社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)：問題、成因與對策

李文瑞　王金平

摘 要：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自開展以來，得到國家大力支持，發(fā)展迅速，初步起到衛(wèi)生事業(yè)網(wǎng)底作用，保障了群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。但隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，問題也不斷涌現(xiàn)，主要表現(xiàn)為人力資源不足、設(shè)備不足、經(jīng)費(fèi)不足、知曉率低等，這些問題正日漸成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步深化發(fā)展的障礙。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要廣泛開展人力資源引進(jìn)與培養(yǎng)工作、加大政府支持力度、通過多元化籌資緩解資金壓力、擴(kuò)大有效性宣傳，從而促進(jìn)整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目健康、合理、有效、快速的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；發(fā)展；籌資；資金管理

中圖分類號：F290 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）19-0216-03

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能由預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育六位一體構(gòu)成，保障著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們精神文化水平的不斷進(jìn)步，對醫(yī)療保健重要性的認(rèn)識逐漸提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，關(guān)系到能否發(fā)揮好基本公共衛(wèi)生網(wǎng)底作用、能否緩解“看病難，看病貴”問題、能否最大限度保障群眾健康、減少群眾疾病等諸多問題。加之，城市化日趨深化、城市人口高速增長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，逐漸開始發(fā)揮不可替代的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，有利于降低就醫(yī)成本、緩解醫(yī)患關(guān)系、解決大型醫(yī)院醫(yī)療資源過度利用的問題。隨著社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的深入，人力資源、資金、設(shè)備等問題成為阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要因素。因此，合理發(fā)展人力資源、緩解資金壓力、充實設(shè)備、擴(kuò)大有效宣傳成為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生，甚至整個基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要方式。

一、當(dāng)前中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的主要問題

中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平息息相關(guān)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源相對不穩(wěn)定，趨于向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)集中。政府購買服務(wù)模式，限制了社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的活力。資金設(shè)備的相對不足，制約了衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大機(jī)構(gòu)規(guī)模、提升服務(wù)質(zhì)量和增加服務(wù)數(shù)量。加之，宣傳教育力度不夠，也影響了服務(wù)數(shù)量和受益群體數(shù)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化還有很長的路要走。

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員流動大，衛(wèi)生人力資源相對不足。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資待遇較低，導(dǎo)致員工士氣低落、留存率低。社區(qū)衛(wèi)生人力資源分配不均，優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人員更加傾向于流往人口密集、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)。吸引人才方面，薪酬、福利、待遇等均遠(yuǎn)低于醫(yī)院，甚至少于一般性服務(wù)工作的薪酬，吸引人才困難，即使成功引進(jìn)，工作時間亦難持久。

2.政府辦社區(qū)和購買服務(wù)模式存在一定局限性?，F(xiàn)階段我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)采用收支兩條線模式，政府購買服務(wù)，嚴(yán)格控制資金的籌集與使用，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效發(fā)展；同時，政府又是興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主力軍，資源相對集中于公辦機(jī)構(gòu)，資源配置不平衡導(dǎo)致民營機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，一旦公辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)問題，整個社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)難以實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)和行業(yè)內(nèi)部調(diào)節(jié)，限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)發(fā)展與活力；現(xiàn)階段政府沒有足夠資金保障做到全覆蓋，只能覆蓋主要街道，制約了社區(qū)衛(wèi)生全面發(fā)展。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備不足，工作環(huán)境狹小。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備不足，經(jīng)常出現(xiàn)基本項目服務(wù)缺失或是服務(wù)水平低的現(xiàn)象，對資金需求強(qiáng)烈。部分機(jī)構(gòu)存在設(shè)備缺乏日常維護(hù)，影響了設(shè)備的使用效率，極大制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。工作環(huán)境狹小，出現(xiàn)一室多用情況，難以提供充足的服務(wù)數(shù)量。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率較低，群眾基礎(chǔ)較差。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展時間短，被群眾熟知程度低。社區(qū)衛(wèi)生提供的是基本醫(yī)療服務(wù)，少為人知，六位一體職能不完全被群眾知曉，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多采用國家基本藥物目錄和地方基本藥物目錄規(guī)定用藥，群眾存在一定誤解，基本藥物療效不能滿足日常需求。

