經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血療效觀察

許亦群 儀立志 賈 軍 葉 宇 劉政委 陳 委 尹夕龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518116

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康，其中60%～70%為基底節(jié)區(qū)出血，病死率居腦出血類(lèi)疾病的首位。目前非手術(shù)治療病死率高達(dá)40%～70%，經(jīng)手術(shù)治療病死率在15%～25%［1］，可見(jiàn)，積極采取手術(shù)治療可有效降低病死率。根據(jù)患者適應(yīng)證盡早積極采取合理的微創(chuàng)手術(shù)，則能最小化醫(yī)源性損傷以達(dá)到最佳療效［2］。我院2009－01—2012－01應(yīng)用經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者34例，與同期采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)治療的30例患者作對(duì)照，療效更優(yōu)，術(shù)后再出血發(fā)生率低。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2009－01—2012－01應(yīng)用經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者34例為觀察組，男19例，女15例；年齡47～75歲，平均（61.8±5.1）歲；均有明確高血壓史。排除手術(shù)禁忌者及患嚴(yán)重肝腎功能異常等系統(tǒng)性疾病、凝血功能異常者。雙側(cè)瞳孔等大等圓28例，一側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大3例；一側(cè)錐體束征陽(yáng)性21例，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性13例，一側(cè)肢體偏癱30例?；颊咝g(shù)前意識(shí)狀態(tài)情況：神志清醒4例，朦朧2例，淺昏迷19例，深昏迷9例；術(shù)前GCS評(píng)分：9～12分10例，6～8分15例，3～5分9例。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血13例；血腫量＜30mL 10例，30～50mL 13例，＞50mL 11例。對(duì)照組為同期采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)治療的30例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，男18例，女12例；年齡47～80歲，平均（63.2±6.0）歲；排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，雙側(cè)瞳孔等大等圓24例，一側(cè)瞳孔散大4例，雙側(cè)瞳孔散大2例；一側(cè)錐體束征陽(yáng)性19例，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性11例，一側(cè)肢體偏癱30例。患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)情況：神志清醒4例，朦朧3例，淺昏迷14例，深昏迷9例；術(shù)前GCS評(píng)分：9～12分8例，6～8分12例，3～5分10例。其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血16例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血14例；血腫量＜30mL 9例，30～50mL 12例，＞50mL 9例。2組年齡、性別、術(shù)前GCS評(píng)分、臨床表現(xiàn)、血腫量、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組常規(guī)行氣管插管麻醉，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，盡量放平。標(biāo)出外側(cè)裂在頭皮上的投影線，在額顳部形成一長(zhǎng)6～8cm的弧形切口，切開(kāi)肌層翻向外耳道側(cè)，以側(cè)裂投影為中心，作一直徑約3.0cm的骨瓣，蝶骨嵴外側(cè)小部分咬除，弧形剪開(kāi)硬膜，置入專(zhuān)用手術(shù)顯微鏡，鏡下打開(kāi)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，然后繼續(xù)分離外側(cè)裂，注意保護(hù)外側(cè)裂血管，見(jiàn)島葉皮質(zhì)后，在島葉表面無(wú)血管區(qū)切開(kāi)島葉皮層1～2cm到達(dá)血腫腔，利用吸引器直視下緩慢吸除血腫，清除血腫順序?yàn)橄戎行膮^(qū)域、后前部與后部，盡量減少對(duì)周?chē)X組織的牽拉，避免出現(xiàn)損傷。若有活動(dòng)性出血，小電流電凝出血點(diǎn)，盡可能徹底清除血腫［3］。如術(shù)中血腫清除徹底，無(wú)活動(dòng)性出血后，可不放置引流。術(shù)后縫合硬腦膜，固定骨瓣，縫合顳肌和頭皮，并給予降顱壓、抗感染等常規(guī)治療，定期復(fù)查頭顱CT。對(duì)于深部血腫無(wú)法清除者，可留置引流管并輔以尿激酶溶解引流；如血腫破入腦室，術(shù)前先行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)，采取額顳瓣，形成大小8cm×10cm的骨窗，直視下清除血腫，術(shù)中視情況骨窗可向額部或頂部延伸，必要時(shí)去除骨瓣，硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）量表評(píng)定：5分為優(yōu)，4分為良，3分為中，2分為差，1分為死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組GCS評(píng)分比較由表1可見(jiàn)，2組術(shù)前GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2周2組GCS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組GCS評(píng)分比較 （s）

