布托啡諾、芬太尼復(fù)合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較

李彥新

河南南陽市張仲景醫(yī)院 南陽 473000

前臂、腕部和手部手術(shù)麻醉常選用腋路神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥中加入阿片類藥物是臨床常用麻醉技術(shù)，能增強(qiáng)麻醉效果和延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。2011－01—2013－01，我們對行前臂、腕部和手部手術(shù)患者分別應(yīng)用布托啡諾、芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯并觀察臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇前臂、腕部、手部外傷和斷指再植手術(shù)90例，年齡20～68歲，ASAI級或II級。男64例，女26例?；颊邿o穿刺部位(腋窩)感染，無心、腦、肝、腎疾病，無阿片藥物過敏史。隨機(jī)分為三組，各30例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注魯米那100 mg。入室后開放健側(cè)外周靜脈。常規(guī)監(jiān)測ECG、RR、BP SpO2。術(shù)中均鼻導(dǎo)管吸氧。所有患者均采用腋路神經(jīng)阻滯法。仰臥頭偏向?qū)?cè)，阻滯側(cè)上肢外展90度，肘屈曲，前臂外旋，充分暴露腋窩。先在腋窩觸摸腋動脈搏動，沿動脈上行摸到胸大肌下緣動脈搏動消失處。向下取動脈搏動最高點(diǎn)做穿刺點(diǎn)，緩慢進(jìn)針直到出現(xiàn)刺破鞘膜的落空感，不必尋找異感，固定針頭，回抽無血。A組注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，批號:3050082FP)+1 mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454)25 mL，B組注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因+1.5 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號:2130301)25 mL，C組注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因25 mL，三組在注入上述藥物后，改變穿刺方向，分別在肌皮神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)處各注射上述藥物5 mL.若術(shù)中鎮(zhèn)痛不全給鎮(zhèn)痛藥，仍不能滿足手術(shù)者追加局部麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo) 注入局麻藥后觀察麻藥起效時間(注藥后患者感患肢沉重、麻木或疼痛減輕)，痛覺消失時間(注藥到痛覺完全消失)，痛覺持續(xù)時間(痛覺完全消失到患者首次感到切口疼痛)。麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn):滿意(術(shù)中患者自覺無痛)，不需加用輔助藥;欠滿意，患者微感痛，需加輔助藥;不滿意，患者感明顯疼痛，追加輔助藥后仍不滿意，需加用局麻藥或改麻醉方法。觀察麻醉期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、寒戰(zhàn)及呼吸抑制等。

2 結(jié)果

A、B組麻醉起效時間、痛覺消失時間與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與C組比較明顯延長(P＜0.05)(表1)。術(shù)中麻醉滿意度:A組1例輔助鎮(zhèn)痛藥;B組3例輔助鎮(zhèn)痛藥;C組8例輔助鎮(zhèn)痛藥，其中2例需追加局部麻醉藥。其余患者對麻醉均感滿意。B組有2例低血壓，其余兩組未出現(xiàn)低血壓。三組術(shù)中均未出現(xiàn)惡心嘔吐，術(shù)后B組2例、C組1例出現(xiàn)惡心嘔吐。術(shù)中B組有3例，C組有5例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)。術(shù)中所有患者均無呼吸抑制發(fā)生。

表1 3組患者麻醉起效時間、痛覺消失時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間 (±s)

表1 3組患者麻醉起效時間、痛覺消失時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間 (±s)

注:與C組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時間(min)痛覺消失時間(min)鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(min)a A組 30 4.5±0.8 13.0±1.0 864±132 30 5.1±0.5 15.4±0.6 512±127 B組 30 4.7±0.2 14.1±0.7 720±116a C組

3 討論

臂叢(腋路)神經(jīng)阻滯是前臂、腕部和手部手術(shù)常用的麻醉方式，具有操作簡單、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中臂叢神經(jīng)阻滯常常效果欠佳，麻醉醫(yī)師在不斷尋求能增強(qiáng)術(shù)中臂叢阻滯效果又能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間的有效方法。

羅哌卡因?yàn)橐环N新型的長效酰胺類局麻藥，作用時間長，心臟與中樞毒性低，鎮(zhèn)痛效果完善，而且具有較低濃度可產(chǎn)生感覺運(yùn)動分離特點(diǎn)，目前已廣泛用于神經(jīng)阻滯麻醉［1］。阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于外周神經(jīng)阻滯，可以減少局部麻醉藥物的用量和不良反應(yīng)，增強(qiáng)阻滯效果，延長麻醉作用時間，并可提供有效、長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛［2］。Stein［3］認(rèn)為外周神經(jīng)也存在阿片受體。阿片受體中有μ、κ、δ受體參與疼痛調(diào)節(jié)過程，目前使用最多的參與機(jī)體疼痛調(diào)節(jié)的是μ受體激動劑，比如:嗎啡、芬太尼等。芬太尼是一種常用的脂溶性極強(qiáng)的阿片類藥物，容易透過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，主要作用于脊髓表面阿片受體起作用，具有鎮(zhèn)痛效能高和作用時間長的優(yōu)點(diǎn)。用于椎管內(nèi)麻醉與局麻藥合用，可增強(qiáng)后者的鎮(zhèn)痛效果和延長鎮(zhèn)痛時間［4］。曾振平等［5］報道將芬太尼加入羅哌卡因中行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可明顯增強(qiáng)臂叢阻滯效果，延長鎮(zhèn)痛時間。布托啡諾是混合型阿片受體激動藥，其本身及其主要代謝產(chǎn)物激動κ阿片受體，而對μ受體有激動和拮抗雙重作用，且不良反應(yīng)少，已廣泛用于麻醉鎮(zhèn)痛和輔助鎮(zhèn)痛［6］。我們將1 mg布托啡諾和羅哌卡因混合液、1.5 μg/kg芬太尼和羅哌卡因混合液分別注入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，此時的血漿濃度低于能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的血漿濃度，說明藥物并不是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)痛作用，而是作用于外周神經(jīng)的阿片受體。布托啡諾很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感，對呼吸、循環(huán)抑制一般不隨給藥劑量的增加而增強(qiáng)。本組結(jié)果顯示，A、B組不良反應(yīng)無明顯差異，可能由于藥液中芬太尼是作用于外周神經(jīng)，而且用量少，故不良反應(yīng)不明顯。

A、B組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛時間明顯優(yōu)于C組，且無其他不良反應(yīng)，患者滿意度高。布托啡諾可以有效緩解寒戰(zhàn)癥狀，A組無1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)。說明布托啡諾、芬太尼和羅哌卡因混合用于臂叢神經(jīng)阻滯均能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間，且沒有明顯不良反應(yīng)，在預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)上，布托啡諾顯得更為優(yōu)越。

［1］許莉，張昊華，王懷江，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評價［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(6):946 －948.

［2］ Murphy DB，McCartney CJ.Novel analgesic adjuncts for brachial plexus blocka eystemaic review［J］.Anesth Analg，2000，90(5):1 122－1 128.

［3］ Stein C.The control of pain in Peripheral tissue by opioids［J］.N Engk J Med，1995，332(25):1 685 －1 690.

［4］鄭斯聚.阿片類藥藥理研究的若干進(jìn)展［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21(1):59.

［5］曾振平，喻萬柏.芬太尼復(fù)合羅哌卡因臂叢麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛時效的觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2007，14(2):232.

［6］王云珍，王保國.酒石酸布托啡諾的研究進(jìn)展［J］.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2006，13(4):211 －214.