二、產(chǎn)生問題的原因分析

經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)上述問題是在多方面因素影響下形成的。

1.社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源不足、分布不均。人力資源不足，制約著服務(wù)的提供，制約著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。人力資源不足的主要原因是：（1）編制不足，限定了每個社區(qū)的人員配置數(shù)量。據(jù)調(diào)查，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職工總數(shù)為2 043人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員為1 700人，編制數(shù)僅有1 211個，編制缺乏不利于引進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人員；同時，編制外人員的薪酬福利也加重了資金方面負(fù)擔(dān)。（2）與大型醫(yī)院相比收入存在明顯差距，優(yōu)質(zhì)人才難以被吸引到基層從事衛(wèi)生服務(wù)工作。（3）基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)機(jī)構(gòu)聯(lián)系不足，難以從高校直接引進(jìn)人才。加之衛(wèi)生人力資源分配不均，存在區(qū)域性差異，專業(yè)人才多集中在人口稠密經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的區(qū)域，影響了社區(qū)衛(wèi)生的長期發(fā)展。資金不足是人力資源不足和分布不均等問題的重要影響因素，因而開展服務(wù)受到限制是長期形成的結(jié)果。

2.政府兼顧辦機(jī)構(gòu)和管機(jī)構(gòu)雙向職能，職能定位不清。從總體發(fā)展來看，政府辦機(jī)構(gòu)促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)提供了必要的資金、設(shè)施、場所保障。同時，政府管機(jī)構(gòu)也一定程度上阻礙了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，資金使用范圍要求過細(xì)，限制了資金使用，不能靈活開展宣傳、教育、服務(wù)設(shè)施維護(hù)等工作。從調(diào)查情況來看，南昌市公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35家，民營機(jī)構(gòu)15家，公辦中心占中心總數(shù)的70%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所占比例更小，民營服務(wù)站就在全部111家服務(wù)站中占據(jù)87家，公辦與民營機(jī)構(gòu)間的資源分配不均，可以說難以充分發(fā)揮職能。政府辦社區(qū)衛(wèi)生又管理社區(qū)衛(wèi)生，難以明確職能，進(jìn)而難以完成好兩項使命，即政府辦好社區(qū)衛(wèi)生和政府管理并發(fā)展好社區(qū)衛(wèi)生。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷深入，完全將社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與市場經(jīng)濟(jì)的競爭性相分離、公辦和民營機(jī)構(gòu)間發(fā)展的不平衡性，也制約著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的長期健康發(fā)展。

3.機(jī)構(gòu)設(shè)備總體不足，部分機(jī)構(gòu)出現(xiàn)場所狹小，服務(wù)開展不完全現(xiàn)象。一方面，政府大力投入，配套與服務(wù)相關(guān)的診療設(shè)備，保障了基本醫(yī)療服務(wù)提供，然而卻沒有配套相關(guān)的保養(yǎng)、維護(hù)、使用經(jīng)費(fèi)，使得設(shè)備長期使用出現(xiàn)故障、廢棄現(xiàn)象，浪費(fèi)了本已有限的資源；使用耗費(fèi)與政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)相抵現(xiàn)象，降低了機(jī)構(gòu)開展服務(wù)的積極性；另一方面，政府配套設(shè)備均以《服務(wù)規(guī)范》要求的服務(wù)項目為基礎(chǔ)進(jìn)行配備，削弱了機(jī)構(gòu)開展全方位服務(wù)的能力。該類問題歸結(jié)起來看，與資金籌集與使用有很大聯(lián)系，資金使用嚴(yán)格規(guī)范，重視了普遍性而忽略了特殊性，不能靈活地解決隨機(jī)發(fā)生事件，資金總體出現(xiàn)相對不足，影響機(jī)構(gòu)、整個系統(tǒng)良性健康發(fā)展。endprint

4.健康教育開展不規(guī)范，宣傳不足。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)六位一體職能之一，有利于降低疾病的患病率，緩解疾病的影響，倡導(dǎo)健康生活方式，提高總體健康水平。健康教育工作和宣傳工作也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，然而受制于人力資源、經(jīng)費(fèi)等因素，影響了這部分工作效果。開展全方位宣傳教育，包括印制宣傳材料、制作影音資料等需要人力和財力給予大力支持，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有限的經(jīng)費(fèi)用于開展服務(wù)，難以抽出足夠的精力開展此項工作。