表1 2組GCS評(píng)分比較 （s）

組別 n GCS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后2周34 6.8±1.5 11.0±2.0對(duì)照組觀察組30 6.5±1.2 7.8±1.6

2.2 2組GOS評(píng)分比較2組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月GOS評(píng)分比較見(jiàn)表2。觀察組患者恢復(fù)優(yōu)良率（76.5%）明顯高于對(duì)照組（46.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分比較 ［n（%）］

2.3 2組再出血率比較觀察組再出血3例（8.8%），對(duì)照組5例（16.7%），觀察組再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓動(dòng)脈硬化致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的小血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦出血的70%～80%［4］，為腦出血的主要類(lèi)型，典型可見(jiàn)三偏體征，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲，發(fā)病急驟，致殘率及病死率均較高。基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的出血部位，占高血壓腦出血的60%左右。根據(jù)目前的超早期手術(shù)理論，早期清除血腫可解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，挽救半暗區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞，減輕腦出血后繼發(fā)性病理改變，并減少因殘留血腫長(zhǎng)時(shí)間吸收導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)并發(fā)癥［5］。早期腦組織尚未發(fā)生不可逆損害，腦水腫相對(duì)較輕，利于手術(shù)進(jìn)行。本文觀察組6h內(nèi)手術(shù)10例，＞6～24h16例，24h后8例。大骨瓣開(kāi)顱作為早期的術(shù)式目前仍得到基層醫(yī)院的推崇，但因其創(chuàng)傷較大、皮層造瘺口大而加重腦損傷，術(shù)后皮質(zhì)功能恢復(fù)緩慢，因此，如未出現(xiàn)腦疝征象，不推薦作為基底節(jié)區(qū)腦出血的第一術(shù)式。立體定向或CT引導(dǎo)的血腫置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)便，在國(guó)內(nèi)普及較廣，但也有其缺點(diǎn)，就是皮層穿刺點(diǎn)和通道如有腦血管，損傷血管和血腫增大的幾率大大增加；血腫的形態(tài)往往不規(guī)則，僅靠部分抽吸及尿激酶的溶解很難完全清楚較大的血腫，常出現(xiàn)血腫殘留；如患者處于腦疝前期，此術(shù)式不能迅速有效將顱壓，使其應(yīng)用受到限制。內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)是近年來(lái)內(nèi)鏡技高速發(fā)展的結(jié)果，但內(nèi)鏡下操作常常使術(shù)者對(duì)周邊的判定出現(xiàn)誤差，給處理較大責(zé)任血管帶來(lái)困難。

小骨窗開(kāi)顱可在直視下對(duì)血腫做到精確的判斷和良好的血腫控制效果。首先，此方法可更好地觀察血腫邊界，血腫清除更為徹底；其次，可準(zhǔn)確控制責(zé)任血管，避免引起出血；再者，對(duì)周?chē)芎蜕窠?jīng)組織的牽拉較弱，避免了腦組織損傷而產(chǎn)生并發(fā)癥。經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）側(cè)裂為蛛網(wǎng)膜的自然間隙，經(jīng)此入路到達(dá)血腫僅有一層島葉皮質(zhì)，充分利用了腦組織正常間隙及非重要功能區(qū)進(jìn)行操作，入路距離短，腦組織損傷小；（2）側(cè)裂池開(kāi)放后可緩慢放出腦脊液，適當(dāng)降低了顱內(nèi)壓，為后續(xù)操作奠定基礎(chǔ)；（3）該入路更接近殼核區(qū)的穿支血管，更易顯露并控制出血點(diǎn)及處理責(zé)任血管，減少術(shù)后再出血；（4）介入手術(shù)顯微鏡，術(shù)野更加清晰，更易分辨血腫邊界，避免對(duì)周?chē)M織的過(guò)度牽拉。總之，經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)骨瓣血腫清除術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣使用。

［1］庹秀均，余海浪，林建浩 .超旱期小翼點(diǎn)鎖孔切口經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（11）：159－160.

［2］李家亮，劉文祥，李巖 .經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（5）：369－371.

［3］葉遠(yuǎn)良，陳勇，華超恩，等 .經(jīng)外側(cè)裂－島葉“鎖孔”入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（2）：156－157.

［4］吳成城，胡連升 .小骨窗顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床體會(huì)［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（2）：164－165.

［5］萬(wàn)曉強(qiáng)，鄭念東，張道寶，等 .側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：410－412.