不同類型血小板制劑的臨床輸注安全性分析＊

吳建君，宋娜麗，向仁雪，陳 敏，陳寒梅，李晨晨，吳春曦，李念恬，趙樹銘（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科／中國人民解放軍重慶血站，重慶 400038）

血小板的生理功能主要為凝血作用。血小板輸注是預(yù)防和治療因血小板減少或血小板免疫缺陷所導(dǎo)致出血癥狀的主要措施之一［1］。血小板輸注時(shí)是否需要ABO相合一直是個(gè)長期爭論的問題。按照相關(guān)規(guī)定在臨床輸血中，血小板制劑應(yīng)與ABO同型輸注。但在實(shí)際臨床血小板常規(guī)輸注中卻無需考慮ABO血型，其原因?yàn)椋旱谝豢晒┬浴BO同型血小板并不能保障充足供應(yīng)，或在緊急情況下，患者ABO血型未知；第二避免血小板的浪費(fèi)。血小板僅有5d的保存期，故常無法滿足ABO同型發(fā)放原則［2］。本文總結(jié)本院近5年臨床血小板使用情況，分析ABO次側(cè)不相合輸注血小板是否也能適合臨床運(yùn)用。

1 材料與方法

1.1 材料來源 收集2009～2013年本院輸注血小板的住院患者，大部分為血液疾病患者。血小板由西南醫(yī)院輸血科（解放軍重慶血站）提供。

1.2 儀器 南格爾全自動(dòng)血液成分分離機(jī)（NGL XCF3000，四川南格爾生物醫(yī)學(xué)有限公司）。Trima Accel全自動(dòng)血細(xì)胞分離機(jī)（Caridian BCT，美國）。Fresenius全自動(dòng)血液成分分離機(jī)（COM.TEC血細(xì)胞分離器，F(xiàn)resenius Kabi Global，德國）。

1.3 血小板采集與制備 （1）單采血小板：全自動(dòng)血液成分分離機(jī)采集，獻(xiàn)血者按照無償獻(xiàn)血健康要求標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采前篩查，合格后按照儀器操作說明書進(jìn)行，采集結(jié)束后貼標(biāo)簽、檢驗(yàn)，血小板放入專用振搖箱保存?zhèn)溆?，保存?d。（2）手工濃縮血小板：將采集后的400mL全血置室溫保存，24h內(nèi)制備血小板。制備前振搖30min，離心1 875 ×g，15min，溫度22℃，分出上層富含血小板血漿，將其放入血小板保存箱振搖解聚，次日再次離心277×g，6min，溫度22℃。分出上層血小板血漿，留下50～70mL血漿于血小板中。將制備好的手工濃縮血小板放入血小板專用振搖箱保存，等待檢驗(yàn)結(jié)果合格后將4～6袋同型手工濃縮血小板匯集為一個(gè)成人治療劑量，再放入振搖箱保存?zhèn)溆?，保存?d。（3）冰凍血小板：二甲基亞砜（70mL，廠家：MAK－Chemie Medical GmbH，德國）在凈化工作臺(tái)內(nèi)輕搖緩慢逐滴加入單采血小板溶液，加入速度小于1mL／min，終濃度5%，貼上冰凍血小板標(biāo)簽，同時(shí)輕輕振搖，加完后將血小板平放在振搖箱中充分混勻30min，裝入盒子放入－80℃深低溫冰箱保存?zhèn)溆?，保存?年。冰凍血小板融化時(shí)動(dòng)作輕柔，以免引起血袋破損。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察單采血小板、手工血小板、冰凍血小板的使用及輸注發(fā)生不良反應(yīng)情況，其不良反應(yīng)包括發(fā)熱、溶血、過敏反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本院5年間單采、手工及冰凍血小板共使用10 449 .8U，分別為8 720 .8U（83.46%），793U（7.59%），936U（8.96%）；與2009年相比，使用量逐年呈約10%速度增加，見表1。血小板ABO血型同型輸注為10 440 .8U（99.92%），次側(cè)不相合輸注為9U（0.08%）；發(fā)生輸血不良反應(yīng)共7例，均為同型血小板輸注時(shí)發(fā)生；分別是發(fā)熱（體溫升高超過正常但小于1.5℃，中度發(fā)熱）4例，過敏反應(yīng)（表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、紅斑）3例。有1例發(fā)熱反應(yīng)為手工濃縮血小板所致，其余均為單采血小板制劑所致。血液疾病患者使用血小板占82.87%（2 239 .5／2 702 .5），93.26%為單采血小板（2 088 .5／2 239 .5），見表2。