三、對策建議

針對問題及問題產(chǎn)生原因，從人力資源方面、政府行政管理方面、資金設(shè)備方面和宣傳教育四個方面，以本市具體情況為基礎(chǔ)，提出如下建議：

（一）人力資源方面

1.從現(xiàn)有機(jī)構(gòu)人員來看，應(yīng)建立一套完備的獎勵機(jī)制，嚴(yán)格績效考核。年底根據(jù)績效考核情況妥善進(jìn)行獎勵與懲罰，賞罰有度，既要激勵授獎?wù)?，又不能過分損傷被懲罰者積極性。同時，建立一套晉升機(jī)制并設(shè)立階梯工資，讓機(jī)構(gòu)人員逐漸建立職業(yè)愿景，合理規(guī)劃目標(biāo)，努力實現(xiàn)目標(biāo)，形成良性循環(huán)，進(jìn)而提高工作人員熱情和積極性，更好地保障人力資源充分利用。

2.加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)。針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需求，與醫(yī)學(xué)院校增加溝通，適當(dāng)增加定向培養(yǎng)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，規(guī)劃其實習(xí)基本公共衛(wèi)生的內(nèi)容和時間，使其在校期間能夠有針對性地進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握與社區(qū)職能有關(guān)的相關(guān)技能，以便畢業(yè)后直接引入使用。

3.不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資福利制度，讓合同制員工盡可能享受編制內(nèi)員工的福利待遇，不斷吸引優(yōu)秀人才來社區(qū)工作。

4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，對新入職人員實行嚴(yán)格的考核，確保人人過關(guān)；對老員工要定期進(jìn)行考核，提高業(yè)務(wù)能力，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系長期、健康發(fā)展。

5.培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，提供簽約服務(wù)。針對現(xiàn)階段雙向轉(zhuǎn)診問題，患者上轉(zhuǎn)醫(yī)院后很難實現(xiàn)下轉(zhuǎn)。一方面經(jīng)濟(jì)利益使然；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能完全滿足下轉(zhuǎn)患者需求，服務(wù)能力不足。因此，大力培養(yǎng)預(yù)防、保健、康復(fù)人才，為醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)做好服務(wù)，保障下轉(zhuǎn)患者的切實可行性。同時，培養(yǎng)中醫(yī)人才隊伍，結(jié)合中醫(yī)在內(nèi)科、骨傷科、處理疑難雜癥等方面優(yōu)勢，開展有特色的中醫(yī)服務(wù)。

（二）政府職責(zé)定位方面

1.政府轉(zhuǎn)變地位，由主辦者，轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者、引導(dǎo)者。一直以來，政府都是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主辦方，嚴(yán)格規(guī)定和限制著基本公共衛(wèi)生資金的使用，也是公辦社區(qū)衛(wèi)生的主力，一定程度上引起發(fā)展的不平衡現(xiàn)象，私營性服務(wù)機(jī)構(gòu)在資金方面更加短缺，公立性機(jī)構(gòu)資金嚴(yán)格控制在框架下，制約著社區(qū)衛(wèi)生整體發(fā)展，政府轉(zhuǎn)變職能后，由主辦變?yōu)楸O(jiān)管、引導(dǎo)，一方面有更多的時間和精力去分析、研究并監(jiān)管好資金的使用；另一方面，也符合社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展原則，保證適度的競爭關(guān)系，有利于服務(wù)質(zhì)量提高。

2.建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相適應(yīng)的基本藥物制度，實行集中采購、配送，逐步降低藥品配送成本，基本藥物實行零差價銷售，能夠吸引更多的患者流向社區(qū)。還需制定規(guī)范的、相對穩(wěn)定的零差率藥品目錄，且在合理范圍內(nèi)能夠得到醫(yī)保的報銷[1]；加強(qiáng)對藥品價格和質(zhì)量的監(jiān)管，制定相應(yīng)的法規(guī)來明確藥品零差率實施過程中各方的權(quán)利與責(zé)任。

