新醫(yī)院財務(wù)制度下開展成本管理的探討

武漢市第十一醫(yī)院 王琦

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，降低醫(yī)療成本、提高效率，是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院必須關(guān)注的重點內(nèi)容。財政部、衛(wèi)生部下發(fā)并已于2012年1月1日起在全國實施的新《醫(yī)院財務(wù)制度》明確提出：“加強經(jīng)濟管理，強化成本核算，實施績效考核，提高資金使用效益”應(yīng)作為醫(yī)院財務(wù)管理的主要任務(wù)之一。在新醫(yī)院財務(wù)制度下，公立醫(yī)院應(yīng)該強化基礎(chǔ)工作，加強成本核算和成本管理工作，達到實現(xiàn)全面、真實、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院工作績效，使資源得到有效利用，以增強醫(yī)院在醫(yī)療市場中的核心競爭力。因此，加強醫(yī)院成本核算與管理，促使醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展之路是每個醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急。

一、對新《醫(yī)院財務(wù)制度》成本管理的理解

我院根據(jù)《醫(yī)院成本管理暫行辦法》、新《醫(yī)院財務(wù)制度》和新《醫(yī)院會計制度》，選用先進的HRP系統(tǒng)來提升成本管理水平，并結(jié)合實際現(xiàn)狀開展成本核算和管理工作，成本管理遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、全面實施、分工負責(zé)、科學(xué)有效、控制合理、精細化管理、成本最優(yōu)化原則，要求會計人員兼職負責(zé)經(jīng)手業(yè)務(wù)的成本核算工作，即會計人員經(jīng)手的每一筆經(jīng)濟業(yè)務(wù)都核算到具體的核算單元，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定成本定額、成本計劃和成本費用開支標(biāo)準(zhǔn)，對成本進行控制。成本信息是制定醫(yī)療服務(wù)價格，確定財政補償?shù)幕A(chǔ)，是完善基本醫(yī)療保險費用支付方式的重要依據(jù)。成本管理是醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)管理，增強市場競爭力的重要手段。優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)要以病人健康效用最大化為目的，不片面追求成本的最小化，而降低醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，最終確定醫(yī)院的最優(yōu)成本。

二、醫(yī)院成本核算的進展與體會

(一)成本核算的目的及對象

醫(yī)院成本構(gòu)成包括：人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他費用和管理費用。根據(jù)成本核算的目的，分為臨床科室全成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。臨床科室全成本包括：科室直接成本、分攤管理費用、分攤醫(yī)輔成本、分攤醫(yī)技成本。醫(yī)療全成本包含：臨床科室全成本、財政項目補助支出所形成的固定資產(chǎn)折舊及無形資產(chǎn)攤銷。醫(yī)院全成本包括：醫(yī)療全成本、科教項目支出所形成的固定資產(chǎn)折舊及無形資產(chǎn)攤銷。根據(jù)核算對象，分科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、床日和診次成本。我院目前按要求只進行科室成本核算，床日和診次成本核算。條件成熟或醫(yī)院升級后再進行醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本核算?？剖页杀竞怂闶菍⑨t(yī)院業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種支出，按照科室分類，以醫(yī)院最末級科室作為成本核算單元進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。診次和床日成本核算則是以診次、床日為核算對象，將科室成本進一步分攤到門急診人次和住院床日，計算出診次成本和床日成本的過程。

(二)成本核算的主要流程及方法

各核算單元（核算科室）先將醫(yī)療業(yè)務(wù)支出按核算單元歸集，直接成本直接計入，間接成本分配計入，初步形成科室直接成本。再按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級分攤方法，依次對行政后勤類科室支出、醫(yī)療輔助類科室支出、醫(yī)療技術(shù)類科室支出進行結(jié)轉(zhuǎn)，形成臨床服務(wù)科室醫(yī)療全成本。在此基礎(chǔ)上，將臨床科室全成本進一步分攤到門急診人次和住院床日，計算出診次成本和床日成本。具體步驟是：

(1)首先將科室分為四大類別：臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和行政后勤。

(2)成本的歸集：在會計核算的基礎(chǔ)上，按成本對象的不同分別進行歸集形成科室直接成本。

(3)成本的分攤及分攤原則：各類科室本著相關(guān)性，成本效益關(guān)系及重要性等責(zé)權(quán)匹配原則，按照分項逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進行分攤，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。