表1 本院5年血小板制劑的臨床應(yīng)用安全性分析

表2 本院2013年血小板的臨床使用情況（U）

3 討 論

血小板輸注時(shí)ABO相合與否一直是個(gè)長期爭論的問題［2］。血小板ABO主側(cè)不相合會(huì)減少血小板輸注的效果，降低輸血后血小板計(jì)數(shù)增加值；次側(cè)不相合輸注則與溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生相關(guān)［2］。一般情況下，我國要求血小板ABO同型輸注，對(duì)于單采血小板，可不考慮血型，優(yōu)先考慮是否與受血者紅細(xì)胞血型相合［3］。血小板常規(guī)輸注不考慮ABO血型，具有可供性、避免血小板浪費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)。但另一方面，非同型血小板輸注可能引發(fā)輸血不良反應(yīng)，如急性溶血、發(fā)熱、同種異體免疫反應(yīng)、炎癥。在臨床實(shí)際工作中，盡可能滿足同型血小板輸注的同時(shí)，臨床用血也可以采用其他變通方法，如次側(cè)不相合、洗滌、減少血漿水平等［4］。這些改良可使輸血不良事件的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

本院5年臨床使用的血小板主要為單采血小板8 720 .8U（83.45%），冰凍血小板936U（8.53%），手工濃縮血小板793 U（7.59%），輸注量呈逐年上升趨勢。2013年血液疾病患者血小板使用量占82.87%，而其他科室患者為少數(shù)。93.26%的血液疾病患者采用單采血小板輸注。近年來隨著臨床血小板需求增加，在增加單采血小板供應(yīng)的同時(shí)，對(duì)部分無法及時(shí)發(fā)出的單采血小板制劑，在保存3d后進(jìn)行冰凍保存。文獻(xiàn)報(bào)道冰凍血小板具有較好的止血功能，更適宜于出血及外科創(chuàng)傷患者的輸注［5－6］，臨床上應(yīng)盡可能將冰凍血小板使用于此類患者。對(duì)于內(nèi)科疾病特別是血液疾病的患者，適宜輸注單采血小板，在該類型血小板供應(yīng)不足時(shí)，適當(dāng)采集和制備手工濃縮血小板制劑，以保障該類患者血小板及時(shí)輸注［5－6］。

