靜脈水化聯(lián)合前列地爾對(duì)冠心病合并2型糖尿病介入治療術(shù)后對(duì)早期對(duì)比劑腎病的臨床研究

趙紅衛(wèi)

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)前至術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用靜脈水化和前列地爾對(duì)冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后預(yù)防早期對(duì)比劑損害的意義。方法：入選行PCI的冠心病合并2型糖尿病患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組58例（靜脈水化治療）和聯(lián)合治療組58例（靜脈水化聯(lián)合前列地爾治療）。兩組均給予常規(guī)治療，常規(guī)治療組患者在術(shù)前12 h至術(shù)后24 h按1.0～1.5 mL/（h·kg）給予等滲鹽水持續(xù)靜脈滴注；聯(lián)合治療組在應(yīng)用靜脈水化基礎(chǔ)上PCI術(shù)前1天使用前列地爾注射液10 μg+氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，qd，連用4 d。對(duì)兩組患者腎功能指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：聯(lián)合治療組術(shù)后72 h的血Scr、Cys C及β2-mG濃度較常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)治療組CIN發(fā)生率（9例，15.5%）顯著高于聯(lián)合治療組（2例，3.4%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未見不良反應(yīng)。結(jié)論：冠心病合并2型糖尿病接受PCI術(shù)的患者，在常規(guī)靜脈水化基礎(chǔ)上加用前列地爾可顯著降低CIN的發(fā)生率，且安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 冠心病合并2型糖尿?。?前列地爾； 對(duì)比劑腎病

【Abstract】 Objective： To explore the clinical effect of combination therapy of hemoperfusion and alprostadil on early contrast-induced nephropathy in patients with coronary heart disease and type 2 diabetes after percutaneous coronary intervention. Method： 116 patients with CHD and type 2 diabetes verified by clinical features were investigated consecutively and randomly divided into routine therapy group（hemoperfusion therapy， n=58） and combination therapy group（combination therapy of hemoperfusion and alprostadil， n=58） in accordance with the random numbers. Isotonic saline solution 1.0-1.5 mL/（h·kg） was used in routine therapy group from 12 h before PCI to 72 h after PCI. On the base of routine therapy hemoperfusion alprostadil （once 10 μg， qd） was used in combination therapy group from 24 h before PCI to 72 h after PCI. Regular therapy drugs were adopted in the two groups. Result： The level of Scr， Cys C， and β2-MG were significantly lower in combination therapy group than those in routine therapy group. In contrast to routine therapy group， the incidence of CIN in combination therapy group was significantly less （P<0.05）. Conclusion： Combined therapy of hemoperfusion and alprostadil in patients with CHD and type 2 diabetes after PCI can reduce the risk of CIN.

【Key words】 Coronary heart disease and type 2 diabetes； Alprostadil； Contrast-induced nephropathy

First-authors address： The First Branch of Central Hospital of Jiaomei of Henan Coal Chemical Industry Group， Jiaozuo 454000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.012

隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）技術(shù)的發(fā)展，尤其冠心病介入治療指針在復(fù)雜病變中的不斷擴(kuò)大，使得對(duì)比劑的應(yīng)用廣泛并且用量顯著增加，對(duì)比劑對(duì)腎功能的損害越來越受到人們的重視。對(duì)比劑腎病（contrast induced nephropathy， CIN）是使用對(duì)比劑后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，也是醫(yī)院獲得性腎功能損害的第三大原因[2]。此外CIN的危險(xiǎn)因素較多，其中糖尿病是CIN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，面對(duì)對(duì)比劑在冠心病合并2型糖尿病中日益廣泛的應(yīng)用以及CIN患者的不良預(yù)后，探索有效預(yù)防CIN的策略十分重要。目前預(yù)防CIN一直認(rèn)可的方法是術(shù)前、術(shù)后的充分水化[3-4]。前列地爾具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善腎臟微循環(huán)等作用[5-6]。目前在冠心病合并2型糖尿病介入治療患者中靜脈水化聯(lián)合使用前列地爾的應(yīng)用罕見報(bào)道。提高對(duì)冠心病合并2型糖尿病介入治療術(shù)后的對(duì)比劑腎病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，早期治療，有效預(yù)防和治療對(duì)比劑腎病是疾病預(yù)后的關(guān)鍵。本文旨在觀察冠心病合并2型糖尿病介入治療患者術(shù)前至術(shù)后短期聯(lián)用對(duì)早期對(duì)比劑損害的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年1月于河南焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院一分院心內(nèi)科住院的冠心病合并2型糖尿病擬行擇期PCI的患者116例，其中男76例，女40例。收集所有入組患者的臨床資料，如年齡、性別、心功能、血壓及對(duì)比劑的用量。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會(huì)通過，并告知患者家屬及本人后簽署知情同意書。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)注射對(duì)比劑后72 h內(nèi)出現(xiàn)的血清肌酐值較基礎(chǔ)值升高25%或絕對(duì)值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）以上，并排除其他原因引起的腎功能損害。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受擇期PCI的冠心病合并2型糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘過敏或者2周內(nèi)使用過對(duì)比劑；（2）嚴(yán)重心功能衰竭；（3）嚴(yán)重肝腎功能異常；（4）未控制的高血壓（血壓>160/100 mm Hg）；（5）存在其他急性腎衰的病因（血壓較低、血容量不足、腎毒性藥物）。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組58例及聯(lián)合治療組58例。常規(guī)組男39例，女19例，年齡（65±8）歲，吸煙31例，收縮壓（135±22）mm Hg，LVEF（54±12）%，肌酐（74±44）μmol/L，HA1C（6.7±1.2）%，Cys C（1.78±0.60）mg/L，β2-MG（2.24±0.90）mg/L，尿酸（375±66）μmol/L，對(duì)比劑計(jì)量（129±30）mL；聯(lián)合治療組男37例，女21例，年齡（64±9）歲，吸煙33例，收縮壓（133±25）mm Hg，LVEF（52±13）%，肌酐（78±47）μmol/L，HA1C（6.9±1.1）%，Cys C（1.81±0.7）mg/L，β2-MG（2.31±0.8）mg/L，尿酸（379±68）μmol/L對(duì)比劑計(jì)量（127±31）ml。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集（阿司匹林片、氯吡格雷片）、調(diào)脂（阿托伐他汀）、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑和控制血糖治療。常規(guī)組術(shù)前12 h開始至術(shù)后24 h，根據(jù)具體心功能按照1.0～1.5 mL/（h·kg）持續(xù)靜滴等滲生理鹽水。聯(lián)合治療組在靜脈水化基礎(chǔ)上PCI術(shù)前1天加用前列地爾注射液10 μg+氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，qd，連用4 d（北京泰特制藥有限公司生產(chǎn)，商品名為凱時(shí)）。所有患者造影劑均選用碘海醇（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察PCI術(shù)前24 h和PCI術(shù)后24 h、48 h和72 h血Scr、Cys C、β2-MG的變化。觀察聯(lián)合治療組患者使用前列地爾注射液期間的藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)變化比較 兩組24 h和48 h血Scr、Cys C、β2-MG值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后聯(lián)合治療組72 h血Scr、Cys C、β2-MG濃度明顯低于常規(guī)治療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后CIN的發(fā)生情況 常規(guī)治療組術(shù)后發(fā)生CIN 9例，發(fā)生率為15.5%；聯(lián)合治療組2例，發(fā)生率為3.4%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有發(fā)生CIN的患者均無嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥、嚴(yán)重鈉水潴留等情況，不必血液透析，適當(dāng)利尿及堿化尿液后血清肌酐恢復(fù)正常。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后預(yù)防CIN發(fā)生方面，應(yīng)用靜脈水化基礎(chǔ)上聯(lián)合使用前列地爾注射液有顯著優(yōu)勢(shì)，同既往研究相似[7-8]。

對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制至今并不完全清楚，多種因素可能參與了發(fā)病過程，如血管收縮、血管舒張功能受損、對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性損傷，氧化應(yīng)激致髓質(zhì)缺血、缺氧等，最終導(dǎo)致腎功能損害[9]。臨床有意義的對(duì)比劑腎病多見于老年、基礎(chǔ)腎功能差、糖尿病、對(duì)比劑的選擇和劑量、低血壓、心力衰竭等[10]，其中糖尿病患者多種代謝異常致心、腎、微血管損傷并存[11]。其中腎臟微血管病變是糖尿病患者的主要死亡原因之一，其發(fā)病機(jī)制較多，糖尿病患者發(fā)生冠心病比例高，對(duì)比劑的應(yīng)用進(jìn)一步加重腎損害，臨床處理非常棘手，缺乏有效治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防，因此改善腎臟微循環(huán)的藥物對(duì)腎病的防治顯得尤為重要[12-13]。

水化治療為最早、最廣泛、最經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施，但對(duì)心腎功能不全的患者行水化治療可加重心腎負(fù)擔(dān)[14-15]。前列地爾為前列腺素E1脂微球載體制劑，是一種高效生物活性物質(zhì)，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、降低血液黏稠和紅細(xì)胞聚集性的作用，增加腎血流量，降低冠脈介入時(shí)對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害[16-17]。國(guó)內(nèi)外研究前列地爾對(duì)治療糖尿病腎病、對(duì)比劑腎病均有改善[18]，也有研究表明前列地爾可通過改善冠心病患者冠脈血管的內(nèi)皮功能從而達(dá)到改善心功能的目的，對(duì)對(duì)比劑腎病的減少也起到一定的作用[19-20]。

綜上所述，在靜脈水化基礎(chǔ)上聯(lián)合使用前列地爾注射對(duì)冠心病合并2型糖尿病介入治療術(shù)后的對(duì)比劑腎病的預(yù)防有一定的促進(jìn)作用，改善腎功能且無明顯心、肝等臟器的損害，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-02-22） （本文編輯：郎威）