(4)具體成本分攤辦法：首先將行管成本按規(guī)定分攤到醫(yī)輔、醫(yī)技及臨床科室，然后將醫(yī)輔科室成本向臨床科室和醫(yī)技科室分攤，最后將醫(yī)技科室成本向臨床科室分攤。分攤參數(shù)可采用收入權(quán)重、工作量權(quán)重等等參數(shù)進行分項結(jié)轉(zhuǎn)，

A：先將行政后勤的管理成本向臨床科室、醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室分攤。行政后勤成本分攤：分攤參數(shù)采用人員數(shù)量測算分攤系數(shù)，固定資產(chǎn)占用測算分攤系數(shù)。

科室應(yīng)分攤的管理成本=科室在職人員數(shù)量/（全院在職人員數(shù)量-管理人員數(shù)量）*全院管理相關(guān)成本*0.5。

科室應(yīng)分攤的管理成本=科室固定資產(chǎn)占用/全院固定資產(chǎn)占用*全院管理相關(guān)成本*0.5。

B：再將醫(yī)輔類科室成本（直接+間接）向臨床科室、醫(yī)技科室分攤。分攤參數(shù)采用工作量、診次數(shù)、床日數(shù)、使用量等方法測算不同的分配系數(shù)。

掛號收費處、支助中心費用在門診按門診診療人次進行測算分配系數(shù)，或者費用先在門診臨床與門診醫(yī)技科室進行分配，確認門診臨床與醫(yī)技科室的比率，最后分別進行計算。

門診科室應(yīng)分攤門診掛號收費處費用=科室接診病人數(shù)/全院接診病人總和*門診掛號收費處各種成本費用*A

醫(yī)技科室應(yīng)分攤門診掛號收費處費用=醫(yī)技科室門診檢查收入/全院醫(yī)技科室收入總和*門診掛號收費處各種成本費用（1-A）

門診科室應(yīng)分攤支助中心費用=科室接診病人次/全院接診病人次總和*支助中心費用*A

醫(yī)技科室應(yīng)分攤支助中心費用=科室出院病人床日數(shù)/全院出院病人床日數(shù)總和*支助中心費用*（1-A）

結(jié)算處、病案室費用在病區(qū)按住院床日數(shù)測算分配系數(shù)，費用先在門診臨床與門診醫(yī)技科室進行分配，確認門診臨床與醫(yī)技科室的比率，然后分別進行計算。

病區(qū)科室應(yīng)分攤病案室及住院結(jié)算處費用=科室出院病人數(shù)/全院出院病人*病案室住院結(jié)算處各種成本費用*B

醫(yī)技科室應(yīng)分攤病案室及住院結(jié)算處費用=科室出院病人數(shù)/全院出院病人*病案室住院結(jié)算處各種成本費用*（1-B）

供應(yīng)室、洗衣房、技工班費用按實際工作量測算分配系數(shù)。

科室應(yīng)分攤洗衣房費用=科室洗衣費用/全院洗衣費用*洗衣房各種成本費用

科室應(yīng)分攤供應(yīng)室費用=科室消毒金額/全院消毒費*供應(yīng)室各種成本費用

科室應(yīng)分攤技工班費用=科室房屋面積/全院房屋面積總和*技工班費用

制氧房費用，按各科室使用的氧氣流量測算分配系數(shù)。

科室應(yīng)分攤氧房費用=科室氧氣費/全院氧氣費總和*氧房費用

科室應(yīng)分攤急救中心費用=科室收治急救中心病人數(shù)/全院收治急救中心病人數(shù)*急救中心費用（其中門診科室20人次病人折算收治急救中心病人數(shù)1人次）