3.與醫(yī)療保險制度相銜接?；踞t(yī)療保險制度，已經(jīng)基本覆蓋了所用城鄉(xiāng)居民。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入到醫(yī)療保險報銷范疇，既有利于提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，又有利于基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮更大的效能。

4.政府加強(qiáng)宏觀調(diào)控，帶動社區(qū)開展多元化經(jīng)營籌資?？茖W(xué)合理制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格，有效控制資金數(shù)量；同時，對有特色、個性化服務(wù)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)證并確定服務(wù)價格，以確保多元化經(jīng)營所籌資金可控。

5.完善雙向轉(zhuǎn)診制度。一方面嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院行為，避免趨利性轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的問題；另一方面增強(qiáng)社區(qū)服務(wù)能力，增加吸引力。政府應(yīng)引導(dǎo)機(jī)構(gòu)間加強(qiáng)溝通交流，建立一套內(nèi)部轉(zhuǎn)診制度，形成內(nèi)部合力，進(jìn)一步提升處理問題能力[2]。在配套設(shè)備過程中，進(jìn)行調(diào)控，盡量做到距離較近機(jī)構(gòu)資源的互補(bǔ)性原則，形成社區(qū)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)最大限度的問題解決處理能力。

（三）設(shè)備與資金籌集方面

資金籌集：一方面，政府應(yīng)加大投資力度，機(jī)構(gòu)資金來源多元化，包括政府補(bǔ)助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和個人付費(fèi)是主要衛(wèi)生籌資方式，并建立合理的經(jīng)費(fèi)增長機(jī)制。另一方面，政府應(yīng)出臺相應(yīng)的鼓勵政策，激勵各機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)有信息資源優(yōu)勢，酌情開展后續(xù)服務(wù)和個性化的服務(wù)。后續(xù)服務(wù)[3]如老年人心理服務(wù)可以根據(jù)慢病管理生成信息酌情開展[4]。個性化服務(wù)如開展中醫(yī)保健服務(wù)、針灸推拿、中醫(yī)康復(fù)治療等。通過收取一定限額的服務(wù)費(fèi)用或是政府額外補(bǔ)貼的形式的收入[5]，提高各機(jī)構(gòu)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的積極性，提高資金市場化的運(yùn)作能力。資金使用效率方面，防止出現(xiàn)為搶占醫(yī)療市場，而出現(xiàn)的各行業(yè)或衛(wèi)生行業(yè)本身不按據(jù)規(guī)劃要求，出現(xiàn)的搶占市場性質(zhì)的重復(fù)性建設(shè)。對項目資金進(jìn)行精細(xì)化管理，現(xiàn)階段補(bǔ)助資金使用范圍過窄，應(yīng)爭取進(jìn)一步擴(kuò)大補(bǔ)助資金使用范圍，擴(kuò)大合理性支出如設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)等支出，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展。

（四）健康教育與宣傳方面

進(jìn)行廣泛調(diào)查，掌握群眾對健康知識知曉情況、對社區(qū)衛(wèi)生了解情況，并進(jìn)行深入分析，分析對服務(wù)的需求，結(jié)合具體實際，開展有針對性宣傳活動，制作、印發(fā)、張貼針對需求開展服務(wù)的宣傳材料。加大宣傳力度，以健康教育這一重要職能為先導(dǎo)，加大對民眾的宣教力度，依托機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人才針對不同群體，開展不同形式、不同內(nèi)容的健康教育，改變?nèi)罕妼ι鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)識，促進(jìn)群眾正確對待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而更多地獲得群眾支持，培養(yǎng)服務(wù)群體的滿意度，有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知名度、美譽(yù)度，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋影響范圍。

四、結(jié)論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，有賴于資金保障和有效使用。資金保障力度增強(qiáng)，一方面有利于開展更多更好的服務(wù)；另一方面有利于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，激發(fā)組織活力?；I資多元化，在政府購買服務(wù)的基礎(chǔ)上，開展不以盈利為目的的后續(xù)服務(wù)、有償服務(wù)，開展政府購買服務(wù)以外的醫(yī)療、保健服務(wù)。資金充足后，合理進(jìn)行分配，可促進(jìn)人、財、物資源優(yōu)化配置，將社區(qū)衛(wèi)生各項職能做大做強(qiáng)，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)長期、健康發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 王曉燕]endprint