴重膿毒癥患者為研究對象，采用血必凈進行治療，觀察患者治療前后免疫球蛋白和淋巴細胞亞群的變化，以探討血必凈對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2012年6月入住我院EICU的60例嚴重膿毒癥患者為研究對象，所有病例均符合2001國際膿毒癥會議制定的膿毒癥診斷標準［7］:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率 ＞20次/min或PaCO2＞32 mmHg;④血白細胞＞12×109/L或＜4×109/L。兩種或兩種以上的上述表現(xiàn)加上確切感染病灶即可以診斷;嚴重膿毒血癥是全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不足的指標是乳酸中毒、少尿或急性意識障礙。低血壓是指收縮壓低于90 mmHg或基礎(chǔ)值下降40 mmHg以下。其中男33例，女27例，年齡18～76歲，平均(58.5±12.6)歲，急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分(26.4±3.8)分。入選病例按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)治療組30例和血必凈治療組30例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、APACHEⅡ評分、CRP及免疫球蛋白和淋巴細胞亞群比例在治療前差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組:包括抗感染、營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護重要臟器功能等治療。血必凈治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))50 mL加入100 mL生理鹽水靜脈點滴，2次/d，連用1周。

1.3 觀察指標 記錄所有患者治療前和治療后第7天APACHEⅡ評分及血清C反應蛋白(CRP)變化，CPR采用免疫透射比濁法測定。

1.4 免疫功能檢測 在治療前和治療后第7天分別測兩組患者T細胞亞群和IgM、IgA、IgG等指標。采用放射免疫分析法測定血中免疫球蛋白IgM、IgA、IgG含量，采用流式細胞儀法測定T細胞亞群CD3+，CD4+，CD4/CD8比值和自然殺傷細胞(NK細胞)。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理，計量資料均以±s表示，組間差異的顯著性采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 APACHEⅡ評分及CRP比較治療前兩組患者APACHEⅡ評分、CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療7 d后兩組患者APACHEⅡ評分、CRP均下降(P＜0.05)，治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及CPR變化

2.2 免疫功能檢測

2.2.1 外周血免疫球蛋白的變化 治療前兩組患者外周血免疫球蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。治療7 d后，兩組患者IgG、IgA、IgM 明顯升高(P＜0.05)，血必凈組比常規(guī)治療組升高更為明顯(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者免疫球蛋白的變化(±s)

注:*與治療后比較，P＜0.05;＊＊與血必凈組比較，P＜0.01

項目IgG治療前 治療7 d IgA治療前 治療7 d IgM治療前 治療7 d常規(guī)治療組 16.31±0.53 22.41±0.73* 3.46±0.25 4.06±0.65* 1.68±0.23 2.28±0.43*血必凈組 16.12±0.47 27.32±1.03＊＊ 3.62±0.21 4.72±0.91＊＊ 1.76±0.17 2.86±0.65＊＊

2.2.2 外周血T淋巴細胞亞群的變化 治療前兩組患者血清外周血T淋巴細胞亞群比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療7 d后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4/CD8比值、NK 明顯升高(P＜0.05)，血必凈組比常規(guī)治療組升高更為明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者外周血T淋巴細胞數(shù)的變化(±s)

表3 兩組患者外周血T淋巴細胞數(shù)的變化(±s)

項目CD3+治療前 治療7 d CD4+治療前 治療7 d常規(guī)治療組 0.689±0.048 1.241±0.053* 0.432±0.038 1.062±0.045*血必凈組 0.696±0.047 1.820±0.067＊＊ 0.456±0.036 1.721±0.054＊＊

注:*與治療后比較，P＜0.05;＊＊與血必凈組比較，P＜0.01

3 討論

膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是機體促炎與抗炎機制失衡所致，在兩者交替制衡后，抗炎機制往往占優(yōu)勢，并導致免疫抑制。在受到嚴重創(chuàng)傷打擊后，機體可能開始處于一種免疫激活狀態(tài)，而隨著病情的進一步發(fā)展，可能進入免疫抑制狀態(tài)，也可能自始至終機體就處于免疫紊亂狀態(tài)。膿毒血癥患者發(fā)生免疫抑制可表現(xiàn)為3方面:①外周淋巴細胞數(shù)量減少，其活性也下降;②T淋巴細胞有絲分裂活性降低，NK細胞和淋巴因子激活殺傷細胞活力下降;③單核細胞人類白細胞分化抗原DR(HLADR)減少。HLA-DR功能是把經(jīng)單核吞噬細胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細胞，繼而激活包括T細胞、B細胞和吞噬細胞在內(nèi)的所有免疫細胞，其抗原提呈作用一方面誘導和增強免疫應答的作用，另一方面，與具有免疫抑制作用的CD8+T細胞相互拮抗，調(diào)節(jié)免疫應答。如果HLA-DR表達減少或抗原提呈受阻，機體不能產(chǎn)生有效的免疫應答，所以足夠的HLA-DR表達對于特異性免疫和非特異性免疫系統(tǒng)功能都是十分重要的［8］。目前，國內(nèi)外一致認為膿毒血癥免疫功能的紊亂主要由淋巴細胞凋亡引起。膿毒血癥后淋巴細胞最易凋亡導致免疫抑制，這種抑制以T淋巴細胞功能抑制尤為突出［9］。通過對嚴重膿毒癥病人免疫學指標的動態(tài)觀察，為危重病人的免疫學監(jiān)測、免疫評價和免疫調(diào)理治療提供理論依據(jù)。