C：最后將醫(yī)技科室成本向各臨床科室分攤：分攤后形成門診、住院臨床科室的成本

分攤科室：化驗室、放射科、B超室、心電圖室、肌電圖室、胃腸鏡室、手術(shù)室、藥劑科等

分攤參數(shù)：按各科在醫(yī)技科室開單的收入分別測算不同科室的分配系數(shù)（也可按工作量統(tǒng)計測算各臨床科室的分配系數(shù)）。

經(jīng)上述成本歸集分攤后，臨床科室成本核算完畢。

三、引進HRP系統(tǒng)的優(yōu)點

HRP（Hospital Resource Planning），即醫(yī)院資源計劃，是醫(yī)院引入ERP（Enterprise Resource Planning企業(yè)資源計劃）的成功管理思想和技術(shù)，融合現(xiàn)代化管理理念和流程，整合醫(yī)院已有信息資源，創(chuàng)建一套支持醫(yī)院整體運行管理的統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺。目前，發(fā)達國家超過50%的大中型醫(yī)院已實施HRP系統(tǒng)，全美前100排名的醫(yī)院中，約有70%都已經(jīng)部署了HRP。

此平臺的建設(shè)是由全院各部門各科室參加，互相配合、互相協(xié)作、共同參加管理、評價、考核的一個龐大工程。在此平臺中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一，各職能部門信息共享，使預(yù)算管理、成本管理、物資管理、績效管理等在醫(yī)院運營過程中，實現(xiàn)從事前管理到事中控制，從事中控制到事后分析的全過程管理。

醫(yī)院人、財、物各種信息與財務(wù)帳務(wù)中反映的信息一致，使會計核算系統(tǒng)與業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)緊密集成，實現(xiàn)從業(yè)務(wù)源頭直接采集核算數(shù)據(jù)，進行精細、高效、一體化的財務(wù)管理和成本核算。HRP平臺中各信息系統(tǒng)間互聯(lián)互動，完全整合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，避免多方對帳，確保信息的及時、準(zhǔn)確，使醫(yī)院能及時了解經(jīng)營狀況，發(fā)現(xiàn)管理問題，有效避免事后損失。通過成本核算，加強成本預(yù)算、成本控制和成本分析考核，并對科室的經(jīng)營成果做出分析，找出成本控制點，有效控制科室成本，從而增強全員的成本節(jié)約意識，提高資源利用效率，在多元化辦醫(yī)的競爭格局下，不斷增強自身的生存與發(fā)展能力。

四、醫(yī)院成本管理未來挑戰(zhàn)與機遇并存

(一)面臨的挑戰(zhàn)

(1)新制度重點推出科室成本核算，并對其成本歸集、分配方法等做了詳細規(guī)定，但醫(yī)院科室劃分是復(fù)雜的，即便是同類同級別醫(yī)院的科室名稱和內(nèi)涵也存在較大差異，形成的科室成本數(shù)據(jù)可比性略差。

(2)成本管理是醫(yī)院財務(wù)管理領(lǐng)域相對前沿的模塊，醫(yī)院財務(wù)人員管理理念和業(yè)務(wù)水平有待提高。

(3)醫(yī)院財務(wù)信息化水平和成本管控精細化程度亟待提升。

(二)面臨的機遇

1、成本核算數(shù)據(jù)廣泛用于定價補償

在科學(xué)核算基礎(chǔ)上，基于成本進行補償是發(fā)達國家較為常見的補償方式，也是我國今后補償機制改革的主要方向，其補償思路是通過核算基本醫(yī)療服務(wù)的合理虧損進行補償。

2、積極開展項目成本和病種成本核算

適應(yīng)新醫(yī)改和醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院更加重視內(nèi)涵發(fā)展，引入臨床路徑，規(guī)范診療行為，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

3、成本考核與獎懲得以真正落實

醫(yī)院和主管部門將加強成本管控效果考評，將科室工作量、業(yè)務(wù)收入、次均費用和總費用增長率、平均住院日、藥占比等指標(biāo)納入績效考核，調(diào)動全員參與成本管理的積極性。

總之，成本管理是新《醫(yī)院財務(wù)制度》的亮點之一，但醫(yī)院成本管理還處于探索階段，需要進一步完善，增強可操作性。成本核算結(jié)果只有與核算單元的預(yù)算管理掛鉤、與績效激勵掛鉤、與醫(yī)院決策掛鉤，才能充分調(diào)動參與機構(gòu)和參與人員的積極性，才能體現(xiàn)成本核算結(jié)果的價值意義。

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