在10 449 .8U血小板輸注中，99.92%為ABO血型同型輸注，ABO次側(cè)不相合輸注僅9U（每例患者輸注1U）。共發(fā)生輸血不良反應(yīng)7例，7例均為ABO同型輸注時(shí)發(fā)生，其中發(fā)熱反應(yīng)4和過敏反應(yīng)3例，有1例發(fā)熱反應(yīng)為手工濃縮血小板制劑，其余均為單采血小板制劑。血小板輸注發(fā)生輸血不良反應(yīng)有免疫性和非免疫性原因［7］。同型血小板輸注也可發(fā)生輸血不良反應(yīng)，現(xiàn)在絕大多數(shù)血站ABO同型血小板輸注時(shí)未做血小板配型，而血小板表面存在復(fù)雜的血型抗原，如血小板特異性抗原（HPA1～16系，22個(gè)抗原）和相關(guān)抗原（ABO血型和HLA－A、B位點(diǎn)抗原），如果患者多次輸注或有妊娠史的婦女，其血清中可產(chǎn)生血小板抗體，會(huì)引發(fā)血小板抗原－抗體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致輸入的血小板被大量巨噬細(xì)胞破壞，血小板計(jì)數(shù)無法有效增高，有時(shí)反而會(huì)降低。目前，國際上無理想的血小板交叉配合技術(shù)，采用淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)（LCT）做血小板交叉配合，仍有20%～25%的患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)，其原因是LCT技術(shù)不能檢出血小板特異性抗體，只能達(dá)到HLA配合。雖然同種免疫反應(yīng)中HLA抗體發(fā)生率較高，但HLA抗體陽性中只有30%發(fā)生輸血反應(yīng)，而其中多數(shù)患者HLA抗體是多特異性的。若HLA抗體較弱或血小板缺乏相應(yīng)的HLA抗原，患者雖有HLA抗體也不一定會(huì)出現(xiàn)輸血反應(yīng)；相反，血小板特異性抗體雖然發(fā)生率低，但導(dǎo)致血小板輸血反應(yīng)的發(fā)生比HLA抗體更為常見。因此，理想的血小板交叉配合試驗(yàn)應(yīng)使HLA型和HPA型均達(dá)到配合［7］。

美國每年約9百萬濃縮血小板制劑應(yīng)用于臨床治療，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)約為1∶1 000～1∶3 000［1－2］。美國Rochester大學(xué)醫(yī)院對(duì)所有外科患者輸注ABO同型血小板，結(jié)果顯示ABO同型血小板輸注可減少外科手術(shù)患者的紅細(xì)胞輸注量，溶血和過敏輸血不良反應(yīng)明顯減低，有益于患者康復(fù)。另一項(xiàng)研究也表明，ABO同型血小板輸注比ABO不同型血小板輸注產(chǎn)生更高的血小板計(jì)數(shù)增加值，即臨床輸注效果較好［8］。美國的一項(xiàng)調(diào)查表明，15%～20%接受非ABO同型的多次血小板輸注的白血病患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血不良反應(yīng)，而接受ABO同型血小板輸注患者僅5%發(fā)生出血不良反應(yīng)，提示同型血小板輸注的安全性更好［9］。國外報(bào)道表明，ABO次側(cè)不相合血小板輸注可暴露受者與ABO血型不合的血漿，可發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)［2］。這種ABO次側(cè)不相合的血小板輸注多因A或B型供者中含有較高滴度的抗B或A抗體；O型血小板因可能含有高滴度的抗A或B抗體，輸給其他患者時(shí)也含有較高的風(fēng)險(xiǎn)。1996～2006年，美國食品藥物管理局統(tǒng)計(jì)有6次因輸注次側(cè)不相合血小板引起溶血死亡事件［2］。在ABO次側(cè)不相合的血小板輸注時(shí)，血小板保存介質(zhì)中的抗A、B抗體是引起溶血性輸血反應(yīng)的主要因素［10］。美國國立衛(wèi)生研究院報(bào)道，對(duì)O型血小板供者采用凝膠卡法檢測血型抗體，其血漿滴度為1∶256定義為高滴度供者［11］。在中國，對(duì)于新生兒產(chǎn)前檢測，輸血工作者多認(rèn)為O型孕婦血液抗體效價(jià)1∶64為高滴度［12］，但各地方有差異。對(duì)于獻(xiàn)血者，由于我國未常規(guī)進(jìn)行抗體篩查，各地檢測數(shù)據(jù)還有望進(jìn)一步評(píng)價(jià)。這種抗體滴度的巨大差異是否還有檢測因素之外的原因也有待進(jìn)一步研究。在美國，對(duì)ABO次側(cè)不相合的血小板輸注的抗體安全滴度還未有正式文件制定［2］。在中國，臨床用血規(guī)范主張血小板以ABO同型輸注為原則。雖然認(rèn)識(shí)到ABO不相合輸血可能發(fā)生不良反應(yīng)，美國血庫協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定ABO不相合血小板輸注的政策。更安全輸血合作的生物醫(yī)學(xué)組織（BEST）進(jìn)行了一次國際調(diào)查，表明在提供ABO不相合血小板輸注方面存在明顯的臨床差異，在126個(gè)參加調(diào)查的單位中約19.4%缺乏文字性的ABO不相合血小板輸注政策［12］。在中國，因?yàn)檠“逯苿┑臉?biāo)準(zhǔn)和劑量等與國外有一定差異，特別是部分單位手工濃縮血小板制劑未去除白細(xì)胞以及添加血小板添加液等［1，6］。大多數(shù)醫(yī)院臨床輸注采用的原則為ABO同型血小板輸注，仍有零星的輸血不良事件發(fā)生，雖然觀察表明在血小板輸注時(shí)仍有一定的輕微不良反應(yīng)發(fā)生，且概率較低，臨床輸注仍有很高的安全性。對(duì)于我國手工濃縮血小板的臨床應(yīng)用，有待進(jìn)一步研究和規(guī)范其制備及ABO非同型臨床輸注規(guī)則。