CD3+是成熟T淋巴細胞的重要表面標志，是機體細胞免疫的基礎(chǔ)。幾乎參與所有的特異性免疫反應，既是直接抵御抗原和惡性腫瘤細胞的效應細胞，又是體液免疫和細胞免疫反應的調(diào)解者，其增多表示T淋巴細胞免疫功能增強，當免疫缺陷時CD3+值下降。T淋巴細胞中兩個主要亞群CD4+(輔助性T細胞)和CD8+(抑制性T細胞)共同維持免疫系統(tǒng)的平衡，其中CD4 T淋巴細胞分泌的細胞因子和表達的表面分子能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中其他細胞的生物活性，在機體抗微生物(包括細菌、病毒等)過程中發(fā)揮了重要作用。CD8 T淋巴細胞是免疫反應的效應細胞，也能分泌某些細胞因子，激活時釋放溶解顆粒(穿孔素、顆粒酶等)或FaS、TNF-a等的配體，起到溶解、殺傷致病微生物和細胞的作用。研究認為，輔助性T細胞和抑制性T細胞之間平衡是通過CD4/CD8比值來體現(xiàn)的，因此CD4/CD8比值可作為衡量患者免疫抑制程度的重要指標，當免疫功能下降時CD4/CD8比值下降［10］。

研究發(fā)現(xiàn)MODS小鼠炎性損傷早期，外周血CD4+細胞減少，CD8+細胞增加，CD4/CD8比值下降，提示細胞免疫功能打擊;損傷中CD4/CD8略升高，表明免疫功能有所恢復;進入MODS晚期，機體發(fā)生了嚴重的免疫抑制［11］。NK細胞存在于外周血顆粒細胞中，其數(shù)量及活性是機體免疫系統(tǒng)的重要指標［12］。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM反映了機體的體液免疫狀態(tài)，是漿細胞分泌參與體液免疫的重要成分，能特異性結(jié)合抗原、激活補體途徑并參與調(diào)理作用和減輕細胞毒作用。有研究發(fā)現(xiàn)，大量免疫球蛋白能夠使嚴重感染的病死率從31.6%降低到6.7%，而感染性休克的病死率從71.4%降低到 36.4%［13］。

本研究觀察常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用血必凈治療對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響。結(jié)果表明，經(jīng)過7 d的治療，兩組患者APACHEⅡ評分、CRP均下降，血必凈組較常規(guī)治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義，提示血必凈早期治療能有效降低膿毒癥患者的血清炎癥指標。CRP是一種急性時相反應蛋白，在正常情況下，以微量形式存在于健康人血清中，血清CRP濃度與炎癥和組織損傷程度成正比，因此，可以作為膿毒癥患者的一個非特異性早期診斷、鑒別診斷指標，同時又是療效評估、預后監(jiān)測指標［14］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過7 d治療兩組患者免疫指標均有不同程度的恢復，與常規(guī)治療組相比，血必凈組IgG、IgA、IgM和CD3+、CD4+、CD4/CD8、NK比值顯著增加，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。血必凈注射液是在中藥古方基礎(chǔ)上研究提高的中藥制劑，其主要成分為由赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸等組成，具有拮抗內(nèi)毒素，抑制多種炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)及凝血功能障礙等作用［15-16］。研究發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液明顯改善外周血中性粒細胞的趨化、吞噬、氧化呼吸爆發(fā)功能［17］，同時拮抗 TNF-α 以及 IL-6的釋放，加強單核細胞人類白細胞Ⅱ類抗原(HLA、DR)表達，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，促進免疫功能恢復［18-19］。張畔等［20］連續(xù)監(jiān)測28例ICU病房中嚴重創(chuàng)傷和感染致MODS患者的外周血單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點(HLA-DR)抗原的表達，發(fā)現(xiàn)HLA-DR抗原表達水平明顯降低，正常免疫功能受到抑制;血必凈治療組明顯增強，促進免疫功能恢復的作用。本研究結(jié)果表明，對嚴重膿毒癥患者，在積極的常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予血必凈注射液治療，有助于維持免疫炎癥調(diào)節(jié)功能的平衡，有效改善患者的免疫功能狀況，從而改善預后。

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