目前，血小板制劑的供應(yīng)主要有單采血小板、冰凍血小板和手工濃縮血小板。本院以單采血小板供應(yīng)為主，手工濃縮血小板制劑為輔，隨著濃縮血小板制備采用自動(dòng)化設(shè)備，其質(zhì)量越來越好，臨床應(yīng)用也更為安全，也節(jié)省了血液資源［1］。但我國手工濃縮血小板制劑的制備和保存還存在一定困難，今后應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)和利用手工濃縮血小板制劑。

［1］趙樹銘.血小板的制備及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中國輸血雜志，2008，21（9）：728－731.

［2］Dunbar NM，Ornstein DL，Dumont LJ.ABO incompatible platelets：risks versus benefit［J］.Curr Opin Hematol，2012，19（6）：475－479.

［3］蘭炯采，陳靜嫻，武平英，等.推薦疑難配血三步分析法［J］.中國輸血雜志，2010，23（4）：243－244.

［4］Wang S，Wang T，F(xiàn)an Y，et al.A comparison study of the blood component quality of whole blood held overnight at 4℃ or room temperature［J］.J Blood Transfus.2013，2013：523539 .

［5］楊世明，張勇萍，田榆，等.單采冰凍血小板臨床應(yīng)用療效的分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（21）：2438－2440.

［6］趙樹銘，成曉玲，李書武，等.冰凍和常規(guī)保存機(jī)采血小板在血液病患者中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（3）：289－290.

［7］Henrichs KF，Howk N，Masel DS，et al.Providing ABO－identical platelets and cryoprecipitate to（almost）all patients：approach，logistics，and associated decreases in transfusion reaction and red blood cell alloimmunization incidence［J］.Transfusion，2012，52（3）：635－640.

［8］Ma RA，F(xiàn)ialkow LB，Heal JM，et al.An association of ABO non－identical platelet and cryoprecipitate transfusions with altered red cell transfusion needs in surgical patients［J］.Vox Sang，2011，101（1）：55－60.

［9］Karafin MS，Blagg L，Tobian AA，et al.ABO antibody titers are not predictive of hemolytic reactions due to plasma－incompatible platelet transfusions［J］.Transfusion，2012，52（10）：2087－2093.

［10］Quillen K，Sheldon SL，Daniel－Johnson JA，et al.A practical strategy to reduce the risk of passive hemolysis by screening plateletpheresis donors for high titer ABO antibodies［J］.Transfusion，2011，51（1）：92－96.

［11］肖瑞卿，林武存，隆曉秋，等.O型母親抗－A、抗－B IgG抗體效價(jià)與新生兒溶血病發(fā)病關(guān)系分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（11）：969－970.

［12］Lozano M，Heddle N，Williamson LM，et al.Practices associated with ABO－incompatible platelet transfusions：a BEST Collaborative international survey［J］.Transfusion，2010，50（8）：1743－1748.